公共卫生的目标是保障人民健康。促进公共卫生可持续发展,是提高人口素质、保护劳动力、维护社会稳定、推动经济发展的先决条件。健康的决定因素包括人口、资源、自然环境、社会环境、生活方式等,涉及这些领域的卫生与健康问题,都属于公共卫生的范畴^[1]。公共卫生的可持续性体现在,以保障人民健康为目标,建立多部门合作机制,采取有组织的全社会行动,促进人口、资源和环境的协调统一发展。

回顾中国公共卫生的发展进程,从"爱国卫生运动"到"爱国卫生城市"和"健康城市"建设,"将健康融入所有政策"始终是贯穿公共卫生治理的理念,是促进公共卫生可持续发展的基本策略。

"将健康融入所有政策"的提出是世界卫生组织历次全球健康促进大会的重要成果。代表性的文件包括1978年《阿拉木图宣言》、1986年《渥太华健康促进宪章》、1988年《阿德莱德公共卫生政策建议》、2010年《阿德雷德将健康融入所有政策宣言》和2013年《赫尔辛基宣言》^[2]。2013年世界卫生组织第八次全球健康促进大会的主题就是"将健康融入所有政策",大会通过《赫尔辛基宣言》,指出"将健康融入所有政策"是实现联合国千年发展目标组成部分^[3]。随后,世界卫生组织发布了《将健康融入所有政策的国家行动框架》,对各国的实施提出具体要求^[4]。

世界卫生组织对"将健康融入所有政策"的定义是,以改善人群健康和健康公平为目标的公共政策制定方法,它系统地考虑这些公共政策可能带来的健康后果,寻求部门间合作,加强不同领域的决策者的职责,避免政策对健康造成不利影响^[5]。联合国可持续发展目标的设立为实施"将健康融入所有政策"提供了发展机遇。在17项目标中,除了卫生发展目标,还包括加强教育、发展农业、消除贫困、环境保护等,这些都是健康的决定因素,涉及卫生体系、宏观经济、交通、农业、教育、住房、就业等不同领域;必须促进多部门合作,建立合作机制,形成政策合力,才能促进可持续发展目标的实现以及全社会的协调发展。

"将健康融入所有政策"需要考虑以下3点基本条件。

第一,建立跨部门合作的组织架构。例如,芬兰为开展慢病防控试点工作,于1972年建立国家跨部门委员,即公共卫生咨询委员会,成员来自所有政府部委机构、非政府组织和科研机构,并由社会事务与健康部制定跨部门合作政策,在跨部门合作机制下,出台了一系列政策法规,涉及食品加工、商标法规、价格法规、市场营销等^[6]。澳大利亚于1994年成立环境卫生委员会,负责在国家层面加强环境影响评价中的健康相关因素,制定国家环境卫生战略和协调利益相关伙伴关系^[7]。泰国于2001年成立了独立于政府各部门的自主机构,即泰国健康促进基金会,由总理担任执行委员会主席,执行委员会成员包括部委代表和独立专家,其职责是支持和开展健康促进活动;并同时成立了一个独立的评估委员会负责评估泰国健康促进基金会的管理和运行^[8]。

第二,制定跨部门合作政策或法规。例如,泰国于2007年通过《国家健康法案》,其中规定要保证公众能够获取政府项目对个人或社区的健康影响的信息,并且有权对此发表个人意见;于2009年起草《泰国国家知识产权计划》,明确指出健康相关问题可以同时进入健康部门和商务部门的政策制定过程^[8]。挪威于2011年颁布《公共健康法案》,规定要通过数据收集,分析政府各部门政策的健康影响并形成文件,为规划和发展提供参考^[6]。

第三,建立健康影响评价评估制度。健康影响评估指的是,对不同部门的政策、规划和项目对人群健康可能产生的影响进行综合评估的程序、方法和工具。国际上已有许多国家相继在各领域的规划、决策和发展中建立起了健康影响评价的流程和指标体系^[9]。当前,健康影响评价已经涵盖了环境、农业、工业、城乡规划、交通、住房、教育、文化、体育等诸多领域。例如,英国于1999年在公共卫生战略政策文件中要求在政策、规划和项目制定过程中开展健康影响评价,2016年,威尔士出台《公共卫生法》,要求公共机构必须进行广泛的健康影响评价^[10]。美国国家预防委员会于2011年在国家预防战略中指出健康影响评价的重要意义,2009-2014年获得17个州的55个法案的支持^[11]。在华盛顿州,州立法委员会要求对州卫生局提出的立法进行健康影响评价;加利福尼亚州通过颁布州长行政命令,成立相应工作组^[12]。

可持续发展一直是中国发展战略之一。可持续发展在中国公共卫生领域的提出体现在"将健康融入所有政策"理念的引入,可以追溯到1978年《阿拉木图宣言》的签署,为"将健康融入所有政策"发展奠定了关键基础。2013年中国代表团参加世界卫生组织第八届全球健康促进大会后,将此理念引入国内,并得到推广和研究应用。2013年8月召开的中国卫生论坛上,陈竺在主题演讲中倡导中国实施"将健康融入所有政策"。2016年世界卫生组织第九届全球健康促进大会在上海召开,主题为"可持续发展中的健康促进",会议发布《2030可持续发展中的健康促进上海宣言》。2017年全国卫生与健康大会上,习近平总书记首次提出将"健康融入所有政策"写入卫生健康工作方针,强调以基层为重点、以改革创新为动力、预防为主、中西医并重、将健康融入所有政策。《"健康中国"2030规划纲要》指出建立健康影响评价评估制度的必要性和紧迫性,这为中国开展该理念的研究与实施提供了指导方针。

"将健康融入所有政策"的实施可以追溯到新中国成立后爱国卫生运动的发起与发展。爱国卫生运动是"将健康融入所有政策"理念的重要体现,是党把群众路线运用于卫生防病工作的伟大创举和成功实践,通过有效的社会组织将中国政治优势、文化优势转化为人民群众的福利,以较低的成本实现了较高的健康绩效。爱国卫生运动是党委政府领导,多部门协作,群众广泛参与的群众性卫生运动。相继开展了除"四害",城乡环境卫生整洁行动和卫生城镇创建和健康城镇建设活动^[13]。世界卫生组织称其为"新中国的卫生奇迹"。2017年7月5日,世界卫生组织向中国政府颁发"社会健康治理杰出典范奖",对中国爱国卫生运动的成就做出表彰。

2020年面对全球性新型冠状病毒肺炎疫情暴发,全国爱卫办、中央文明办、生态环境部、住房和城乡建设部、农业农村部、国家卫生健康委、全国总工会、共青团中央、全国妇联等9部门联合印发《关于开展第32个爱国卫生月活动为全面打赢新冠肺炎疫情阻击战营造良好环境的通知》,部署全国在4月集中开展以"防疫有我,爱卫同行"为主题的爱国卫生月活动,要求各地要深刻认识爱国是核心、卫生是根本、运动是方式的爱国卫生运动内涵,全方位多层次推进爱国卫生运动;向公众大力弘扬爱国主义精神,树立健康强国理念,积极营造全民参与、共建共享的浓厚氛围,做好新冠肺炎疫情的群防群控工作;发动人民群众广泛参与到环境整治、疾病预防、健康促进、垃圾分类等具体工作中;大力提倡健康环保的生活方式,从人居环境改善、饮食习惯、社会心理健康、公共卫生设施等多个方面开展工作,禁止农贸市场宰杀活禽,特别要求坚决杜绝食用野生动物的陋习;完善环境卫生建管机制,坚持建管并重,建立规范、稳定、配套的城乡环境综合整治制度体系,健全卫生环境法规体系,创新市场化服务机制;大力提升城乡社区治理数字化、信息化水平,积极构建共建共治共享格局,加快推进环境卫生治理体系和治理能力现代化^[14]。

"健康城市"的概念是世界卫生组织于1986年第一届全球健康促进大会首次提出,在《渥太华宪章》的指导下,启动了健康城市项目。1994年,世界卫生组织将健康城市定义为,不断创建和改进自然和社会环境,不断扩大社会资源,使人们在发挥生命功能和发展最大潜能方面能够相互支持的城市;强调城市要在规划、建设和管理等各方面以人的健康为中心,是人口、服务、环境和社会的有机结合^[15]。这些都为促进公共卫生的可持续发展,实施"健康融入所有政策"提供了良好的发展契机。

中国健康城市建设源于爱国卫生运动中的卫生城市建设,是在卫生城镇创建的基础上开展起来的独具特色的推动公共卫生事业发展的有效工作方式。中国健康城市建设的特点是遵循政府主导、部门协作和社会参与,与西方国家以非政府组织为主的模式不同,政府是健康城市建设的主导者、组织者和实施者。

1989年,国务院印发《关于加强爱国卫生工作的决定》:"通过检查评比竞赛活动,推动卫生预防工作深入发展。"爱卫会启动国家卫生城市创建工作。30多年来,中国卫生城市的创建工作从最早的检查评比,到现在通过暗访、专家现场考核的方式来进行。国家将卫生城市创建作为重点工作,并将卫生城市的创建列入到《"健康中国2030"规划纲要》和《"十三五"卫生与健康规划》中。卫生城市的创建通过围绕影响人群健康的因素开展社会的综合治理,奠定了环境卫生的基础、卫生服务基础、组织管理基础和群众参与基础。

随着国家健康战略的提出,卫生城市的升级版-健康城市呼之欲出。卫生城市重视硬件设施、基础设施的条件,包括污水处理、垃圾处理等,而健康城市的标准更高,包括人群的健康状况、健康的服务、膳食习惯,以及为了促进人群健康的一些支持性环境。健康城市的建设无疑是健康中国战略在城市层面开展可持续性公共卫生发展的非常有利的抓手。2016年开始,中国已经开展了健康城市和健康村镇的创建活动,重点就是在卫生城市的基础上进一步提升健康环境、健康社会、健康文化、健康服务和健康人这5个层面,着力解决现在危害公共健康的重大慢性病,营造全方位、全周期的健康管理环境,目的就是促进城市居民的健康。在健康城市的建设过程中,遵循的原则包括:坚持以人为本,健康优先;党委、政府主导,共建共享;同时坚持城乡统筹,典型示范;针对各个地方突出健康问题,以问题为导向,创新发展^[16]。

2016年10月,国务院发布《"健康中国"2030规划纲要》,明确"将健康融人所有政策"作为新时期卫生与健康工作方针的重要组成,全方位、全周期维护和保障人民健康。2016年11月,国家卫生计生委等十部门发布《关于加强健康促进与教育工作的指导意见》,要求推进"将健康融入所有政策",大力开展跨部门行动,指出各地区各部门要把保障人民健康作为经济社会政策的重要目标,全面建立健康影响评价评估制度,系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响。2019年7月,国务院颁布《健康中国行动(2019-2030)》,成立健康中国行动推进委员会,负责统筹推进组织实施、监测和考核相关工作;提出将开展15个重大专项行动,关注重点人群、重点疾病,涉及慢病防控、食品安全、环境健康、职业卫生、传染病防控等,推动"大卫生、大健康"理念^[17]。

从加强初级卫生保健到爱国卫生运动,到"健康城市"建设,再到"健康中国"国家战略,"将健康融入所有政策"始终是公共卫生治理的理念。从"健康中国"国家战略规划到健康中国行动,更是向前迈出了一步,将理念落实到专项行动,在公共卫生各领域得以实践和推广^[17]。同时,行动的两个目标节点是2022年和2030年,具体目标均可测量,为开展健康影响评价提供了有效途径。纵观发展变迁,公共卫生体系在不同的社会经济政治环境下,有不同的决策与规划,形成了相应的具体行动,各部门合作也经历了不同阶段。

目前,中国公共卫生治理仍然面临诸多问题,"将健康融入所有政策"存在瓶颈性困难,阻碍了健康中国行动的推广和实施。

公共卫生治理曲折的发展历程深刻地反映出,系统的"碎片化"一旦形成,机构间的壁垒将很难跨越。卫生体系的内部尚且如此,部门间更加严峻。由于缺乏宏观的顶层设计及有效的利益分配机制,各部门无法形成合力,难以推动"大卫生""大健康"格局的形成。

健康中国行动由健康中国行动推进委员会负责推动和组织实施,只有每一条行动内容明确到牵头单位和负责单位,将任务派遣到具体部门,建立各部门的合作机制,才能确保每一项有关政府的行动均能落地,否则难以明确行动实施的合作方式和路径,更无法形成有效的规制和问责。不能仅依靠高层重视和直接指挥来促进部门间的协调。随着公民社会的来临,中国需要建立"小政府和大社会"下的部门协调方式。

由于不同地区在资源投入、组织实施和行动目标方面都存在差异,各地实施健康中国行动的进度存在很大差距。有的地方已经制定了政策,成立组织协调机构,建立起监督监管机制,开始有步骤地实施;也有的地方尚未制定实施的配套政策和方法,未能够系统地回顾和评价现有与健康相关政策的影响^[18]。

"试点-推广"模式逐步建立,中央定方向,放给地方工作自由度,是制度创新的土壤。但由于项目审查制度尚未建全,使得健康中国行动在各地的实施情况有待进一步监测和评估,只有将卫生工作成效纳入到地方决策者的绩效考核中,才能实现地方关于探索制度创新的动力。

健康影响评价评估制度是为了在"将健康融入所有政策"的工作方针下,统筹各部门,对所制定的政策进行评估,以期了解对人群健康的影响,减少公共卫生政策制定的遗漏与缺陷。然而,当前中国开展健康影响评价的理论和实践都相对薄弱,许多地方仍处于探索实践阶段,决策部门亟需加强学习和应用;对于专家学者来说,如何开发适用于中国国情的评估工具和方法仍具有很大挑战。

《联合国2030可持续发展议程》和《"健康中国"2030规划纲要》为实施"将健康融入所有政策"提供了前所未有的发展机遇。针对当前面临的问题和挑战,结合国际经验,中国应积极探索符合国情的路径和方法,促进人口、资源和环境的协调统一发展,促使中国公共卫生的可持续发展。

公共卫生的可持续发展不能忽视卫生部门外的政策、行动和干预对于健康的重要性,务必需要开展跨部门行动,实现跨部门合作。2010年《阿德莱德声明》提出"将健康融入所有政策"的管理框架,明确提出要在各部门间建立新的社会契约,提出具体的操作办法。2013年《赫尔辛基宣言》进一步提出了国家实施行动框架,强调不同国家根据特殊的背景对框架的组成进行采纳和调整。

根据行动框架,结合其他国家的经验,基于中国国情,要促进跨部门合作应该考虑以下2个要点。

一是跨部门委员会的建立。中国现有全国爱国卫生运动委员会,包括国家卫生健康委、发展改革委、生态环境部、住房和城乡建设部、农业农村部、中央宣传部等35个单位,其属性符合跨部门委员会,但目前尚未纳入"将健康融入所有政策"的所有理念和职能。跨部门委员会应提供法律授权、财政支持、目标与指标体系,保证项目的持续性。

二是在立法基础上的执行。即将要在2020年6月1日实施的《基本医疗卫生和健康促进法》的总则第六条明确了"各级政府应当把人民健康放在优先发展的战略地位,将健康融入各项政策,坚持预防为主,完善健康促进工作体系""建立健康影响评价评估制度,将公民主要健康指标改善情况纳入政府目标责任考核"。通过立法将健康问题提到各级政府部门的议事日程中,并且要提高信息的透明度,确保公众可以获取政策对个人或社区产生的健康影响的相关信息,同时通过颁布健康公共政策,促使跨部门行动策略的制度化。

行政问责和规制机制在各地规划实施中将发挥越来越重要的作用,随着公民社会的到来以及信息的高度透明化,民众参与问责的意识也在增强。《"健康中国2030"规划纲要》的颁布实施,推动了各地区制定本地区的健康规划。在规划制定中,自上而下的政策实施,需要强有力的问责和规制机制,才能促使各地充分"将健康融入所有政策"理念纳入政策规划和实施。

要推动各地实施规划则要建立问责机制,实现自我规制,在实施"将健康融入所有政策"前,跨部门委员会应做好监测评估的设计,建立统一的数据采集标准,基于人口健康方面的证据。充分利用现有的"健康城市"、慢性病防控综合示范区、全民健康素养促进行动等健康促进项目,在实施中整合各相关部门的人口健康数据,充分利用互联网、大数据等信息挖掘手段,建立动态监测评估体系。建立考核问责机制,将各部门、各地方政府对于人民健康的职责,纳入政绩考核指标体系。注重媒体、社会团体、第三方组织等参与到政策讨论、监测、评估中,保证决策和评估工作的透明性,便于开展有效的监督和问责。

基于国际现有的健康影响评价框架,在跨部门委员会的指导下,设立健康影响评价委员会,建立国家级健康影响评价评估制度,开发符合中国国情的政策分析评估工具,帮助不同部门对政策所产生的健康影响进行分析和理解,评估和预测政策、计划、程序及项目潜在的健康影响,同时为健康中国行动提供科学支撑,并加强各部门间有效的沟通和合作。健康影响评价委员会可以由政府相关部门以及卫生、环境、教育、社会等相关领域专家共同组成。此外,完善健康影响评价评估制度的立法工作,增强其法律强制性,保证制度的有效实施。

中国相关的研究工作、实施路径和人才储备等都相对薄弱,需要考虑以下3个要点:一是开展制度研究,确定开展健康影响评价所需的资源,建立将其纳入政策、规划和工程项目的审批机制;二是要明确符合中国现阶段优先开展评估的范围,通过各部门合作,共同开发适合中国国情的评价指南和方法工具,促进这些部门应用指南,自觉实施"将健康融入所有政策",实现卫生部门和其他部门的共同利益;三是要加强能力建设,促进决策者对健康影响评价的认识和制度开展的技术储备,对决策者及具有资质的相关专业人员进行相关培训,促进公共卫生的可持续发展。