医院感染(简称院感)无论发达国家还是发展中国家均有发生，为控制和降低外源性院感的发生，减少院感造成的不良后果及医疗资源浪费，以医用织物为重点的环境干预越来越受到业界的关注^[1]。在医院，病原微生物的繁殖和传播依赖于患者—环境—医务人员—环境—患者—之间形成的传播链，致使免疫力较差的病人发生外源性感染，因此控制院感，阻断环境传播病原体的途径至关重要。

医护人员作为病人的直接接触者，容易沾染各种病原微生物，包括各种耐药菌，如MRSA(methicillin-resistant Staphylococcus aureus)、VRE(vancomycin-resistant enterococci)、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌^[2-5]，并进一步污染更多的环境和病人，有研究证明这些病菌可以在物品表面存活几个小时甚至数天^[4]，以往年间的研究证实，提高手卫生、空气消毒降低院感有效的手段已经得到公认。

上个世纪的70年代，美国疾病预防控制中心(USCDC)就明确发出报告^[7]认为，医院感染率与环境物体表面污染水平无关，但采取了多项措施后，院感的发生率依然不能控制在理想的低水平，故而专业人士将目光重新聚焦在医院环境的影响方面，通过循证比较，采用诸如被动消毒或被称为长效抗菌技术与材料干预，检验医院环境微生物变化与对院感的影响。

实践证明医院物体表面，特别是患者诊疗区，尤其是频繁接触的物体表面对病原体的传播过程，具有流行病学意义^[8-9]。医院物体表面包括硬表面和软表面是储菌库，病原体可以在物体表面附着，易感人群受到接触、气溶胶多种方式暴露^[10]。桌椅、床、扶手、门窗、墙地面及仪器设备等为代表的硬表面，具有相对不可移动的特点；各种纺织品即通称的医用织物是软表面：如床单、枕套、床垫、隔离帘、窗帘、病人及医护人员的各式服装等。特点是与人体接触更为密切、移动性强、范围广泛，污染到普通医用织物上的微生物可以存活和增殖。

全球每年有数百万的患者由于接受医疗服务时感染，使治疗更加复杂，病情加重，延长住院时间，甚至出现长期残疾和死亡，控制医院环境中的病原微生物是院感防控中十分重要的一环^[11]。

1 医用织物与院感

调查报告显示，病患与医护人员使用的医用织物污染严重。Ohl等^[12]发现有92%的隔帘布在使用一周内检测出各种病原微生物，如MRSA和VRE等。多种临床研究也证实，医用织物表面的细菌负载量大，发生交叉污染几率高，成为造成院感的原因之一^[13]。2013年法国Anthony等^[14]的检验结论显示，55%的干净床单样本在接触病人前已经污染；职工制服的污染率最高，菌落数为45 CFU/25 cm²。

医务人员白大衣等工作服的更换频次^[2]，医护人员穿着工作服使用电梯、楼道等公共设施，给病原微生物传递也提供了又一便利的传播途径。施雁等^[15]调查显示，5月份护士工作服穿后第3天，其袖端染菌量已超过卫生部所规定的普通病房物体表面带菌标准，第6天，袖端染菌量高达39.5 CFU/100 cm²，是现行标准的20倍。提出医护人员工作服沾染细菌，也可称为医院交叉感染的媒介之一，但是未能引起足够的重视。蔡宝珠等^[16]在检测5个科室的布类，发现需氧芽孢菌与腐生葡萄球菌占58.57%；表皮葡萄球菌、大肠杆菌及产气杆菌等占35.28%；绿脓杆菌和福氏痢疾杆菌占6.08%。Weiner Well等^[13]对当地一家医院的100位医生和护士的工作服的腹部区域、套筒两端以及口袋部位进行采样，发现多达60%医院工作人员的制服存在潜在的致病细菌，包括耐药生物体。除了医务人员的工作服以外，医院内医疗隔帘，病号服，手术服和床单等织物的使用与细菌的传播有密切相关。

医用织物与医患人员的身体接触密切，医院环境中的细菌气溶胶、各种环境表面携带或定植的细菌、病患、医务工作者及访客携带的细菌，都能通过各种方式接触到医用织物表面，此外病患自身携带的细菌，可通过飞沫、体液、血液及排泄物等各种方式接触到医用织物。污染织物上的细菌可以存活、增殖，也会从织物上脱落或悬浮于空气中，且通过空气扩散。鉴于医用织物的自身特点，即使已严格消毒的医用织物，受到污染后依然能构成有流行病学意义的传播。2016年Vincent等^[17]研究证实了这一点。

《经标准洗涤法洗涤的织物再污染引发肺结核菌病和皮肤结核菌病的院感案例》表明，经标准洗涤法洗涤的织物发生再污染，引发肺结核菌病和皮肤结核菌病的院感。调查结果表明在洗涤时病原体污染了刚洗过衣物的27.8%，未使用的织物3.4%；环境样本检测结果显示，洗衣店内61%的环境样品和100%空气样品结核菌阳性。2010年USCDC报道了美国新奥尔良儿童医院发生新生儿与儿童皮肤真菌感染，报告确认根霉菌属和毛霉菌是医院感染暴发的一个重要因素，院感的暴发和医院医用织物污染有着密切的关系^[18-19]。2003年台湾地区洗衣工感染SARS事件也表明医用织物受到污染后能够构成院感的传播^[20]。

2 抗菌医用织物与感控的相关性研究

近20年来业界对患者—医务人员—患者直接接触造成的院感给予了关注，严格了手卫生、器械消毒的消毒灭菌，但近期开始对患者—环境—医务人员—环境—患者传播链的关注，《医用织物清洗消毒技术》(WS/T 508-2016)^[21]填补环境导致院感的漏洞，但同时也发现医院环境中的物体表面受到污染并缺乏自净能力，尤其是医用织物，因其在医院应用广泛、与人体接触密切、移动频繁并带菌的特点，且目前洗涤消毒方法，无法解决使用过程中污染造成的传播：自净能力的长效抗菌或被动消毒概念便应运而生。

虽然1958年，美国针对该问题提出织物长效抗菌专利技术，但由于新霉素盐持久性不强、副作用大，存在安全隐患，致使未能得到发展^[22-24]。近年国外提出了被动消毒的概念，即对后继污染可持续保持消毒作用与效果。1998年提出抗菌织物耐常规洗涤的长效抗菌整理概念的同时，推出了织物抗菌整理技术，其在医用织物阻抗院感方面，逐步深入的研究取得了初步成果^[25-26]。

2010年以后抗菌织物对感控影响的研究迅速增加。Ilana Perelshtein等^[27]采用纳米氧化锌涂层处理医疗被服，应用于烧伤度为5%~30%的烧伤及软组织病变的患者，结论为可以降低院感几率，其制品能够保持多洗涤周期的抗菌性能。以色列A.Lazary等^[28]用双盲法在脑外科慢性病房使用抗菌纺织品进行试验，结果显示使用抗菌纺织品节约了27%的住院成本，每1 000个院感患者中降低了24%的住院天数(P <0.05)、发烧案例降低47%(>38.5℃，P <0.01)、抗生素使用总天数降低了32.8%。病患使用抗菌织物制成的床单(6~7)h后，与普通床单比较，革兰阳性菌降低了约50%；革兰阴性菌降低了46%。包括金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、假单胞菌均有所降低。2015年Perez等^[29]应用含有机硅季铵盐的抗菌织物，可降低(3 log~4 log)的革兰阳性菌和革兰阴性菌(P<0.000 1，P=0.000 9)，推定院感风险降低。Sifri等^[30]对医院内、外、妇产、骨、泌尿不同科别204张床位为对象的研究结果发现，整个医院的基础院感率是6.25 d/10 000个病人，抗菌组新病区院感率是1.38(P=0.023)，对照组的旧病区院感率是8.34(P=0.352)。多重耐药菌或艰难梭菌引起的HAI平均减少了78%(P=0.023)，因艰难梭菌引起的案例减少了83%(P=0.048)，因多重耐药菌引起的案例减少了68% (P=0.252)。Marcus等^[31]以长期护理医院(依赖呼吸机的慢性重症病房)2个病房为研究对象，采用交叉双盲对照实验，结果显示，使用抗菌织物后，ATIEs、发烧天数(>37.6℃)、抗生素治疗天数、每1 000住院日内抗生素规定日用量等指标分别有29.3% (P=0.002)、55.5% (P<0.000 1)、23.0% (P <0.000 1)、和27.5% (P <0.000 1)的降低。Lazary等^[28]将一家医院的颅脑损伤病房纳入研究并以自身为前后对照，研究发现将病房内所有织物换成抗菌织物半年后，住院病人的院感发生率、发热天数及抗菌药物使用天数相较于未更换抗菌织物前均有所降低。同时研究还表明抗菌织物的使用在医疗环境中，能够明显降低环境中的细菌数量。床单和床帘等医疗织物在院感中的重要性由此也开始被人们做重视。

基于不同的实验，也有对感控无效的结果报告。Aderson等^[32]对抗菌织物和制成护士服和病号服进行应用，并在不同部位的采样，发现抗菌织物并不能有效的减少医务人员的病菌携带。GroB和Boutin等^[33-34]实验同样不能有效说明抗菌织物的使用能减低医务人员工作服的病原微生物携带率。而Bearman等^[35]比较抗菌织物和普通织物的所制成的护士服抗菌能力，发现使用抗菌材料后能有效降低MASA的载量，却并没有发现该抗菌织物有对除MASA以外的细菌有何明显的抑制作用。

3 抗菌织物的安全性要求

织物使用的抗菌剂，多为无机、有机与天然抗菌剂三种类型，天然抗菌剂因为使用成本高等问题，难以广泛应用。

无机抗菌剂主要是锌、铜、银纳米技术的应用，银离子穿透菌体细胞膜，与细胞内蛋白质上的巯基、氨基发生反应，致细菌、真菌死亡^[36]。王春等^[37]发现，银离子纤维含量为10%时，对金黄色葡萄酒菌的抑制率为87.8%，对大肠杆菌的抑制率为89.3%。复合纳米银制作医用敷料，应用取得明显医疗效果。周璐瑛^[38]研究发现，纳米氧化锌对黑曲霉、红毛藓菌等真菌有不同程度的抑制作用，其中当氧化锌浓度达到2%时即可全部杀灭金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，但其对部分人员皮肤有刺激性。氧化铜常用于耐甲氧西林金葡萄球菌和万古霉素耐药肠球菌等抗菌材料当中，对真菌、噬菌体及支气管炎病毒有一定的杀灭作用^[39]。铜材用于医院硬表面抗菌材料的研究已有相应研究报告^{[28, 40-43]}。Borkow等^[44]将氧化铜抗菌剂用于呼吸面罩，除阻隔作用外，接触30 min后能降低人类甲型流感病毒(H1N1)和禽流感病毒(H9N2)的滴度，减少病毒对人体的感染。二氧化钛纳米复合材料处理的织物面料，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌暴露6 h，菌落形成单位可下降至2个对数级^[45]。由于对纳米抗菌剂毒性研究结果认识不一致，对人体安全性的质疑，致使织物应用受到限制^[46-50]。

有机抗菌剂，随着生态纺织品标准的实施，以往使用的三氯生、2-溴化肉桂醛、2-(3，5-二甲基吡唑基)-4-羟基吡啶、2-(4-噻唑基)-苯并咪唑等由于对人体或环境有害，应慎用于服装^[51]。近20年来织物长效抗菌剂研发则逐步取得成功，如改性季胺盐类抗菌剂，主要依活性基团与纤维表面的-OH，-NH形成共价键(脱水反应)与静电结合(阳离子纤维表面负电荷吸引)两种方式构成的膜，固着于纤维上，接枝在织物上的抗菌剂，保留了抗菌剂的原有的抗菌功能，并可在织物上保持一段时间抑制沾染到织物上的微生物生长繁殖，甚至触杀，故称之为织物长效抗菌剂。

Marlissa等^[52]讨论了气味、细菌感染、真菌皮肤状况、女性作战人员健康与使用抗菌织物的有效性、风险和潜在耐药性问题，提出尤需关注使用时对人体的安全性。随着抗菌织物的广泛应用，为保障长期使用者的卫生安全，我国2015年颁布了《抗菌纺织品安全性卫生要求》(GB/T 31713-2015)^[53]，要求明确提出使用抗菌纺织品不应对人体皮肤微生态产生影响，使用的各类抗菌剂毒性需经检测证明在使用浓度条件下无毒无害无刺激性，织物上抗菌剂应是非溶出或微溶出性的。为避免单纯追求高抗菌效果，忽视人体健康的抗菌使用高溶出型抗菌剂制成的抗菌纺织品给予了严格限制。季铵盐织物抗菌剂的使用，不但解决了长效抗菌功能的问题，卫生安全性的研究也得到了确认，因此在医用织物的使用与研究各方面逐步展开^[54]。近期国外也已在该方面进行深入研究，欧洲委员会资助了一个为期四年的新抗菌涂层预防院感的研究，从技术发展、法律、新技术层面进行一个系统的探索，项目的工作网络包括欧洲29个国家超过六十多所高校、研究机构和公司，通过系统性研究评估抗菌涂层在医疗领域使用的各种因素，可望得到有效积极的研究成果应用于医院环境中^[55]。

综上所述，被病患污染的医用织物在病患—医务人员—环境之间形成传播链，阻断传播链是控制外源性院感不可忽视的重要环节。医院环境中受到污染的医用织物表面具有自净力，可阻断医用织物向人员、环境传播病原体这一途径，在防控外源性院感中具有积极作用。