慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)是一种成熟小淋巴细胞在骨髓、血液及淋巴组织中克隆性增殖的肿瘤性疾病。利妥昔单抗为抗CD20单克隆抗体，临床主要用于CD20+的B淋巴细胞肿瘤，而利妥昔单抗联合氟达拉滨和环磷酰胺组成的FCR方案对于年轻的CLL患者能够提高其完全缓解(complete response, CR)率和总体反应率(overall response rate, ORR)，并改善无进展生存时间(progression free survival, PFS)和总生存时间(overall survival, OS)^[1-3]，但对于老年患者，此标准方案耐受性差，而新药费用高，多数患者无法接受，如何选择更经济适用的化疗方案，尚缺乏更多临床资料的分析。本研究回顾性分析本院收治的老年CLL患者不同诊治方案的疗效和生存时间，探讨低剂量FCR方案在老年CLL中的治疗价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性收集2010年1月至2018年1月期间本院收治的年龄≥65岁且有完整相关临床检查资料和随访资料的CLL患者86例，其中男性57例，女性29例；年龄65~83岁，中位年龄68岁。根据治疗方案分为苯丁酸氮芥组21例（初治者18例）、苯丁酸氮芥+利妥昔单抗组23例（初治者19例）、低剂量FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺）组20例（初治者17例）和低剂量FCR方案组22例（初治者20例）。诊断标准参照国际CLL工作组(International CLL Working Group, IWCLL)新版CLL诊疗指南^[3]。86例患者均达到≥1项的治疗指征^{[1, 3]}。

1.2 方法 1.2.1 治疗方案

苯丁酸氮芥组：使用苯丁酸氮芥（每天0.1 mg/kg，口服，连续4周）治疗，并根据血常规调整剂量。苯丁酸氮芥+利妥昔单抗组在苯丁酸氮芥（用法同前）基础上加用利妥昔单抗（375 mg/m²，d1），4周为1个周期。低剂量FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺）组使用低剂量的FC方案（氟达拉滨15 mg/m²，环磷酰胺150 mg/m²，静脉滴注，d1-3），4周为1个周期。低剂量FCR方案组予低剂量FCR方案（利妥昔单抗、氟达拉滨及环磷酰胺用法及剂量同前）。能耐受化疗的患者行≥6个周期化疗，中位6（4~8）个周期。所有患者化疗期间予保护性隔离、水化、碱化尿液，必要时升白及输血支持，有感染者予抗感染治疗，监测血常规及肝、肾功能情况。在治疗过程中性粒细胞重度低下或出现重症感染，则延迟治疗；对存在肾功能不全者按肌酐清除率调整剂量。患者若在治疗过程中出现反复感染或经2个周期治疗后疾病进展或出现不能耐受的不良反应则终止治疗。

1.2.2 微小残留病检测

使用FACS CantoⅡ流式细胞仪检测CD5、CD23、CD19、CD20、sIg(κ和λ)、FMC7、CD22、CD10、CD38、CD43和CD79b等指标，依据欧洲慢性淋巴细胞白血病研究组对流式细胞术(flow cytometry, FCM)的微小残留病(microscopic residual disease, MRD)检测的建议^[4]，CD5/CD19设门，根据CLL细胞的表型特征CD5+、CD10-、CD20dim、CD22dim、CD23+、CD43+、CD200+、FMC-7-、CD79bdim以及κ轻链或λ轻链限制性表达阴性判断，< 0.01%判断为阴性结果，≥0.01%则判断为MRD阳性，并且记录MRD阳性比例。数据分析时，如果患者治疗过程中出现免疫表型的改变，则以新的白血病相关免疫表型特征为依据计算MRD结果。

1.2.3 遗传学高危因素检测

用G显带法进行染色体核型分析，FISH检测12号染色体三体(+12)、del(1lq)、del(17p)和del(13q)，用多重PCR法检测免疫球蛋白重链(immunoglobulin heavy, IgH)基因重排和IgH可变区(IgH variable region, IGHV)基因突变状态。并将IGHV碱基突变率≥2%定义为体细胞突变。

1.3 疗效评价及随访

所有患者随访至2018年12月31日，中位随访时间63（5~92）个月。随访方式主要为预约患者就诊及电话随访。1例患者治疗后失访，为苯丁酸氮芥组，失访的该例患者只统计疗效，未纳入生存分析。主要观察指标为ORR、CR、OS和PFS，其中OS时间是从诊断之日起至任何原因致死亡或随访终点的间隔时间，PFS时间是从诊断之日起至第1次发现疾病进展、死亡或随访终点的间隔时间。疗效评价依据最新IWCLL推荐标准^[3]，分为CR、部分缓解（partial response, PR）、疾病稳定（stable disease, SD）及疾病进展（progressive disease, PD），CR和PR为有效。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用Fisher精确检验，两两比较采用bonferroni法进行校正。计数资料采用中位数(范围)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。多因素分析采用Cox回归模型。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 临床特征

苯丁酸氮芥组和苯丁酸氮芥+利妥昔单抗组、低剂量FC方案组和低剂量FCR方案组以及苯丁酸氮芥组和低剂量FC方案组临床特征比较，差异均无统计学意义(均P > 0.05，表 1)。

2.2 临床疗效 2.2.1 各组疗效及生存分析

苯丁酸氮芥+利妥昔单抗组ORR和CR率均高于苯丁酸氮芥组（56.5% vs 38.1%，P=0.009；26.1% vs 14.3%，P=0.025），低剂量FCR方案组ORR及CR率均高于低剂量FC方案组（72.7% vs 50.0%，P=0.005；31.8% vs 25.0%，P=0.038；表 2）。在PFS及OS方面，苯丁酸氮芥+利妥昔单抗组中位PFS为43.0（15.2~61.4）个月，中位OS为77.5（50.1~84.9）个月，而苯丁酸氮芥组中位PFS为16.7（10.1~29.6）个月，中位OS为51.7（41.2~70.8）个月，两组比较，中位PFS及OS差异均具有统计学意义（P=0.021、0.022）；低剂量FCR方案组的中位PFS为59.1（29.7~88.1）个月，中位OS为83.6（67.9~91.2）个月，而低剂量的FC组中位PFS为35.2（20.4~48.9）个月，中位OS为65.1（49.3~81.2）个月，两组中位PFS及OS比较，差异均具有统计学意义（P=0.025、0.030）；低剂量FC方案组在ORR及CR率方面均优于苯丁酸氮芥治疗组（50.0% vs 38.1%，P=0.024；25.0% vs 14.3%，P=0.021），另外低剂量FC方案组在中位PFS方面亦优于单纯苯丁酸氮芥治疗组（35.2个月 vs 16.7个月，P=0.029），而两者在中位OS方面比较，差异无统计学意义（65.1个月 vs 51.7个月，P=0.052）。

2.2.2 遗传学高危因素对疗效的影响

对于非高危遗传学因素组，加用利妥昔单抗可提高ORR（76.1% vs 45.8%，P=0.003），同时在提高中位PFS[48.5(34.8~61.9)个月 vs 30.1(18.4~48.3)个月，P=0.031]及中位OS[86.3(51.2~90.5)个月 vs 61.7(43.7~77.5)个月，P=0.024]方面亦存在优势；而对于存在高危遗传学因素者加用利妥昔单抗可提高ORR（52.7% vs 42.0%，P=0.021），有延长中位PFS[20.7(10.6~31.7)个月 vs 14.5(8.2~21.6)个月]及中位OS[67.2(34.9~89.1)个月 vs 52.8(29.3~81.9)个月]的趋势，但差异均无统计学意义（均P > 0.05，表 3）

2.2.3 MRD检测结果

86例患者中17例化疗结束行MRD检测为阴性，其中低剂量FCR方案组9例，低剂量FC方案组3例，苯丁酸氮芥+利妥昔单抗组4例，苯丁酸氮芥组1例，加用利妥昔单抗达到MRD阴性患者13例（28.9%）高于未加用利妥昔单抗组的4例（9.8%），差异具有统计学意义（P=0.013）。86例CLL患者中，经治疗后达到MRD阴性的17例患者中位PFS优于MRD阳性患者[70.5(58.2~92.0)个月 vs 38.3(10.1~56.3)个月，P=0.016]，MRD阴性患者的中位OS优于MRD阳性者[90.1(81.3~92.0)个月 vs 69.3(41.2~89.0)个月，P=0.029]。其中低剂量FCR方案组MRD阴性占比高于低剂量FC组（40.9% vs 15.0%，P=0.004），苯丁酸氮芥+利妥昔单抗组MRD阴性占比高于苯丁酸氮芥组（17.4% vs 4.8%，P=0.018）。

2.3 预后因素分析

单因素生存分析（其中1例男性失访者未纳入生存分析）发现，总生存与无进展生存在年龄、ECOG评分、B组症状、临床分期、并发症、IGHV基因突变和del(17p)/TP53基因突变影响方面比较，差异均具有统计学意义（均P < 0.05，表 4）；而在性别、病程、疾病状态、淋巴细胞绝对数、肝脾肿大、乳酸脱氢酶、血清β₂-MG和淋巴结受累区域数方面比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。多因素分析提示，del(17p)/TP53基因突变为影响CLL患者中位PFS及OS的独立预后因素（均P < 0.05，表 5~6)。

2.4 并发症情况

不良作用方面，接受低剂量FC及FCR方案化疗患者出现Ⅳ度骨髓抑制5例(11.9%)，Ⅲ度骨髓抑制16例(38.1%)，Ⅱ度骨髓抑制18例(42.9%)，3例无明显骨髓抑制。多数患者予以升白、促红细胞生成素(erythropoietin, EPO)促造血和促血小板生成素(thrombopoietin, TPO)促血小板生成等治疗后血常规恢复正常，其中3例接受输悬浮红细胞支持治疗；发热16例，合并细菌及真菌感染4例，经加强抗细菌及抗真菌等治疗后感染控制；胃肠道反应明显11例，出现轻度肝功能损害7例，经对症治疗后改善，所有患者均未出现严重的肝、肾功能损害。而接受苯丁酸氮芥联合或未联合利妥昔单抗治疗的患者，发现Ⅳ度骨髓抑制2例(4.5%)，Ⅲ度骨髓抑制13例(29.5%)，Ⅱ度骨髓抑制15例(34.1%)，其余14例未见明显骨髓抑制，胃肠道反应明显的8例，出现轻度肝功能损害5例，亦未见严重的肝、肾毒性反应。接受含低剂量FC方案化疗患者与接受含苯丁酸氮芥治疗患者比较，在Ⅲ度及以上骨髓抑制的发生率方面差异无统计学意义(P=0.055)，而在感染及胃肠道反应方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，结果提示低剂量FC方案对多数患者安全性及耐受性好。

3 讨论

CLL为成熟B淋巴细胞克隆性增殖的疾病，中位发病年龄72岁，男性多见，中位生存期约10年，其治疗时机取决于疾病活动状态、医师经验及患者意愿，对于有治疗指征的患者，应根据其疾病危险度、体能状态及生物学特征采用个体化治疗方案。目前对CLL的治疗更强调提高CR率和尽可能清除微小残留病灶，从而延长寿命^{[1-3, 5]}。对于无高危生物学因素的一般状况较好年轻患者，首选标准的FCR方案，对于del(17p)/TP53基因突变及复发难治的CLL更有赖于新药或新的治疗模式，对于年龄大(尤其是≥70岁)和(或)一般情况差的患者，标准的FCR方案耐受性差，而新药费用高，多数患者难以接受，故对年龄 > 65岁、无del(17p)/TP53基因突变且体能尚可的CLL患者，国外推荐苯达莫司汀联合利妥昔单抗方案^[6-7]，但苯达莫司汀费用高，对于无力承担高额新药费用的患者如何最大限度提高治疗效果成为目前临床上较棘手的问题。

以氟达拉滨为代表的嘌呤类药物改变CLL的治疗效果，而将单克隆抗体与细胞毒类药物联合的免疫化学治疗改善CLL预后，利妥昔单抗作为抗CD20的单克隆抗体，可通过补体依赖的细胞毒作用和抗体依赖细胞的细胞毒作用以及诱导凋亡等途径杀伤肿瘤细胞，但由于CLL肿瘤细胞表面CD20抗原弱表达，单药治疗CLL效果有限。而氟达拉滨可抑制多种DNA合成，通过下调补体抑制蛋白CD46、CD55和CD59的表达，可增强利妥昔单抗的作用；反之利妥昔单抗也下调IL-10和BCL-2，增强氟达拉滨诱导的凋亡作用^[8-10]。多项研究均证实，利妥昔单抗联合氟达拉滨存在协同作用，其同时治疗组的总体有效率及CR率均高于序贯使用组，且PFS及OS均延长^[11-13]。德国CLL8研究证实，FCR组3年PFS和OS率均高于FC组^[14]，FCR方案获得MRD阴性患者高于FC方案，而获得MRD阴性可改善OS及PFS^[15-16]。目前一般认为FCR方案改善初治CLL患者的OS及PFS，但有限的观察也表明：> 65岁老年患者对标准FC方案耐受性差，国外使用FCR-lite方案取得较好疗效^[17-20]，而国内采用利妥昔单抗联合减低剂量的FC方案对年龄 > 65岁和无del(17p)/TP53基因突变的体能尚好的CLL患者也取得满意疗效^[21]。本研究回顾性分析86例年龄≥65岁的CLL患者的近期及远期疗效发现，苯丁酸氮芥+利妥昔单抗组的有效率及CR率均高于苯丁酸氮芥组，与国内外报道是一致^[21-22]，同时低剂量FC方案组的总反应率亦高于苯丁酸氮芥组，与Rai等^[23]报道的含氟达拉滨方案治疗CLL的疗效优于苯丁酸氮芥的结果也是一致的。本研究还观察到患者对含低剂量FC方案的耐受性较好，多数患者能耐受治疗。

治疗后达到更好的缓解深度是影响PFS和OS的重要因素之一。目前MRD检查可作为临床治疗方案选择的参考，MRD阴性患者PFS和OS优于MRD阳性患者^{[15-16, 24]}。86例患者治疗结束后17例MRD检测阴性，而MRD阴性组中位PFS和OS优于MRD阳性组，其中加用利妥昔单抗达到MRD阴性患者13例（28.9%），高于未加用利妥昔单抗组患者的4例（9.8%），而含低剂量FC方案组达到MRD阴性患者12例(28.6%)，也高于含苯丁酸氮芥治疗组的5例(11.4%)，治疗后获得CR及MRD阴性是影响患者复发和总生存的重要因素，而低剂量FCR方案可以使更多患者达到CR并获得深程度缓解，既提高治疗反应也延长患者的生存期。本研究也提示，存在del(17p)的高危患者对含FC方案无效，而存在IGHV基因突变患者预后较好。此外，通过单因素对各组患者进行分析，结果提示年龄、ECOG评分、B组症状、临床分期、并发症、IGHV基因突变和TP53基因突变影响总生存与无进展生存，而性别、病程、疾病状态、淋巴细胞绝对数、肝脾肿大、乳酸脱氢酶、血清β₂-MG和淋巴结受累区域数不影响预后。多因素分析提示，del(17p)/TP53基因突变为影响无进展生存及总生存时间的独立预后因素（均P < 0.05）。从单因素分析中可以看出，加用利妥昔单抗可改善患者OS和PFS，加用含低剂量FC方案的治疗也提高患者总有效率，低剂量FCR方案使更多无法接受新药治疗的老年CLL患者获得CR及更深程度的缓解，另外遗传学非高危因素的患者加用利妥昔单抗有改善OS及PFS的趋势，而对存在高危因素患者的生存也有获益趋势，但差异无统计学意义（均P > 0.05)，提示遗传学高危因素患者的治疗更有赖于新药，故明确诊断后应综合考虑其临床分期、一般状况和遗传学因素等相关指标以指导治疗方案选择及预后分析，以获得最大的临床疗效。

综上所述，CLL的治疗需根据遗传学及分子学特性进行分层治疗。本回顾性研究表明，低剂量FCR方案对年龄≥65岁、无del(17p)/TP53基因突变且体能尚可的老年CLL患者临床疗效尚可，可延长患者PFS及OS，同时耐受性尚可，安全性较高，值得临床参考应用，但本研究是基于单中心回顾性资料和经验的总结，还需更大样本多中心、前瞻性研究来证实。