1992 年初，苏·罗德里格兹已经活了42 个年头。那时候，维 多利亚市的人们正准备迎接春天。但对她来说，加拿大寒冷的 冬天却永远不会结束，因为她刚刚被确诊患有肌萎缩侧索硬化 症（ALS，俗称“渐冻人症”）。

她只是一名普通的加拿大妇女，有过一次婚姻，和儿子相依 为命。她跟儿子承诺会和疾病斗争，但仅仅过了一年，她就已经 难以举起杯子，连讲话都在断断续续地抽搐。家人的照顾让她 倍感煎熬，生活的每一刻都像自己的眼泪一样不受控制地流 走。医生告诉她，也许很难再撑过一年。她含泪背叛了与儿子 的约定，决定自我结束生命。

可是，她的病不会给她自杀的机会，也没有哪个医生能够帮 助她实施安乐死。在加拿大的刑法中，即使医生取得当事人同 意帮助自杀，也会被判处高达14 年的徒刑。她愤怒，更是无 奈。她发现自己最大的敌人已不再是病魔。她请律师援助，提 起了上诉。她要求法律帮助她取得自我了结生命的权利。

惊人的是，一年内，官司就一路打到了加拿大最高法院。在 1993 年的秋天，最高法院以5:4 的法官票数判决苏败诉。官司 虽然在那年结束，但故事仅仅是个开始。加拿大的司法体系由 此展开了对安乐死的讨论进程。许多慢性病患者和他们的亲人 在一些社会组织的协助下开始争取安乐死的权利。终于，在 2015 年2 月5 日，加拿大公民卡特·李诉加拿大政府案（卡特的 母亲于2010 年决定在瑞士接受安乐死）由最高法院全票胜 诉^{[1, 2]}。加拿大正式成为一个安乐死合法化的国家。

这就是从“‘罗德里格兹’诉‘不列颠哥伦比亚省政府’”案到 “‘卡特’诉‘加拿大政府’”的诞生和展开的经过。

那么，问题来了。在加拿大的这22 年里，究竟发生了什么 改变，最终让安乐死判例全票通过？ 法理的悖论：死亡是不是自由的？

在回答这22 年的变化之前，我们得先看看加拿大第一桩安 乐死判例，也就是为什么1993 年的案件中会出现5:4 这样的微 妙票数。这是极小的差距，可其中却存在一道巨大的伦理问题 ——死亡是否是一种自由的权利。

首先，安乐死案中的法理争论，在于加拿大刑法强调保护每 个公民的生命安全。所以禁止咨询、协助或教唆人自杀，并且如 果存在这样的行为间接导致他人的死亡，就会被视作“杀人”，即 使取得了死者本人生前的同意。

但另一方面，加拿大的宪法却强调了人的自主权利和尊 严。《加拿大权利和自由宪章》（以下简称《宪章》）中的表述是： “每个人都有其生命权，在和基本法律原则一致的情况下，享有 安全、自由和不可剥夺的人权”。也就是说，虽然社会可以对人 的生命权利加以合理的限制，可是当一个心智健全的人基于自 己的自由意志选择死亡，并希望获得医生的帮助，这样的情况 下，到底是应该根据刑法的条款禁止，还是根据《宪章》的条款允 许呢^[3]？

这就是安乐死案例中法官们要面对的基本法理矛盾。

更重要的是，法官考虑到医疗实践中，医疗问责通常会非常谨 慎地审查“不作为”与“作为”之间的区别。比如，应用姑息疗法的 时候，“不对病人进行复苏治疗”是允许的，但“对病人注射过量巴 比妥导致无法复苏”就是不允许的。这种区别主要被应用在姑息 疗法（palliative care，一种不以治愈为目的，而以缓解症状，减轻 患者痛苦为主的疗法）。所以，如果由医生来实施安乐死，实际就 是医生的“作为”导致病人死亡，从而产生医疗问责。

但是，许多法律学者和法官一直认为这显然不合逻辑。例 如在1993 年，英国最高法院就在案件中讨论，医生可以在取得 病人亲属同意的情况下，依法停止对持续性植物状态患者鼻饲 管进食。法院在道德问题上讨论许久，比如“该拔管行为是否收 取了杀人佣金”“停止鼻饲而让患者挨饿是否符合人道”等等。 但这样的讨论只能是“极其细微的差别”。拔管问题的本质，正 如戈夫勋爵（Lord Goff of Chieveley，英国大法官）所指出的： “这是虚伪的。任何人都可以质疑，如果医生见死不救而让患者 在痛苦中死去是合法的，那么以更人性化的方式，通过致命注 射，而让病人在痛苦中解脱岂不是更加符合人道？”

5:4 的微妙票数比例正反映了这样的矛盾。 实践的难点：它是否可能被滥用？

我们常说“真理越辩越明”，上面所说的法理要用22 年来解 决吗？别忘了“实践是检验真理的标准”，多年的医疗实践观察 才得以让人们逐渐了解现实的矛盾之处。

随着22 年来全球社会的发展，判例的逐渐增多，法官们的 讨论得以更加深入^[3]。

他们通过观察认为，刑法条款禁止他人协助自杀，实际上也 限制了个人对于自身事务做决定的能力。这种能力的剥夺对个 人的精神造成很大损害和压力，也就侵犯了《宪章》所保障的生 命权利。正如他们在法庭的报告中指出：“人若处于严重的无法 挽回的医疗情况下，那么他的决定将是事关个人尊严和自主权 利的。法律允许人们在这种情况下采用姑息疗法护理，拒绝人 工饲喂或者其他生命维持设备，但却否认人们所要求的医生协 助自杀的权利。这阻碍了他们对自身生命做决定的能力，限制 了人身自由。”问题是，如何才能判断，这是否是出于自愿的自 杀，难道每个自杀者都得打一轮官司才能取得自杀权？

正如加拿大政府曾经担心的：给患者选择也许将引起一种 危险的滑坡效应。如果“医协自杀（physician-assisted sui⁃ cide）”不被定义为犯罪，那么它可能被滥用在那些“决策力弱” 的病人身上。比如，那些被他人要挟、有认知障碍、身患某种残 疾或患有精神病的人。他们很可能会“被选择”自杀。这就是刑法定下“即便取得自杀者同意，也不能协助”的重要原因。

但在多年的医学实践里，人们已经逐渐地接受并广泛使用 “知情同意”的标准方法。20 年后的讨论中，法官们终于可以避 开“不作为和作为”的区别。他们认为，只要患者在“严重的无法 挽回的医疗条件”下有能力完成知情同意，医生是“作为”还是 “不作为”就并非那么重要了。因为患者的尊严和自主权利都将 得到保障。

法院并没有被政府的担忧说服。“对于这样的患者和风险，实 际早已经构成了我们医疗系统的一部分，无法分开”，报告里写道， 医疗系统把风险交给医生去处理，并信任他们有足够的能力处 理。法官认为，鉴于知情同意的实践已经被人们所接受和熟知，依 靠这样的专业指导或代理决策者的模式，应该足够应对风险。

尽管法院没有引用“以患者为中心护理”的理念，可思路却 和现代医疗“给予患者更多选择权利”相一致。多年的医疗实践 所带来的是医疗评估方法的完善，同时构建患者对医疗体系的 基本信赖。这才使得法院有理由认为风险可以接受。 社会认同：它比传统自杀更安全？

仅有以上两点也还不足以花费20 年时间。即使许多发达 国家都曾对此讨论立法，但“安乐死”和“医协自杀”依然是存在 道德和法律争议的。目前只有为数不多的国家接受并实践它。

法律并非是孤立存在的系统，即使法官在理论和实践上发 现了解决问题的依据，能否普遍通用依然无法预计。

幸运的是，对加拿大人来说，合法化时机也的确是在20 年 后成熟的。就在法官一致通过法案后，一项调查显示，几乎78% 的加拿大人赞成它，且有60%强烈赞成，9%持强烈反对。有趣 的是，原本持有反对立场的加拿大医师协会在“医协自杀”合法 化后也改变了立场和态度。

公共卫生领域的进展也对社会观念起到了推动作用。这种 观念，术语被称为“减少伤害”命题。比如，自2011 以来，法院一 致通过并援引《宪章》的人权条款来使毒瘾中心和妓院合法化， 并进行规范监督。因为证据显示：毒品注射或者性交易在必要 的场所保护和监视的情况下，会对个人与社会更加安全。所以 法院有理由认为“医协自杀”对社会的影响有类似情况。比起在 医生指导和医疗协助下的自杀，传统方式的自杀更加损害“患者 的人身安全”。 世界趋势：临终关怀的人道

如果还有人觉得安乐死合法化的国家都有些奇怪，那么以 下时间轴或许可以告诉你，这很可能成为一种全球趋势。

· 1994.11 美国俄勒冈民众投票通过“Death with Dignity Act”尊严死亡法案，1997年实施

· 2002.04 荷兰安乐死合法，以及“医协自杀”生效（以前只 是指南实践）

· 2002.09 比利时自愿安乐死合法化，法律生效

· 2008.11 美国华盛顿州民选投票通过尊严死法案，2009年 3月生效

· 2009.03 卢森堡安乐死合法化并生效

· 2009.12 美国蒙大拿州法院判例，医协自杀不违法（由此 提案合法化）

· 2013.05 美国佛蒙特州签署医协自杀合法

· 2014.01 美国新墨西哥州判病人有权获死亡援助

· 2014.02 比利时的安乐死延伸适用于儿童绝症

· 2015.02 加拿大最高法院一致表决医协自杀合法

加拿大在此时全票通过安乐死合法化，实际上也是顺应态势，因为已经出现了不少加拿大人出国接受安乐死的现象。在 未来的几十年里，不断增长的财富会调整人口老龄化结构，慢性 疾病的发病率也在逐渐升高。它们都在挑战医学和法律对待生 命临终的方式。“医协自杀”作为一种标准的可选择的临终方式 似乎是不可避免的。 遗留问题：这才刚刚开始

为了避免许多意想不到的问题出现，实际上加拿大在法案 判决生效后留有1 年的宽限期^[4]。政府如果发现在医疗实践中 遇到问题，可以动用《宪章》授予政府的最后一张王牌“特许条 款”来暂停实践1 年。

如果不这么做，那么加拿大的10 个省份都会开始实行这个 条款。他们要么写出一些指导意见，要么让医学人士划定自己 的实践原则。

法院的这个判决对医疗体系的推动，只是开了一道窄窄的 门^[5]。因为具体的实践至少还会遇到如下两个问题。第一，如何 界定“严重的无法挽回的医疗情况”？尽管法院认为，可以在这 种情况下提供医生协助自杀，但矛盾的是，这个分类可能被应用 于那些既非绝症也非身残的患者吗？比如难治性抑郁症患者。 第二，专家们该如何适应这项权利，包括适应医生的宗教信仰和 道德？加拿大姑息护理医师协会表示，他们大多数的成员并不 愿意协助患者自杀，也不愿主导这个问题的解决。那么，医疗体 系中会产生一个应对此问题的专科分类吗？也许，终究要靠时 间来给出答案。

幸好，在如此多的不确定性面前，加拿大社会普遍抱着自信 的心态。这样，法院的决定至少不会引发文化论战，而是着眼于 解决问题。

中国人忌讳谈论“死亡”，其实国外人也一样。在死神面前， 是不分国籍的。忌讳的原因是害怕，害怕那一天的降临，尽管它 必然来临。但这是非常现实的问题，因为我们希望自己能够选 择有尊严的、体面的死法。

许多人本能地讨厌医协自杀合法化，随后的发展也许会继 续困扰他们。但相对的，经过这么多年，社会大部分人已经能认 识到：如果人们没有权利去选择有尊严、安全的死法，那会更令 人讨厌。