文章信息
- 赵学科, 雷玲玲, 徐瑞华, 钟侃, 胡景峰, 杨苗苗, 王盼盼, 李留玉, 吉佳佳, 陈瑶, 郑树, 王立东
- Zhao Xueke, Lei Lingling, Xu Ruihua, Zhong Kan, Hu Jingfeng, Yang Miaomiao, Wang Panpan, Li Liuyu, Ji Jiajia, Chen Yao, Zheng Shu, Wang Lidong
- 食管鳞癌并发结直肠腺癌73例临床病理特征
- Clinicopathological characteristics of 73 cases of esophageal squamous cell carcinoma complicated with colorectal adenocarcinoma
- 实用肿瘤杂志, 2020, 35(5): 396-401
- Journal of Practical Oncology, 2020, 35(5): 396-401
基金项目
- 国家重点研发计划项目(2016YFC0901403);国家自然科学基金项目(81872032,U1804262);中央引导地方科技发展专项(20200715)
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作者简介
- 赵学科(1981-), 男, 河南新乡人, 助理研究员, 博士, 从事食管/贲门癌变机制及防治研究.
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通信作者
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郑树, E-mail:zhengshu@zju.edu.cn
王立东, E-mail:ldwang2007@126.com
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文章历史
- 收稿日期:2020-09-03
2. 郑州大学基础医学院病理学与病理生理学教研室, 河南 郑州 450001;
3. 浙江大学第二附属医院恶性肿瘤预警与干预教育部重点实验室, 浙江 杭州 310009
2. State Key Laboratory of Esophageal Cancer Prevention and Treatment and Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research of The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China;
3. Cancer Institute(Key Laboratory of Cancer Prevention and Intervention, China National Ministry of Education), The Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China
食管鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma, ESCC)和结直肠腺癌均为我国常见的消化道恶性肿瘤[1-2]。在我国,食管癌发生具有显著的地域性分布和明显的家族聚集等流行特征,形成明显的高发区和低发区[3]。高发区主要分布在经济发展较落后的农村和山区,其中,河南、河北和山西三省交界的太行山地区是我国同时也是世界上食管鳞癌发病率和死亡率最高的地区。而我国东部经济发达地区结直肠腺癌发病率高于西部地区[4]。
人体食管和结直肠均组织起源于胚胎发育阶段的中胚层。此外,人体消化道黏膜具有明显的解剖学连续性特性。人体消化道黏膜上皮可能接受相似致癌环境暴露。因而同一个体同时或先后发生消化道区域癌变的风险增高。
同一个体的单个或多个器官、组织同时或先后发生≥2个的原发恶性肿瘤是一种常见的临床现象,称之为多原发癌[5]。原发恶性肿瘤患者具有肿瘤发生易患性,其并发新的恶性肿瘤的风险远高于普通人群。近年来,癌症治疗技术和水平得到大幅度提高,随着肿瘤患者的生存期普遍延长,多原发癌的发生率也逐渐增高。目前,食管鳞癌并发结直肠腺癌(esophageal squamous cell carcinoma complicated with colorectal adenocarcinoma, ESCC-CRA)已有较多报道,然多为西方国家发生的病例[6-8],关于中国ESCC-CRA的报道较少[9]。本文对郑州大学第一附属医院省部共建食管鳞癌防治国家重点实验室积累的50万例ESCC和贲门腺癌临床诊疗信息数据库中ESCC-CRA的资料进行整理,从而进一步了解ESCC-CRA的临床特征,从而为我国食管癌和结直肠癌的防控策略提供相关依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究选取郑州大学第一附属医院省部共建食管鳞癌防治国家重点实验室50万例食管及贲门癌临床信息数据库中有完整随访资料的64 771例ESCC患者作为研究对象,确诊时间在1973年1月至2019年12月之间,其中男性39 246例,年龄21~91(58±9)岁;女性25 525例,年龄22~93(59±9)岁;男女比例1.54:1。
1.2 方法 1.2.1 临床信息收集与复核所有临床诊疗信息均来自患者住院病历,本研究主要记录ESCC患者的家庭地址、联系电话、治疗方式和确诊时间等,病理诊断明确,并到相应的治疗医院对其临床及病理信息核查与补充。
1.2.2 随访通过电话、短信、下乡调查和村医咨询等方式进行随访,末次随访时间为2019年12月,随访时间跨度47年。
1.2.3 病例纳入标准ESCC纳入标准:(1)所有患者均经病理明确诊断为ESCC;(2)所有ESCC患者一般信息完整,有详细的籍贯、现住址和明确的生存随访结果。
结直肠腺癌纳入标准:(1)均有详细的病理报告确诊为结直肠腺癌;(2)排除ESCC在结直肠部位的转移性肿瘤。
ESCC高低发区判断标准:高低发区划分参照《食管癌》一书[10],依据中国ESCC流行病学调查结果,调整年龄与死亡率,死亡率60/10万地区为高发区,其他地区为低发区。
1.3 统计学分析采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。ESCC患者的性别和高低发区等特征分布采用χ2检验。年龄的均值比较采用单因素方差分析。ESCC生存期和结直肠腺癌发生间隔时间按年计算。以P< 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 ESCC-CRA发生率64 771例ESCC患者中,ESCC-CRA 73例,发生率为0.11%(73/64 771),其中结肠腺癌25例,直肠腺癌48例。ESCC同时并发结直肠癌3例,其余70例均发生在ESCC确诊6个月以后,并发结直肠腺癌距ESCC确诊时间为(4.6±4.0)年,间隔中位数时间(P25,P75)为4.0年(1.0,8.0)年。
2.2 ESCC-CRA患者临床病理特征 2.2.1 性别和年龄73例ESCC-CRA患者,年龄(58.5±10)岁;其中男性55例,年龄(64±3)岁,女性18例,年龄(62±4)岁;男女比为3.06:1。与ESCC患者比较,男性较女性更易并发结直肠腺癌(OR=1.99,95%CI:1.167~3.386,P=0.01;表 1)。
临床病理特征 | ESCC(n=64 698) | ESCC-CRA(n=73) | χ2值 | P值 |
年龄(岁,x±s) | 58.52±9.05 | 63.26±9.66 | ||
性别 | 6.653 | 0.010 | ||
男性 | 39 196(60.58) | 55(75.34) | ||
女性 | 25 502(39.42) | 18(24.66) | ||
高/低发区 | 9.885 | 0.002 | ||
低发区 | 20 008(30.93) | 35(47.95) | ||
高发区 | 44 690(69.07) | 38(52.05) | ||
吸烟 | ||||
是 | 25 984(40.16) | 34(46.58) | 1.248 | 0.264 |
否 | 38 714(59.84) | 39(53.42) | ||
饮酒 | ||||
是 | 16 629(25.70) | 28(38.36) | 6.112 | 0.013 |
否 | 48 069(74.30) | 45(61.64) | ||
城镇/农村 | 19.840 | < 0.01 | ||
城镇 | 4 140(6.40) | 14(19.18) | ||
农村 | 60 558(93.60) | 59(80.82) | ||
肿瘤家族史 | 3.320 | 0.068 | ||
阳性 | 31 702(49.00) | 28(38.36) | ||
阴性 | 32 996(51.00) | 45(61.64) | ||
T分期 | 13.783 | 0.003 | ||
T1 | 11 412(17.64) | 5(6.85) | ||
T2 | 20 331(31.42) | 19(26.03) | ||
T3 | 31 845(49.22) | 45(61.64) | ||
T4 | 1 110(1.72) | 4(5.48) | ||
分化程度 | 2.416 | 0.299 | ||
高分化 | 11 336(17.52) | 8(10.96) | ||
中分化 | 39 679(61.33) | 50(68.49) | ||
低分化 | 13 683(21.14) | 15(20.54) | ||
切缘 | 0.664 | 0.415 | ||
净 | 61 609(95.23) | 71(97.26) | ||
不净 | 3 089(4.77) | 2(2.74) | ||
淋巴结转移 | 4.108 | 0.043 | ||
阳性 | 21 156(32.70) | 32(43.84) | ||
阴性 | 43 542(67.30) | 41(56.16) | ||
合计 | 64 698 | 73 | ||
注 ESCC:食管鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma);ESCC-CRA:食管鳞癌并发结直肠腺癌(esophageal squamous cell carcinoma complicated with colorectal adenocarcinoma) |
73例ESCC-CRA患者中,高发区38例,低发区35例,比例为1.09:1。64 771例ESCC患者中高发区44 690例,低发区20 008例,比例为2.23:1。低发区ESCC患者较高发区患者更易并发结直肠腺癌(OR=2.057,95%CI:1.299~3.257,P=0.002;图 1,表 2)。
组别 | ESCC(例) | 确诊年龄(岁,x±s) | ESCC-CRA(例,%) |
高发区 | |||
男性 | 26 025 | 57.90±9.17 | 24(0.09) |
女性 | 18 665 | 58.45±9.11 | 14(0.08) |
合计 | 44 690 | 58.13±9.15 | 38(0.09) |
低发区 | |||
男性 | 13 171 | 58.98±8.72 | 31(0.24) |
女性 | 6 837 | 60.18±8.77 | 4(0.06) |
合计 | 20 008 | 59.39±8.75 | 35(0.17) |
注 ESCC:食管鳞癌(esophageal squamous cell carcinoma);ESCC-CRA:食管鳞癌并发结直肠腺癌(esophageal squamous cell carcinoma complicated with colorectal adenocarcinoma) |
73例ESCC-CRA患者中,城镇居民14例(19.18%),64 771例ESCC患者中,城镇居民4 140例(6.39%)。城镇居民ESCC患者并发结直肠腺癌风险较农村居民增高(OR=3.47,95%CI:1.937~6.221,P=0.001;表 1)。
2.2.4 饮酒史73例ESCC-CRA患者中,具有饮酒史28例(38.36%),高于ESCC患者饮酒史的25.70%(16 629/64 698)。饮酒增加并发结直肠腺癌的风险(OR=1.799,95%CI:1.122~3.884,P=0.013;表 1)。
2.2.5 肿瘤家族史和吸烟史73例ESCC-CRA患者的肿瘤家族史和吸烟史阳性率分别为38.30%和46.58%。64 698例ESCC患者的肿瘤家族史和吸烟史阳性率分别为49.00%和40.16%。两者在肿瘤家族史和吸烟史之间的差异无统计学意义(表 1)。
2.2.6 病理特征73例ESCC-CRA的淋巴结转移阳性率为43.84%,ESCC的淋巴结转移阳性率为32.70%(OR=1.799,95%CI:1.122~3.884,P=0.013)。ESCC-CRA与ESCC在组织分化程度及术后切缘有癌组织残留等方面比较,差异均无统计学意义(均P > 0.05,表 1)。
3 讨论近年来,食管癌并发其他恶性肿瘤发生率呈上升趋势,并发的恶性肿瘤仍以上消化道肿瘤最多见。目前,关于ESCC-CRA的研究报道相对较少,且多数为西方国家的报道,发生率相差较大(0.44%~3.2%)[11-15]。本研究通过对本实验室积累的64 771例具有完整临床诊疗和生存随访资料的ESCC患者进行回顾性分析发现,我国ESCC患者并发结直肠腺癌的发生率为0.11%,与国内相关报道发生率0.09%较接近[9]。这是目前已知ESCC-CRA最大样本量的研究报道,其发生率低于西方国家,这与我国结直肠癌发病率低于西方发达国家的流行病学特征相一致。
食管和结直肠分居消化管道的两端,组织起源均来自中胚层,从基因遗传角度来讲,两者较其他组织器官具有更加相近的遗传学物质基础,且均接受着同一物质不同形态的理化刺激,同时多项研究提示,HPV-16和HPV-18亚型的感染,职业性石棉暴露等均为ESCC和结直肠腺癌发生的高危因素[16-22],因此,ESCC-CRA具有相同的遗传和外界环境基础。
本研究结果显示,在食管癌低发区、城镇居民和男性ESCC患者并发结直肠腺癌的风险高于食管癌高发区、农村居民和女性ESCC患者。在我国,食管癌发病率居第6位,死亡率居第4位[23]。ESCC被称之为“穷病”,因缺乏干净卫生的饮用水,缺乏新鲜蔬菜等维生素和微量元素等[24],这些因素均增加ESCC的患病风险,这些地区主要集中在我国经济欠发达地区,如河南、河北和山西三省交界的太行山地区,是世界上ESCC发病率和死亡率最高的地区。在我国,结直肠癌发病率居第4位,死亡率居第5位[23]。与食管癌不同的是,中国结直肠癌的高发地区多分布于东南沿海经济较发达的城镇地区[25],与食管癌高发区主要位于农村和山区等经济相对落后地区的特点明显不同。正如本研究结果显示,ESCC-CRA患者中,食管癌低发区、城镇居民和男性的患病风险高于ESCC高发区和农村居民,这与我国ESCC和结直肠腺癌的流行病学特征相一致。该结果也同时提示,ESCC和结直肠腺癌的发生可能具有相同的遗传基础,同时所受的外界危险因素不同,形成明显不同的流行病学特征,因此,进一步了解食管和结直肠癌分子变化特征将有助于理解2种肿瘤发生的流行病学特征。
本研究结果还显示,ESCC-CRA的平均时间间隔为4.6年,而我国目前ESCC患者的5年生存率仅有20%左右,换言之,有一定比例的ESCC患者因生存时间较短,未发展为结直肠腺癌时就已经去世,而此时患者的死亡原因被认为是ESCC。然而,当有部分患者已并发结直肠癌,而忽略相应的检查[26],不仅不能够明确诊断,更不能及时准确改变治疗方案,无法提高患者的生存期。因此,ESCC-CRA的真实发生率高于本研究结果。本实验室跟踪随访的1例ESCC-CRA典型病例(图 2)[27],从1998年6月开始作为无症状人群进入本实验室跟踪随访队列,到2002年3月,历经3年9个月的时间发展为ESCC,期间共行6次胃镜检查和5次组织活检病理学检查;从确诊为ESCC到2010年11月份,共历经8年8个月,期间定期共行7次肠镜和5次组织活检病理检查,于2010年11月份确诊为并发结肠腺癌,T1N0M0,早期病变,行手术切除治疗,目前患者身体状况良好。该病例1个重要特点是患者确诊为ESCC后,曾多次定期行结肠镜及活检病理检查,做到了早期发现和早期治疗,大大延长了患者的生存时间,改善了生活质量。
本研究显示,ESCC存在较高并发结直肠腺癌的风险,定期和多次的肠镜及组织活检病理检查能够有效做到早期发现,进而早期治疗,提高患者生存率。ESCC和结直肠腺癌具有相似的致病危险因素和共同的遗传背景,寻找两者共同的癌变分子改变,将为ESCC和结直肠腺癌的分子分型和早期发现提供重要的理论基础,为肿瘤防控策略提供重要参考依据。
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