生命和健康是人类生存与发展的基本条件和权利。“母亲安全、儿童优先”，已成为国际社会的广泛共识^[1]。五岁以下儿童死亡率是反映一个地区儿童健康的重要指标，也是政府部门进行妇幼卫生工作计划、管理和决策的重要依据。随着各国对其关注力度的不断加强，各国5岁以下儿童死亡率总体情况趋向乐观，2013年5岁以下儿童死亡率世界平均水平为45.6‰，中国为12.7‰，低于世界平均水平^[2]。王卫凯等^[3]报道2014年和2015年甘肃省5岁以下儿童死亡率分别为9.11‰和8.21‰。死亡的主要原因为早产或低出生体重、先天性心脏病、出生窒息、意外伤害、肺炎及其他先天异常。2003—2008年白银市新生儿死亡率为14.02%，婴儿死亡率为16.82%，5岁以下儿童死亡率为18.66%, 各年龄段死亡率均呈逐年下降趋势^[4]。为了解近年白银市5岁以下儿童死亡水平，分析死亡原因及影响因素，制定有效的干预措施，对2014—2017年白银市5岁以下儿童死亡情况进行了分析，为采取有效干预措施提供科学依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

依托甘肃省妇幼卫生三级网络直报系统，数据来源于2014—2017年白银市5个县(区)64个乡，17个镇，8个街道办事处的全部5岁以下儿童死亡报告卡资料。市、县(区)、乡(镇)3级均有专业人员负责监测资料收集、审核及上报。

1.2 质量控制

按照国家《中国5岁以下儿童死亡监测实施方案》的要求进行监测。实施逐级质量检查制度，城市建立区—街道—社区，农村建立县—乡—村，以县(区)级妇幼保健机构为中心的三级死亡监测系统，使用统一制订的卡片逐级上报。各级均由受过培训的人员负责资料收集、整理和上报等工作。白银市妇幼保健院每年对所有监测点进行抽样检查，检查儿童出生及死亡的错报及漏报情况，以确保数据和资料的真实性和准确性。

1.3 统计学方法

监测方法依据《中国5岁以下儿童死亡监测方案》^[5]，儿童死因分类依据国际通用的ICD-10编码^[6]，围产期的某些情况包括：早产儿和未成熟儿、产伤和窒息、新生儿破伤风、新生儿溶血性疾病和新生儿硬肿症等死因。所有数据用Excel 2010整理数据库，SPSS 21.0进行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

2014—2017年白银市5岁以下儿童共计292216人，报告死亡病例417人，死亡率为1.43‰，2014和2016年死亡率高于2015和2017年，新生儿死亡率和婴儿死亡率高于5岁以下儿童死亡率(图 1)。其中新生儿总人数73054人，新生儿死亡228人，占报告死亡病例的54.68%，死亡率为3.12‰；婴儿死亡91例，占报告死亡病例的21.82%；(1~4)岁儿童死亡98例，占报告死亡病例的23.50%。

2.2 死因顺位

2.2.1 不同性别死因顺位

5岁以下儿童死因顺位的前4位是：起源于围生期的某些情况，先天畸形、变形和染色体异常，疾病和死亡的外因，呼吸系统疾病。男性和女性死因顺位前4位与总顺位一致，男性死于围生期某些情况的比例高于女性，由疾病和死亡的外因、呼吸系统疾病、肿瘤引起死亡的女性比例高于男性(表 1)。经卡方检验，男女性别间在各死因构成上差异无统计学意义(χ²=11.455，P>0.05)。

2.2.2 不同季节死因顺位

春、夏、秋和冬四个季节5岁以下儿童死因顺位的前3位跟总顺位一致。“症状、体症和临床与实验异常所见”在春季上升为第4位，冬季上升为第5位。与秋冬相比呼吸系统疾病的顺位在春秋季有所下降(表 2)。不同季节在死因构成上差异无统计学意义(χ²=38.949，P＞0.05)。

2.2.3 不同年龄死因顺位

不同年龄段死因顺位见表 3。新生儿首位死因是起源于围生期的某些情况(构成比为67.54%)，婴儿首位死因是先天性畸形、变形和染色体异常(构成比为37.36%)，(1~4)岁儿童首位死因是疾病和死亡的外因(构成比为41.84%)。

经卡方检验，不同年龄段儿童死因构成的差异比较有统计学意义(χ²=270.363，P＜0.05)。起源于围生期的某些情况、疾病和死亡的外因、呼吸系统疾病、肿瘤和循环系统疾病在新生儿、婴儿和(1~4)岁儿童不同年龄段的死因构成有统计学差异(卡方值χ²分别为162.420、93.171、19.638、28.917和11.324，P＜0.05)，其它死亡原因在各年龄组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 死亡地点

2014—2017年白银市5岁以下儿童死于家中127人，占比30.46%；死于去医院途中50人，占比11.99%；死于医疗机构221人，占比53.00%；死因地点不详19人，占比4.55%。

3 讨论

本次研究显示，2014—2017年白银市5岁以下儿童死亡率为1.43‰，低于其他地区报道^[7-8]，推测其原因，一可能是漏报造成，二可能是死因监测工作中的质量控制，具体原因有待于进一步研究。其中新生儿死亡率最高，儿童年龄越大死亡率逐渐下降，说明年龄是儿童死亡的最危险因素之一，因此降低5岁以下儿童死亡率的关键是降低新生儿和婴儿死亡率^[9]。这与王继萍^[10]，高焕成^[11]，吴亚姗等^[12]研究结果一致。建议工作重点应集中在以下几个方面。①大力宣传孕期保健知识，提高孕妇自我保健意识。孕妇应定期进行产前保健、并接受B超、血常规、唐氏筛查、四维彩超、胎心监护和脐血流等，必要时做羊水穿刺等产前筛查及诊断，避免先天性畸形、变形和染色体异常胎儿的出生。②为了保证母婴安全，关键是要提高产科专业技术人员处理能力和急救能力水平，使之能够正确诊断和处理产科疑难危重病人，确保对高危孕妇做出及时正确的诊治，有效降低孕产妇和新生儿死亡率。③应该加强产后访视工作，及时发现新生儿疾病，早发现、早治疗，防止因病情延误而导致的儿童死亡。

本研究结果表明男女性别与各死因构成上差异无统计学意义，与仇红楠等研究结果一致^[13]。新生儿死因首位是起源于围生期的某些情况，而降低围产儿死亡就要重视围产期保健，提高产科，儿科专业人员的服务能力及新生儿急救技术，切实降低新生儿死亡^[14]。

本研究中不同季节在死因构成上差异无统计学意义。不同季节儿童死因顺位前3位与总顺位一致，呼吸系统疾病位居儿童死因前5位，冬季和夏季呼吸系统疾病上升到死因第4顺位，死亡比例较高。因此，应加强高、低温预警工作，保障儿童呼吸健康，降低死亡率。

不同年龄死因顺位分析显示2014—2017年白银市婴儿前3位死因顺位为起源于围生期的某些情况，先天性畸形、变形和染色体异常和疾病和死亡的外因。2003—2008年白银市婴儿前3位死因顺位为肺炎、出生窒息、早产和低出生体重; 2009—2010年白银市婴儿前3位死因顺位为出生窒息、早产低出生体重和先天性心脏病^[15]。说明随着社会经济水平的提高，孕产妇和胎儿营养状况的改善以及医疗保健设施的完善极大的改善了早产，低出生体重婴儿和出生窒息的发生。

2014—2017年(1~4岁)儿童死亡98人，疾病和死亡的外因成为死亡最主要的原因。一定程度上这个死因是可以预防的。儿童自我保护能力弱，因此，家长是减少儿童发生意外的关键因素。应加大宣传和普及儿童意外伤害的救助知识，同时提高医务人员对交通事故、溺水及中毒等意外伤害的救援水平，以减少儿童意外死亡发生。

从死亡地点和死前治疗情况可以了解到5岁以下儿童得到的医疗保健服务情况。从死亡地点看，有42.45%的5岁以下死亡儿童死于家中和就医途中，53.00%的死于医疗机构，提示白银市儿童医疗保健服务还不全面，不完善。主要表现在以下两个方面：①农村交通不便，医疗条件差，不能满足居民基本的医疗保健需求。②农村居民的医疗保健意识不强，可能受交通、经济、教育及生活水平等条件的限制。因此应进一步加强对农村地区的妇幼卫生投入和医疗保健知识的教育宣传，改善农村医疗服务条件和服务水平，减少儿童死亡。