随着农村经济发展，农村群众对医疗卫生服务的需求不断提高。为加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络极为重要。乡镇卫生院是农村三级卫生服务网的枢纽，在农村卫生工作的过程中发挥着举足轻重的作用，是农村卫生服务体系建设的重要环节。医疗废物是《国家危险废物目录》^[1]中的首要危险废物，是医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其它危害性的废物，直接影响到医患双方的身体健康，甚至导致院内交叉感染，也会影响正确卫生行为的形成。医疗污水是指医疗机构门诊、病房、手术室、各类检验室、病理解剖室、放射室、洗衣房和太平间等处排出的诊疗、生活及粪便污水，当医疗机构其它污水与上述污水混合排出时一律视为医疗污水^[2]。近年来国家加大对农村医疗机构环境卫生方面的资金投入，用来改善供水设施、厕所和粪便处理、医疗废物和医疗污水处理及病房卫生等，为了解本省乡镇卫生院医疗废物和医疗污水的收集与处理设施是否有所改善，于2012年和2018年分别对河北省乡镇卫生院医疗废物和医疗污水收集与处理设施开展现状调查，为指导乡镇卫生院环境卫生设施建设，提高农村医疗卫生条件提供依据。

1 材料与方法 1.1 抽样方法

采用多阶段分层随机抽样方法，根据区域分布和经济情况在本省选择4个市。各市按照经济类型好、中、差分层抽样，结合地理分布和地形地貌综合考虑，每市抽取2个县，各县参考卫生院规模和地理分布，随机抽取5所乡镇卫生院，全省共40所乡镇卫生院作为调查点。

1.2 调查方法与内容

制定统一的乡镇卫生院医疗废物和医疗污水调查表，调查内容包括医疗废物和医疗污水产生量、主要种类、收集设施类型、处理前消毒情况、处理方式等。调查员采用现场观察与询问相结合的方法，对乡镇卫生院医疗废物和医疗污水的收集与处理现状进行调查。

1.3 产污系数

参照世界卫生组织(WHO)公布的数据^[3]，分类计算医疗机构的产污系数：凡拥有病床的医院, 医疗废物排放(产生)量的产污系数单位为kg/床/d，计算产污系数时不再考虑门诊人次数；凡不设病床的医疗机构, 以门诊就医人次数为统计单位, 其产污系数计算单位为: kg/10人。

1.4 统计分析

将调查数据录入数据库，同时对录入数据进行逻辑检错、清理、异常值判断与处理。采用SPSS 22.0软件进行统计分析，均数比较采用非参数秩和检验，率间比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 医疗废物收集与处理设施现状

2012年和2018年乡镇卫生院平均床位数分别为29和38张，床位数范围分别为(10~86)和(10~236)张。2012年和2018年医疗废物平均每日产生量分别为10.8和5.5 kg/d，产污系数分别是0.39和0.14 kg/床/d。2012年医疗废物产生量前三位的种类由多到少依次为：输液器、玻璃瓶和注射器，2018年产生量前三位的种类由多到少依次是：输液器、玻璃瓶和棉签。两次调查结果比较显示医疗废物平均每日产生量差异有统计学意义(Z=4.067，P＜0.01)，2018年乡镇卫生院产生的医疗废物较2012年减少；床位数差异没有统计学意义(Z=0.913，P＞0.05)；产污系数差异有统计学意义(Z=4.457，P＜0.01)，2018年乡镇卫生院产污系数较2012年小。

乡镇卫生院医疗废物均设有收集设施(表 1)。两次调查中发现均以有盖污物桶使用率最高，其次为堆放点，但两次调查的有盖污物桶使用率差异没有统计学意义(χ²=2.505，P＞0.05)；堆放点使用率差异没有统计学意义(χ²=2.581，P＞0.05)。2012年和2018年医疗废物处理前消毒率分别为50%(20/40)和67.5%(27/40)，两者差异无统计学意义(χ²=2.527，P＞0.05)。2012年医疗废物处理方式以堆放点就地焚烧为主，其次为堆放点就地焚烧与掩埋，2018年处理方式以专业机构统一处理为主(表 2)，两者医疗废物处理方式差异有统计学意义(χ²=72.2，P＜0.05)，2018年医疗废物经专业机构统一处理的乡镇卫生院比例有所提高。

2.2 医疗污水收集与处理设施现状

乡镇卫生院医疗污水基本情况为：2012年平均每日产生量1.8 t，产生量居前三位依次是：日常清洁用水、生活污水和织物洗涤；2018年平均每日产生量2.1 t，产生量居前三位的依次是：日常清洁用水、生活污水和厕所冲洗。两次调查的医疗废水每日产生量差异无统计学意义(Z=1.105，P＞0.05)。

两次调查的医疗污水收集方式以经管道流入污水池为主(表 3)，但医疗废水收集方式差异没有统计学意义(χ²=1.067，P＞0.05)。2012年医疗污水处理前连续消毒率为5%(2/40)，间隔消毒率为17.5%(7/40)，总消毒率为22.5%(9/40)(2018年医疗污水处理前连续消毒率为15%(6/40)，间隔消毒率为47.5%(19/40)，总消毒率为62.5%(25/40)。2012年和2018年医疗废水处理前消毒率差异具有统计学意义(χ²=13.095，P＜0.01)，2018年医疗废水处理前消毒率比2012年有所提高。2012年医疗污水处理方式以排入渗入井为主，2018年医疗污水处理方式以排入化粪池为主(表 4)，2012年和2018年医疗废水处理方式差异具有统计学意义(χ²=12.478，P＜0.01)。2012年57.5%(23/40)的乡镇卫生院配置了医疗污水处理池，医疗污水处理池平均容积为16.3 m³；2018年85%(34/40)的乡镇卫生院配置了医疗污水处理池，平均容积为24 m³。2012年和2018年两次调查的医疗废水处理设施满足率差异有统计学意义(χ²=59.130，P＜0.01)，2018年医疗废水处理设施满足率为34%(34/40)，能够满足医疗污水处理需要。

3 讨论

按照《医疗废物管理条例》规定^[4]，医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。加盖污物桶既方便收集，又保证了密闭存贮，是收集医疗废物的合理设施；无盖污物桶和堆放点只能用来临时存贮，需要在短时间内转运至密闭容器或进行集中处理。调查结果显示，有盖污物桶虽然是主要的医疗废物收集设施，但是有盖污物桶作为唯一收集设施的乡镇卫生院比例较低，这与臧照芳^[5]和欧小梅等^[6]的调查结果一致。2012年和2018年单独使用有盖污物桶的乡镇卫生院比例分别为17.5%和12.5%，大部分乡镇卫生院均为有盖污物桶和堆放点同时使用，统计分析结果显示，两次调查的有盖污物桶使用率、堆放点使用率差异没有统计学意义，说明近几年乡镇卫生院的医疗废物收集设施没有得到很大的改善，建议所有的医疗废物均采用带有“生物危害”标记的黄色塑料袋包装, 并投入黄色塑料转运箱后才可进行院内转运、院内存放以及院外运输等^[7]。

医疗废物分为5类, 包括感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物、化学性医疗废物和药物性医疗废物。医疗废物在转运或集中处理之前应先消毒处理。调查中发现，2012年和2018年的医疗废物处理前消毒率分别为50%和76.5%，两者之间差异没有统计学意义，但消毒率水平较低，提示在今后工作中，乡镇卫生院应加强医疗废物处理前的消毒工作。

医疗卫生机构应当根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置，不具备集中处置医疗废物条件的农村，就地处置医疗废物。2012年医疗废物处理方式以堆放点就地焚烧为主，2018年以专业机构统一处理为主，可见近几年加大了对医疗废物处理的重视，增加了医疗废物集中处理机构，逐步实现了医疗废物的专业集中处理。

目前本省县级及以下农村医疗机构医疗废物的产污系数不明, 本调查对乡镇卫生院医疗废物产污系数进行了研究, 结果显示，2018年的产污系数较2012年低，应当加强本省乡镇卫生院医疗废物处置与管理工作的重视程度。

根据《医疗机构水污染物排放标准》县级以下或20张床位以下的综合医疗机构和其他所有医疗机构污水经消毒处理后方可排放。因为医疗污水中含有多种细菌、病毒和一些有毒有害物质，不经严格消毒和净化处理，将会成为一个疫病感染扩散新的传播途径，危害环境和人的健康。本调查结果显示：2018年医疗废水处理前消毒的乡镇卫生院比例比2012年高，但仍有部分乡镇卫生院没有进行处理前消毒。2018年与2012年相比，配置医疗污水处理池的乡镇卫生院比例增加，而且污水处理池的平均容积相应增大，能够满足污水处理需要的乡镇卫生院比例有所增加。本调查只是对乡镇卫生院医疗污水是否进行处理前消毒及消毒频率进行了调查，没有对消毒方式、消毒合格率、消毒设备运转情况等内容进行调查^{[8, 9]}，今后工作中，应加大乡镇卫生院医疗污水消毒方式、消毒合格率、消毒设备运转情况等方面的监督管理，使其排放达到国家污水处理标准。本省乡镇卫生院的医疗污水处理方式以排入渗入井和排入化粪池为主，两次调查的处理方式没有差异，说明近几年乡镇卫生院医疗污水的实际处理率一直处于相对较低水平，需要进一步完善医疗污水处理工作。

综上所述，本省乡镇卫生院医疗废物和医疗污水收集与处理设施方面均存在不同程度的问题^{[10, 11]}，应加大乡镇卫生院环境卫生方面的资金投入，逐步实现医疗废物的专业集中处理及医疗污水的无害化排放，减少对环境和人群的危害。