实用肿瘤杂志   2020, Vol. 35 Issue (4): 298-300 本刊论文版权归本刊所有,未经授权,请勿做任何形式的转载

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李娟清
子宫内膜癌放化疗进展
实用肿瘤杂志, 2020, 35(4): 298-300

基金项目

浙江省自然科学基金(LGF19H040019)

作者简介

李娟清(1976-), 女, 浙江台州人, 主任医师, 博士, 从事普通妇科和妇科肿瘤研究.

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收稿日期:2020-05-29
子宫内膜癌放化疗进展
李娟清     
浙江大学医学院附属妇产科医院妇科, 浙江 杭州 310006
摘要:子宫内膜癌治疗以手术治疗为主,辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。对于不能手术的子宫内膜癌患者可行根治性放疗,合并高危因素的子宫内膜癌患者术后放疗可作为辅助治疗。化疗也是晚期子宫内膜癌的综合治疗措施之一,但早期子宫内膜癌患者术后辅助治疗尚存在争议。近年来放化疗在子宫内膜癌治疗中取得一定的进展,一定程度上降低局部复发率,延长总体生存率和无瘤生存时间。
关键词子宫内膜癌    放疗    化疗    

子宫内膜癌是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。随着人口平均寿命的增加和生活习惯的改变,子宫内膜癌发病率呈持续上升和年轻化趋势。由于子宫内膜癌一般为早期患者,故预后多较好。子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主,辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。子宫内膜癌术后的治疗主要根据患者术后复发高危因素而定,包括手术病理分期、肿瘤组织学类型、肿瘤细胞分化程度、肌层侵犯深度和是否存在大范围脉管浸润等。随着医学的进步,近年子宫内膜癌在放疗和化疗上取得一定的进展,本文就子宫内膜癌的放化疗作一简单的介绍。

1 子宫内膜癌的放疗

放疗是子宫内膜癌的重要治疗方式,对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗,是子宫内膜癌重要的替代治疗手段,也是子宫内膜癌合并高危因素患者术后的辅助治疗手段。放疗方式主要包括腔内照射和体外照射2种。

1.1 子宫内膜癌的辅助放疗

子宫内膜癌的治疗首选手术,术后辅以放疗等综合治疗。辅助放疗的目的是对可能残留或残留的病灶进行照射,以预防和减少复发率。术后是否需要辅助治疗主要依据手术病理分期、术后病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、脉管浸润和宫颈间质是否受累等高危因素综合判断。早期低危组由于其预后好,术后无需辅助放化疗。早期高危组主要包括ⅠB期G3级、Ⅱ期以及特殊类型子宫内膜癌如浆液性癌和透明细胞癌,因肿瘤恶性程度高,预后差,手术治疗后一般推荐术后进行阴道内照射和(或)体外照射,并酌情进行化疗[1-3]。Ⅲ~Ⅳ期患者术后复发率高,术后一般需要积极辅助治疗,建议放疗+化疗。ⅣB期患者的5年生存率仅为8%~15%[4],术后辅助放疗通常作为姑息治疗手段,需根据患者身体状况和肿瘤负荷的情况酌情进行。

大量研究表明,放疗虽可降低子宫内膜癌的局部复发率,但不能改善子宫内膜癌患者的5年生存率和无瘤生存时间[5-6]。目前多主张放疗联合化疗进行辅助治疗,放化疗的顺序可以是化疗-放疗-化疗、放疗后化疗和化疗后放疗等。

1.2 子宫内膜癌的根治性放疗

对于合并内科疾病无法进行手术或不能耐受根治性手术的患者,可以通过阴道超声、MRI和CT等影像学检查判断有无肌层侵犯、宫外侵犯及淋巴结转移等情况,从而进行综合评估后选择治疗方法[7]。总的治疗原则包含4点:(1)肿瘤局限于宫体,G1~G2级肿瘤,如果没有肌层浸润或浸润深度≤50%,影像学检查未发现淋巴结肿大,可仅进行腔内照射; (2)肌层浸润深度 > 50%或G3级肿瘤或子宫颈受侵,需要给予盆腔外照射和腔内照射; (3)肿瘤扩散到宫外,但局限于盆腔,建议行盆腔外照射和腔内照射,酌情考虑化疗; (4)肿瘤扩散超出盆腔,治疗原则上以化疗为主,根据患者具体情况酌情考虑放疗。

林仲秋[8]研究认为,对于过度肥胖和严重心肺疾病不宜手术治疗的患者应行根治性放疗,包括腔内近距离照射和盆腔外照射,腔内近距离照射治愈率可以达到70%。

1.3 复发的治疗

Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%,多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关[9]

1.3.1 局部复发的治疗

复发部位先期未放疗者,首选复发部位外照射±近距离放疗,放疗剂量≥60 Gy。

复发部位先期进行过放疗,先期仅近距离放疗者,可选择进行手术探查切除。(1)病变局限在阴道或者盆腔淋巴结阳性,术后给予盆腔外照射+阴道近距离放疗±化疗。(2)病变超出阴道,腹主动脉旁淋巴结或者髂总淋巴结阳性,行盆腔+腹主动脉旁淋巴引流区外照射±化疗。(3)上腹部转移有镜下残留,化疗±局部外照射。(4)上腹部转移有可见残留病灶,给予化疗+外照射,再考虑手术探查切除±化疗。先期盆腔外照射,手术探查切除肿瘤后化疗。

1.3.2 远处转移的治疗

孤立病灶:考虑手术探查切除和(或)外照射或者消融治疗+化疗±激素治疗。如果局部治疗无效,同广泛转移的治疗。

广泛转移:低级别肿瘤、无症状或雌激素受体(estrogen receptor, ER)/孕激素受体(progestin receptor, PR)阳性者,可考虑激素治疗,病情进展建议化疗或姑息治疗。有症状、G2/G3、肿瘤较大或ER/PR阴性者,建议化疗±姑息放疗。

2 全身化疗

子宫内膜癌对化疗敏感。化疗已逐渐成为治疗子宫内膜癌的一个重要的综合治疗措施之一,尤其对于晚期子宫内膜癌。但临床治疗过程中需要依据患者实际情况制定适当治疗方案。

2.1 早期子宫内膜癌患者的化疗

早期子宫内膜癌患者的辅助化疗目前尚存在争议。现有指南不支持子宫内膜癌患者Ⅰ~Ⅱ期行辅助化疗,但在高危患者即低分化合并大片脉管浸润(非局灶性)、尤其合并有深肌层或子宫颈侵犯者,则可考虑化疗[10]。也有学者报道这类患者即使术后行辅助放疗,仍有相当一部分患者出现远处转移,故多数学者推荐加用化疗,推荐的化疗方案为紫杉醇+卡铂。

特殊类型子宫内膜癌如浆液性癌和透明细胞癌[10],术后如为ⅠA期可观察(仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者)或化疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗; 如为ⅠB~Ⅳ期,行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。早期透明细胞癌术后辅助化疗不一定获益,但Ⅲ期患者术后辅助化疗+外照射可能获益。Ⅰ~Ⅲ期癌肉瘤患者可考虑术后放疗后辅助化疗或者“三明治”方案。

Onstad等[1]对多个中心的ⅠB期、低分化的257例子宫内膜样腺癌患者作回顾性分析,中位随访时间为3.08年,对84.7%的患者作盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结评估,其中43%的患者淋巴结阳性。对于低分化、深肌层浸润伴有淋巴结转移的子宫内膜样癌术后给予化疗联合外照射可以延长总生存时间。

PORTEC-3是一个开放式的3期临床随机对照试验[4],对比分析同步放化疗(外照射+顺铂)后紧接4个周期卡铂/紫杉醇化疗和单独外照射的疗效,入选660例病例,包括Ⅰ期伴有国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO)复发高危因素即低分化子宫内膜样癌合并深肌层侵犯和(或)脉管间隙浸润、Ⅱ或Ⅲ期子宫内膜样癌、Ⅰ~Ⅲ期浆液性或透明细胞性子宫内膜癌。结果表明,联合放化疗较单纯外照射能提高5年无进展生存率(75.5% vs 68.6%,P=0.022),但5年无瘤生存率比较,差异无统计学意义(81.8% vs 76.7%,P=0.109),联合放化疗的不良反应较大。

一项多中心回顾性研究对109例Ⅲ~Ⅳ期内膜癌患者进行分析[11]。41.0%(45/109)的患者接受化疗、放疗加巩固化疗(CRC组),17%的患者接受放疗加化疗(RC组),42%的患者接受化疗加放疗(CR组)。3组治疗方案的总生存时间和无进展生存时间比较,差异均具有统计学意义(均P < 0.05),CRC组3年总生存率和无瘤生存率分别为88%和69%,RC组为54%和47%,CR组为57%和52%。结果表明,与其他序贯疗法比较,“三明治”疗法(CRC)可改善晚期患者生存率。

2.2 晚期子宫内膜癌患者的化疗

晚期子宫内膜癌患者复发率约为52%,化疗已成为其术后辅助治疗的基础。ⅢA~ⅢB期推荐的方案为全身化疗和(或)体外放疗±腔内放疗。ⅣA~ⅣB期患者的主要治疗方式为全身化疗。若患者能耐受,推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物为卡铂+紫杉醇、顺铂+多柔比星、顺铂+多柔比星+紫杉醇、异环磷酰胺+紫杉醇(用于癌肉瘤,Ⅰ类证据)、顺铂+异环磷酰胺(用于癌肉瘤)和依维莫司/来曲唑。单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体多柔比星、紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替卡和异环磷酰胺(用于癌肉瘤)等。

2.3 子宫内膜癌的新辅助化疗

新辅助化疗是指在实施局部治疗方法(如手术或放疗)前所做的全身化疗,目的是使肿块缩小及早杀灭看不见的转移细胞,以利于后续的手术、放疗等治疗。目前新辅助化疗在治疗子宫内膜癌的临床疗效、适应人群、化疗方案、疗效、化疗后手术时机的选择等方面仍然存在很多争议。

80%的Ⅳ期内膜癌患者可通过新辅助化疗获得满意肿瘤细胞减灭术,而且新辅助化疗可减少患者手术时间和住院时间,改善患者生活质量,但对无进展生存时间和总体生存率没有改善[12]。张凯等[13]研究也认为,新辅助化疗使更多相对中晚期的子宫内膜癌患者获得手术机会,缩短手术时间和住院天数,提高病灶切除率。但Holman等[14]通过对260例Ⅲ~Ⅳ期子宫浆液性癌回顾性分析发现,新辅助化疗后手术患者的住院时间和手术时间缩短,但与先手术再化疗或放疗组比较,接受新辅助化疗组的完全缓解率最低(29.6% vs 69.9%、86.7%),新辅助化疗后手术与术后再化疗比较复发率相当,但两组的复发率高于术后接受放疗或放化疗组。

总体来说,放疗和化疗作为子宫内膜癌的重要治疗方式,近年来取得一定的进展,一定程度上降低肿瘤局部复发率,延长总体生存率和无瘤生存时间。目前对于子宫内膜癌术后的辅助化疗和放疗还存在争议,期待更多的大型前瞻性试验进行深入探讨。

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