上消化道癌（包括食管癌和胃癌）是最常见的恶性肿瘤之一。2022年全球癌症数据统计报告显示，胃癌新发病例 > 96.8万例，死亡病例接近66万例，在全球癌症发病率和死亡率方面排名第5位^[1]。依据甘肃省肿瘤登记数据显示，胃癌的发病率和死亡率较往年均有所下降，但是在甘肃省各种癌症的发病数和死亡数排序中仍居首位^[2]。由此可见，上消化道癌是威胁我省居民健康的重要问题。研究发现，内镜筛查可以发现2/3以上的早期上消化道癌患者^[3]。相关研究指出，不同筛查手段在肿瘤前病变或腺瘤检出方面存在差异，提示筛查方法的选择可能影响检测效率与早诊比例^[4]。武威市作为全国上消化道恶性肿瘤高发地区之一，自1974年成立武威县肿瘤防治办公室，到2002年成立甘肃省武威肿瘤医院、甘肃省武威肿瘤研究所和武威医学科学研究院，自此拉开武威肿瘤防治与筛查的序幕。2012年《中国城市癌症早诊早治项目》正式纳入国家重大公共卫生服务专项，其中就包含上消化道癌^[5]。2021年武威市作为项目筛查单位拉开人群癌症筛查的序幕。虽然甘肃省上消化道癌筛查工作已开展多年，关于筛查结果的报道很多，但是针对筛查结果卫生经济学评估的文献较少。目前全国采用统一的筛查费用拨付标准。此标准是否符合各地实际筛查需求尚未可知，且筛查成本投入效果如何需进一步探究。本研究从筛查机构的角度，对甘肃省武威市2022—2023年上消化道癌筛查数据进行分析，评估筛查的成本效果，为政府机构调整优化筛查经费拨付额度提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

于2022年1月至2023年12月，选择在甘肃省武威市凉州区参与国家城市癌症早诊早治项目的社区中，居住满3年且年龄45~74岁的居民为筛查对象，排除已确诊为恶性肿瘤的患者或正在治疗其他严重内外科疾病的患者。所有筛查对象均签署知情同意书。本研究经甘肃省武威肿瘤医院药物临床试验伦理委员会审批通过（审批号：2021-伦理审查-50），符合《赫尔辛基宣言》的相关原则^[6]。

1.2 筛查流程

采用风险评估问卷收集相关信息。问卷调查包括参加对象的一般情况、饮食习惯、生活环境、生活方式习惯、既往史和恶性肿瘤家族史等方面的内容。参加对象完成幽门螺杆菌检测。问卷调查采用面对面询问的方式完成。问卷和试验结果由国家癌症中心开发的评估系统（中国居民癌症防控行动，https://nationalhealth.ncsis.org.cn）进行评估。动员评估出的高风险人群参加临床检查。所有的筛查方法、筛查流程和诊断标准均依据《城市癌症早诊早治项目技术方案》进行^[7]。上消化道癌对应的临床检查项目是上消化道内镜和指示性病理活检。

1.3 指标定义 1.3.1 效果指标

高危率=任一癌种评估为高风险人数/参与评估总人数×100%。筛查依从率=评估为高风险且参与临床筛查人数/评估为高风险人数×100%。检出率=癌或癌前病变或某一病变检出例数/筛查总人数×100%。早诊率=早期癌症检出例数/癌症检出例数×100%。

1.3.2 成本指标

上消化道癌的筛查费用包括电子胃镜检查（256元/人）和病理检查（167元/人）费用。筛查总费用=256×参与临床筛查人数+167×病理检查人数。病例平均费用（每检出1例癌或某一病变的费用）=筛查总费用/发现病例数。早期病例平均费用（每检出1例早癌的费用）=筛查总费用/发现早期病例数。早期发现成本系数（early detection cost index, EDCI）为早期病例平均费用与人均国内生产总值（gross domestic product, GDP）的比值。2022和2023年武威市人均GDP分别为45 932和49 302元/人^[8-9]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 27.0软件分析数据。计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 2022和2023年上消化道癌高危评估结果

2022年参与上消化道癌评估的人群中，男性1 421人，评估为高风险的753人，高危率为52.99%；女性2 704人，评估为高风险的1 161人，高危率为42.94%（表 1）。女性人群上消化道癌高危率较男性人群低10.05%（P < 0.01）。2023年参与上消化道癌评估的男性600人，评估为高风险的356人，高危率为59.33%；女性1 013人，评估为高风险的597人，高危率为58.93%。男女性人群高危率接近（P=0.278）。

2022和2023年各年龄组人群高危率比较，差异均具有统计学意义（均P < 0.01，表 1）。2022和2023年高危率最高的年龄组分别为60~69岁（49.80%）和70~74岁（75.00%）。

2.2 2022和2023年上消化道癌临床筛查依从率比较

2022和2023年上消化道癌参与临床筛查分别为1 080和662人，依从率分别为56.43%和69.46%（表 2）。2023年居民筛查依从性较2022年有所提高。2022年男性和女性筛查人群依从率分别为59.50%和54.44%，女性低于男性（P < 0.05）；2023年男性和女性筛查人群依从率分别为72.47%和67.67%，女性有低于男性的趋势（P > 0.05），2023年女性筛查人群依从率较2022年提高13.23%。年龄方面，2022和2023年筛查人群依从率最高的年龄段均为60~69岁，依从率分别为58.25%和71.07%。2022和2023年筛查依从率在各年龄段比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。2023年各年龄段人群筛查依从率均较2022年有所提高，其中45~49岁组人群筛查依从率提高最多（提高14.36%）。

2.3 上消化道癌筛查结果分布

2022年参与临床筛查1 080人，其中，检出上消化道癌9例（检出率为0.83%，早癌6例，早诊率为66.7%），高级别异型增生2例（检出率为0.19%），慢性萎缩性胃炎614例（检出率为56.85%），慢性非萎缩性胃炎86例（检出率为7.96%），息肉161例（检出率为14.91%），肠上皮化生178例（检出率为16.48%），低级别异型增生1例（检出率为0.09%），反流性食管炎1例（检出率为0.09%），良性肿瘤15例（检出率为1.39%），慢性食管炎13例（检出率为1.20%）。

2023年参与临床筛查662人，其中，检出上消化道癌6例（检出率为0.91%，早癌3例，早诊率为50.00%），慢性萎缩性胃炎496例（检出率为74.92%），慢性非萎缩性胃炎66例（检出率为9.97%），息肉54例（检出率为8.16%），肠上皮化生4例（检出率为0.60%），胃溃疡3例（检出率为0.45%），良性肿瘤9例（检出率为1.36%）。

2.4 上消化道癌筛查卫生经济学评估

2022年参与上消化道癌临床筛查1 080人，取病理检查919人，筛查总费用为429 953元。每检出1例上消化道癌的费用为47 772.56元，每检出1例上消化道早癌的费用为71 658.83元，EDCI为1.56。2022年检出上消化道癌相关疾病中慢性萎缩性胃炎占比最高，每检出1例慢性萎缩性胃炎的费用为700.24元。

2023年参与上消化道癌临床筛查662人，取病理检查457人，筛查总费用为245 791元。每检出1例上消化道癌的费用为40 965.17元，每检出1例上消化道早癌的费用为81 930.33元，EDCI为1.66。2022和2023年病例平均费用差额为6 807.39元，EDCI差额为0.1。2023年检出上消化道癌相关疾病中亦是慢性萎缩性胃炎占比最高，每检出1例慢性萎缩性胃炎的费用为495.55元。

3 讨论

本研究显示，2022年武威市筛查人群上消化道癌筛查依从率为56.43%，2023年上升为69.46%。检索依从性相关研究发现，在上消化道癌筛查依从性数据已发布的省份中，湖南省2012—2018年筛查依从率最高（25.38%）^[10]，而2014—2017年云南省依从率较低，仅为14.52%^[11]；在已发布上消化道癌依从率数据的市区中，依从率最高的为昆明市（2015—2018年：24.34%）^[12]，而最低的为南通市（2015—2016年：12.50%）^[13]。新疆维吾尔自治区乌鲁木齐2015—2016年城市癌症筛查总体参与率为23.5%，乳腺癌参与率最高为37.0%，未单独计算上消化道癌的参与率^[14]。不同年份和不同地区的上消化道癌高危人群的内镜筛查依从率存在较大差异，且均远低于本文所报道的上消化道癌筛查依从率数据，可能与各社区和医院的组织动员、管理执行、协调配合能力和对筛查项目的重视程度有关，也可能是由于本市本身处于上消化道癌高发地区，辖区内居民对于上消化道癌的认识高于其他癌种，所以筛查的意愿和参与性较高。

有学者认为，传统的卫生经济学评价指标较难获得，耗时较长，故提出可采用EDCI作为初步评价癌症筛查工作的综合指标。EDCI越小，表示癌症筛查花费的成本越低，人均GDP投入所获得的健康生命年越多，越符合社会经济发展水平^[15-16]。本研究也采用EDCI作为卫生经济学评价的初步指标。国外有学者提出，EDCI < 5可认为癌症早诊早治是具有成本效用价值的^[17]。中国学者认为，EDCI < 10可认为是合算的^[15]。本文计算结果表明，2022和2023年上消化道癌筛查人群EDCI均 < 2，可以认为本地区的筛查工作是具有成本效用价值的。EDCI主要与当地人均GDP和早期癌的检出率有关，而早期癌的检出率除与医务人员的诊断水平有关外，也与检查策略有关。这提示应加强对医务人员的技术培训力度，同时也要根据地区制定不同的检查策略，以最大限度提高早期癌的检出率，使投入的成本能够产生尽可能大的收益。本研究存在一定的局限性。由于分析数据主要来源于筛查项目，无法获得经典卫生经济学评价所需的各项参数，故只能采用EDCI对项目实施的成本效果进行初步探索。随着内镜技术、筛查组织和诊疗能力的发展，筛查早期病变的可能性在提高。已有报道指出，随着胃肠内镜和诊疗体系的完善，胃肠道肿瘤尤其早期阶段的检出率呈上升趋势。这一趋势为筛查项目的设计和执行提供了技术背景参考^[18]。

慢性萎缩性胃炎的自然进展过程是按照慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生到胃癌的病程进行演变^[19]。慢性萎缩性胃炎是由多种病因引起胃黏膜的正常细胞结构和功能的破坏，继而导致以胃黏膜固有腺体减少和萎缩为主要病理特征的炎症疾病^[20]；常伴有肠上皮化生或异型增生（上皮内瘤变），被统称为胃癌前病变。本研究表明，参与筛查的居民中，2022和2023年慢性萎缩性胃炎的检出率分别为56.85%和74.92%，是筛查结果中疾病检出率最高的病种。而且有研究表明，慢性萎缩性胃炎在早期通过适当治疗后，胃黏膜的结构乃至生理功能可恢复至健康水平^[21-23]。慢性萎缩性胃炎的发生和很多因素有关，包括幽门螺杆菌感染^[18]。但是居民对于慢性萎缩性胃炎的治疗和幽门螺杆菌检测的意识还很薄弱，从实际筛查过程中访谈发现，参与筛查的居民一般只关心自己的筛查结果是否是癌这一类严重的病变，对于慢性炎症这一类的筛查结果基本不会产生主动找医生开药治疗的想法，加之慢性萎缩性胃炎到胃癌的病程演变时间较长，所以更加不会有人去积极主动求治。对于幽门螺杆菌的检测亦是如此，居民缺乏检测的意识，亦缺乏对检测结果为阳性需要治疗的意识。综上所述，建议在上消化道癌筛查过程中添加幽门螺杆菌检测的项目，且需要加强居民对筛查结果正确认识和治疗的意识，早期将可能发展为胃癌的病变治疗解决，防患于未然。

在上消化道癌筛查过程中，往往会检出除癌之外的其他疾病，或者在内镜和活检过程中发生如出血等意外情况。这种偶然诊断的益处和检查本身带来的危险性无法准确衡量。虽然本文评估了筛查的成本效果，但是无法具体评估多投入多少筛查成本能节约多大的治疗成本，且在成本效果评估过程中只考虑高危人群进行筛查所产生的成本，未纳入前期宣传动员和后期随访的成本。本研究基于既有研究提出，在我国上消化道癌筛查中，方法选择与组织实施质量是提升早癌检出的关键环节^{[4, 18]}。在实际工作中，癌症筛查工作开始前需要进行大量的流行病学和组织动员等工作，需要行政部门和卫生部门等多个单位通力合作，这一过程耗费大量的人力、物力和财力，但是有些环节无法量化，也没法做到准确评估。这是本文的局限性之一。未来可设计更合理适用的研究方案评估整个筛查过程的总体成本，为国家拨付筛查经费或规划财政补助金额提供参考依据。

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