Cervical necrotizing fasciitis with severe sepsis and epilepsy: a case report
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Keywords:
- cervical necrotizing fasciitis /
- sepsis /
- epilepsy /
- surgery
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1 病例资料
患者女，43岁，因“面颈部皮肤红肿、破溃流脓5 d”急诊收入贵州省人民医院。5 d前，患者因下颌及颈部肿痛于私人诊所接受多点颈部注射（具体药物不详）。此后红肿范围迅速扩大，颈前部皮肤出现破溃伴脓性渗出，无畏寒发热、无吞咽困难。患者既往无糖尿病、癫痫等慢性病史。实验室检查：白细胞计数13.65×109/L，中性粒细胞比例0.938，CRP 375.11 mg/L。颈胸部CT示左侧面部、双侧下颌、颈部及左侧胸部软组织渗出伴积气。临床诊断为面颈胸部急性下行性坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）。立即给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g静脉滴注（每12 h 1次）抗感染，并于全身麻醉下行面颈胸部切开引流术及感染坏死组织清创术。术中见颈部皮肤、皮下组织及脂肪层部分坏死，呈灰褐色，伴脓液积聚（图 1A）。术后患者转入ICU，出现高热（39.2 ℃）、呼吸急促、低血压、嗜睡及少尿症状。实验室检查示：脑钠肽1 043.2 pg/mL，血尿素氮16.61 mmol/L，血肌酐137 μmol/L，估算肾小球滤过率41 mL/（min·1.73 m2），降钙素原9.24 ng/mL，IL-6 524 pg/mL，白蛋白21.2 g/L。创面脓液培养未检出致病菌。胸部CT示双肺散在炎性渗出，伴双肺膨胀不全。诊断为面颈胸部急性下行性NF合并感染性休克、急性左心功能不全、急性肾功能不全、双肺感染并肺不张及低白蛋白血症。予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g静脉滴注（每8 h 1次）联合万古霉素0.5 g静脉滴注（每6 h 1次）抗感染，后根据创面分泌物多次培养结果，调整为针对耐碳青霉烯肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种的敏感抗菌药物方案；并行快速补液、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、呋塞米、人血白蛋白及机械通气等综合支持治疗，同时予以血液透析治疗（每周3次）。外科方面，每6 d在全身麻醉下行面颈胸部扩创术+负压封闭引流1次，共4次（图 1B）；入院第38天全身麻醉下行颈胸部自体断层皮片移植+负压吸引术（图 1C）。患者生命体征平稳、神志清楚、无发热头痛，第45天脱机拔管后转入烧伤整形科继续治疗。
图 1 患者创面治疗情况A：入院时颈胸部皮肤红肿，局部呈黑褐色坏死（a为术中切除坏死皮肤后所见，皮下及筋膜组织呈灰黑色，皮下空虚，见多处脓腔间隙）；B：颈前及胸部经多次清创引流术后；C：第1次颈前及胸壁植皮术后、植皮存活情况差；D：第2次扩创植皮术后第6天，颈胸部创面植皮未成活；E：出院时颈胸部创面情况，肉芽组织老化、质地硬、渗出少；F：出院2个月后再次入院行自体皮肤移植修复创面，术后2个月可见颈胸部创面基本愈合，形成瘢痕.
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转科后查体见颈前及胸壁植皮存活不良。转科第3天于全身麻醉下行颈胸部扩创联合负压封闭引流，术中探及左侧胸壁创面边缘多条潜行皮下腔隙。创面组织细菌培养检出耐碳青霉烯肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种，多黏菌素B敏感。术后给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉滴注（每8 h 1次）抗感染治疗。转科第8天于全身麻醉下行颈胸部创面扩创+网状植皮术，并取右大腿中厚皮片移植；术后继续予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉滴注（每8 h 1次）抗感染，但植皮未成活（图 1D）。第13天患者突发抽搐，伴意识丧失、瞳孔散大、牙关紧闭，无呼吸困难，无发热，无大小便失禁。立即清理呼吸道保持气道通畅。患者发作约5 min后神志恢复清醒，无发热，对答切题。神经内科会诊后完善脑电图及头颅MRI+弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）检查。第14天再次出现类似抽搐，持续约2 min后自行恢复。患者术后存在焦虑、入睡困难，未查及精神病性症状，心理科会诊后予氯硝西泮0.5 mg口服（每12 h 1次）。第18天再发抽搐2次，症状同前，并出现发热，最高达38.5 ℃（血培养未检出细菌及真菌）。脑电图提示异常，全脑背景电压低，睡眠期阵发全脑电压抑制；头颅MRI+DWI见脑干缺血灶。神经内科会诊考虑继发性癫痫，不排除颅内感染可能。药剂科、感染科会诊建议继续予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉滴注（每8 h 1次）抗感染，口服丙戊酸钠缓释片0.5 g（每天2次）、肌内注射苯巴比妥钠0.1 g（每8 h 1次）预防癫痫发作，留置胃管避免呕吐误吸、给予流质饮食加强营养。第20天，患者再次癫痫发作，增加地西泮5 mg即刻静脉推注，以10 mg持续泵入维持24 h。第21天，癫痫仍频繁发作（约每30 min 1次），伴意识不清，神经内科会诊，诊断为癫痫持续状态，遂转入神经内科ICU进一步救治。
转入神经内科ICU后，查见患者呈浅昏迷状态，呼之不应，双眼凝视，四肢强直，牙关紧闭，双侧瞳孔圆形等大，直径约5 mm，对光反射消失，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。体温37.5 ℃，脉率82 min－1，血压122/69 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），呼吸频率23 min－1，血氧饱和度90%~92%。予重症监护，经鼻导管持续吸氧，地西泮10 mg静脉推注及20 mg地西泮+0.9%氯化钠注射液250 mL持续泵入24 h，抗感染方案调整为美罗培南1 g（每8 h泵入1次）。患者肢体抽搐停止，瞳孔直径恢复为3 mm，对光反射灵敏。予苯巴比妥钠0.1 g（每8 h肌内注射1次）、左乙拉西坦0.5 g（每12 h经胃管注入1次）抗癫痫。转科第2天腰椎穿刺测脑脊液压力为170 mmH2O（1 mmH2O＝9.8 Pa），脑脊液常规、生化、墨汁染色、抗酸染色、革兰氏阴性双球菌检查均呈阴性结果。床旁视频脑电图见双侧颞区不同步痫样放电，左侧颞区频发阵发性尖波；与前次脑电图比较，慢波活动明显增多，睡眠生理波减少，出现痫样放电及电发作，癫痫诊断明确。经上述治疗后，癫痫发作频率逐渐降低。转科第6天，患者癫痫发作停止，神志清楚、问答切题，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.5 mm，对光反射灵敏。遂停用地西泮，维持苯巴比妥钠联合左乙拉西坦抗癫痫方案；随后患者转回烧伤整形科，癫痫未再发作。
转回烧伤整形科后，复查视频脑电图未见痫样放电，继续口服左乙拉西坦片0.5 g（每12 h 1次）、甲钴胺片0.5 mg（每天3次）抗癫痫及营养神经治疗。转回后第14天患者出院，颈胸部创面缩小约1.5手掌面积，肉芽组织新鲜，创周无红肿（图 1E），门诊继续换药治疗。出院1个月返院复查后停止口服抗癫痫药。出院2个月后再次住院，行自体皮肤移植修复创面（图 1F）。随访期间无癫痫发作，无认知及运动障碍。
2 讨论
NF具有发病突然、进展快、病死率高等特点[1]，好发于胸腹部、腹股沟、会阴及四肢。因颈部血供丰富，发生在颈部的NF较为少见[2]。颈部坏死性筋膜炎（cervical necrotizing fasciitis，CNF）常由口腔及咽喉疾病引起[3-4]，感染可沿颈部筋膜向下蔓延，并发纵隔炎、呼吸道梗阻、颈部大血管破裂大出血、颈内静脉血栓、脓毒症等并发症，短期内可致人死亡[5]。CNF合并纵隔感染或脓毒血症患者死亡率高达40%~76%[2, 6]。
本病例具有以下特点：（1）患者为中年女性，既往无糖尿病、肥胖、外周血管疾病等NF高危致病因素，发病前有颈部多处皮下药物注射史，无菌操作不严格的皮下注射可能是患者感染的原因；（2）患者CNF下行蔓延导致胸部皮下NF，进展快，并发重度脓毒症，表现为感染性休克、肾功能不全、左心功能不全，治疗难度大、周期长；（3）CNF合并癫痫持续状态，文献罕见报道。
既往无癫痫或其他相关神经系统疾病史的患者、新出现的难治性癫痫持续状态称为新发难治性癫痫持续状态（new-onset refractory status epilepticus，NORSE）[7-8]，多有发热感染史，表现为持续发作伴意识模糊、认知障碍及局灶性神经体征[7-8]，往往无明确的结构性、中毒性或代谢性病因[9]。NORSE诊治困难，病死率高。糖尿病、肥胖、肿瘤、外周血管疾病、长期激素治疗、长期吸烟饮酒、营养不良等是发生NF的危险因素[10]。近年来，因局部注射等外源性感染所致的NF时有报道[11]，应引起重视。本例患者既往无癫痫病史及家族史，癫痫最开始为间断发作，数天内加重至癫痫持续状态，脑电图可见弥漫性慢波活动，脑脊液实验室检查、头颅MRI未见明显异常，符合NORSE诊断[7-9]；患者经脑脊液检测未见颅内感染依据，未发现明确的结构性、中毒性或代谢性病因，根据患者原发疾病为皮肤软组织感染、癫痫发作前有高热史，考虑该病例符合发热感染相关性癫痫综合征（febrile infection-related epilepsy syndrome，FIRES）。FIRES是NORSE的1个亚型，该罕见性脑病于2010年由德国学者van Baalen首次命名，主要表现为前驱的感染发热史，并于发热后2~28 d出现突发的难治性癫痫发作，病情迅速恶化，表现为癫痫持续状态或频繁发作（每天多达数十次甚至数百次），临床常误诊为脑炎。但本病特点为脑脊液检测无法检出感染性病原体，同时代谢性脑病相关检测也呈阴性结果，可与脑炎进行鉴别[12-14]。本病发病机制目前仍不明确，推测可能是感染激活了机体免疫系统，而某些获得性或遗传因素导致机体抗炎机制失活，促使脑源性细胞因子释放，降低惊厥阈值，从而出现癫痫持续状态[15-16]。NORSE和FIRES既往报道以儿童多见[7]，而本例为成年患者，较为罕见。在本例患者的救治中，使用美罗培南加强抗感染，左乙拉西坦、地西泮及巴比妥类联合用药加强抗癫痫治疗，及时有效地控制了癫痫持续状态，避免了病情进一步恶化，为颈胸部创面修复创造了有利条件。
及时切开引流是治疗CNF的重要措施[17]。手术应充分暴露感染部位，彻底清除坏死组织，并仔细探查、切开引流潜在的感染间隙。术中反复用双氧水、碘伏及生理盐水冲洗，安装负压持续引流装置，间断或持续冲洗引流，及时清除创面渗出物，抑制创面感染的进一步扩散。此外，后期创面的修复是CNF治疗成功的关键，危重患者长时间在ICU会增加耐碳青霉烯肠杆菌科细菌的感染发生率[18]。本病例在ICU住院长达45 d，创面组织培养均检出耐碳青霉烯肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种，缺乏敏感抗生素、创面营养不良可能是两次植皮存活差的重要因素。本例患者于ICU住院时间较长可能是导致创面耐碳青霉烯肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种感染的原因。因此，在不危及患者生命的前提下，尽早地将患者转出ICU、减少多重耐药菌持续暴露风险不失为一种选择。
颈部下行性NF并发重度脓毒症及癫痫治疗难度大、病死率高，需多学科协作诊治。本病例提示，在积极控制感染与脓毒症的基础上，及时行彻底清创、序贯创面修复及神经功能管理，是降低死亡风险、改善预后的关键，为临床提供了可借鉴的诊疗思路。
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图 1 患者创面治疗情况
A：入院时颈胸部皮肤红肿，局部呈黑褐色坏死（a为术中切除坏死皮肤后所见，皮下及筋膜组织呈灰黑色，皮下空虚，见多处脓腔间隙）；B：颈前及胸部经多次清创引流术后；C：第1次颈前及胸壁植皮术后、植皮存活情况差；D：第2次扩创植皮术后第6天，颈胸部创面植皮未成活；E：出院时颈胸部创面情况，肉芽组织老化、质地硬、渗出少；F：出院2个月后再次入院行自体皮肤移植修复创面，术后2个月可见颈胸部创面基本愈合，形成瘢痕.
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