食管原发性恶性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the esophagus，PMME)非常罕见，仅占食管肿瘤的0.1%~0.2%，易误诊为平滑肌瘤、癌肉瘤和食管癌等^[1]。现报道本院收治的1例食管原发性恶性黑色素瘤。

1 病例资料

患者女性，72岁，因进食梗阻感2个月于2015年8月入浙江省台州医院消化内科，8月10日超声内镜提示食管平滑肌瘤考虑，8月12日完善相关检查后全麻下经胃镜胃肠治疗，术中于距门齿20~24 cm处见一约4 cm×2 cm大小隆起，表面溃疡、覆污苔，见黑色素沉着(图 1~2)。切取部分组织作病理检查示，眼观为灰白组织1块，大小1.5 cm×1.2 cm× 0.7 cm，切面灰白，质稍脆；镜检示，肿瘤细胞呈现双向分化，由上皮样细胞或多形性细胞组成，实性巢状排列，细胞质丰富嗜酸或略透明，可见明显的红色核仁，状似“豆瓣”样或“青蛙眼”样，胞质内散在色素，核分裂相多见(图 3)。免疫表型(图 4~6)：肿瘤细胞HMB45(+)、MelanA(+)、S-100(弱+)，Ki-67(80%+)、CK(－)、p63(－)、CD117(－)、Dog-1(－)。经全身仔细体检、头颅及胸腹部CT检查等未发现其他部位黑色瘤可能，病理诊断为(食管)恶性肿瘤(结合免疫组织化学结果符合恶性黑色素瘤)。

2 讨论

PMME多见于中老年患者，平均发病年龄为60.5岁，男女比例约为2 :1^[2]。PMME好发于食管中段或下段，内镜下多为突入管腔生长的息肉样或分叶状肿物，可伴有溃疡形成，质软或质脆，触之易出血，瘤体被覆或周围黏膜常见色素沉着，一般为单发，约12%病例可见卫星病灶^[3-4]。多数PMME患者临床表现为进行性吞咽困难，胸骨后不适，偶尔表现为上腹痛、呕血或黑便^[5]。PMME极易发生淋巴道和血道转移，约50%患者最终病理确诊时已发生远处转移，因此外科切除效果差于食管癌^[6-7]。

PMME的确诊有赖于病理学检查，Allen等^[8]于1953年制定的PMME诊断标准：(1)特征性黑色素瘤组织学表现；(2)起源于鳞状上皮交界活性区；(3)瘤体周边正常黏膜内可见黑色素细胞；(4)除外其他部位黏膜黑色素瘤。S-100蛋白和HMB-45一般呈阳性反应。

光学显微镜下黑色素瘤可见梭形细胞、多形性细胞和上皮样细胞单独或混合出现，胞质内含有量不等的色素，有时稀少或缺如，核异型性明显，聚集呈团或实性片状增生，状如痣细胞巢，多沿黏膜基底层侧向侵袭生长。对于无色素或分化程度差的黑色素瘤，免疫组织化学检查显得尤其重要，需联合使用HMB-45、Melan A和(或)络氨酸酶及S-100蛋白。

本例组织学表现和免疫表型与相关报道相符^[8]。尚需与以下疾病鉴别：(1)低分化鳞癌，免疫组织化学CK(+)、AE1/AE3(+)、p63(+)、S-100(－)，可资鉴别；(2)癌肉瘤，肿瘤细胞上皮和间叶标志CK(+)、Vimentin(+)；(3)平滑肌肉瘤SMA(+)、Calponin(+)，胃肠道间质瘤CD117(+)、Dog-1(+)；(4)其他如食管神经内分泌肿瘤和食管恶性淋巴瘤等。

外科手术切除被认为是PMME的首选方法，其他还包括放化疗和靶向免疫治疗，目前已明确与黑色素瘤靶向治疗相关的基因靶点是丝/苏氨酸特异性激酶基因(B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase，BRAF)突变和C-KIT突变，靶向药物程序性细胞死亡分子1(programmed death-1，PD-1)/程序性细胞死亡配体-1(programmed death-ligand 1，PD-L1)单抗和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTAL-4)单抗等在黑色素瘤治疗中获得令人瞩目的疗效^[9-10]。