内镜下息肉切除对家族性腺瘤性息肉病患者结直肠息肉的治疗价值与结局差异：一项长期回顾性队列研究（1998－2024年）
doi: 10.16781/j.CN31-2187/R.20260278
Therapeutic value and outcome disparities of endoscopic polypectomy for colorectal polyps in patients with familial adenomatous polyposis: a long-term retrospective cohort study (1998-2024)
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摘要:目的
探讨接受内镜下息肉切除治疗的家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者结局的影响因素，为FAP相关结直肠息肉的内镜治疗提供依据。
方法回顾性分析1998年12月至2024年1月在我院接受内镜下息肉切除的35例FAP患者的临床资料，根据首次全结肠镜评估时的息肉总数将患者分为衰减型FAP（AFAP，20~99枚）组、稀疏型经典型FAP（sCFAP，100~999枚）组和密集型经典型FAP（dCFAP，≥1 000枚）组。比较各组的治疗次数、持续时间、切除的息肉数目、治疗费用、并发症、依从性及治疗结局。
结果35例FAP患者内镜治疗次数为5.0（3.0，6.0）次，治疗持续时间为29.5（20.0，46.0）个月。共切除了13 549枚息肉，其中，用热活检钳凝除息肉3 148枚，用热活检钳钳除息肉957枚，用圈套器圈除息肉9 216枚，内镜下黏膜切除术切除206枚，内镜黏膜下剥离术切除2枚，用尼龙绳套扎20枚。治疗过程中仅出现1例严重并发症（结肠穿孔），未出现大出血。16例患者因各种原因停止继续在我院接受内镜治疗。35例患者分为AFAP组7例、sCFAP组17例、dCFAP组11例。AFAP组的初诊年龄最大且息肉负荷最低，治疗间隔时间最长，但总费用最低；sCFAP组女性比例最高，切除的息肉数目最多，治疗次数最多，治疗费用最高；dCFAP组治疗持续时间最短。35例患者随访时间为39（23，73）个月，dCFAP组发生结直肠癌和高级别上皮内瘤变以及接受结肠切除术的风险最高，而AFAP组风险最低。
结论内镜治疗对控制FAP患者的息肉负荷和预防结直肠癌具有重要作用，但效果因初始息肉负荷不同而异。AFAP患者内镜治疗的效果较好，可以用较小的成本控制息肉负荷，进而长时间推迟手术治疗时机。部分sCFAP患者也可以通过内镜治疗推迟手术治疗时机，但是需要更频繁的内镜治疗和更高的治疗费用，而且治疗过程中发生息肉癌变的概率也较高。dCFAP患者几乎无法进行长期内镜治疗，内镜治疗只能用于手术前临时性的短期治疗。针对不同初始息肉负荷FAP患者，制定个体化的监测和管理策略至关重要。
Abstract:ObjectiveTo investigate the factors influencing outcomes in patients with familial adenomatous polyposis (FAP) undergoing endoscopic polypectomy, so as to provide evidence for the endoscopic treatment of FAPrelated colorectal polyps.
MethodsClinical data of 35 FAP patients who underwent endoscopic polypectomy in The First Affiliated Hospital of Naval Medical University from Dec. 1998 to Jan. 2024 were retrospectively analyzed. Patients were categorized into attenuated FAP (AFAP, 20-99 polyps), sparse classic FAP (sCFAP, 100-999 polyps), and dense classic FAP (dCFAP, ≥1 000 polyps) based on the total number of polyps identified during the first complete colonoscopy. Treatment sessions, treatment duration, number of polyps removed, treatment costs, complications, compliance, and outcomes were compared among groups.
ResultsThe 35 FAP patients received a median of 5.0 (3.0, 6.0) endoscopic treatments over a period of 29.5 (20.0, 46.0) months. A total of 13 549 polyps were removed using various techniques: coagulation (3 148), biopsy forceps (957), snare (9 216), endoscopic mucosal resection (EMR) (206), endoscopic submucosal dissection (ESD) (2), and nylon ligation (20). Only 1 severe complication, colonic perforation, occurred, without massive hemorrhage. Sixteen patients discontinued endoscopic treatment at our hospital for various reasons. The 35 patients were classified into AFAP (7 cases), sCFAP (17 cases), or dCFAP (11 cases) groups. The AFAP group had the oldest age at initial diagnosis, lowest polyp burden, longest treatment intervals, but lowest costs; the sCFAP group had the highest proportion of females, most resected polyps, most treatment sessions, and highest costs; and the dCFAP group had the shortest treatment duration. During a median follow-up of 39 (23, 73) months, the risks of colorectal cancer (CRC), high-grade intraepithelial neoplasia (HGIN), and undergoing colectomy were the highest in dCFAP group and lowest in AFAP group.
ConclusionEndoscopic treatment plays a crucial role in controlling polyp burden and preventing CRC in FAP patients, though its efficacy varies depending on initial polyp burden. AFAP patients benefit most from endoscopic therapy with relatively low costs and delayed surgical intervention. Some sCFAP patients have delayed surgery through more frequent and costly endoscopic treatments, although they carry a higher risk of polyp malignancy. dCFAP patients are less likely to undergo long-term endoscopic therapy and may require it as a temporary measure before surgery. Personalized monitoring and management strategies tailored to different types of FAP patients are essential.
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家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）是由腺瘤性结肠息肉病基因（adenomatous polyposis coli，APC）胚系突变引起的常染色体显性遗传病，特征为青少年期起病，结直肠出现数十至数千枚腺瘤，若不干预几乎必然进展为结直肠癌[1-2]。FAP的现代管理目标已从单纯降低死亡率转向在控制癌风险的同时保留肠道功能、提升生活质量并优化长期成本[3]。当前治疗策略包括外科切除（确定性手段）、药物辅助（如舒林酸、塞来昔布等，用于减缓息肉负荷）及内镜治疗[微创、可重复，适用于衰减型FAP（attenuated FAP，AFAP）或希望延缓手术者] [4-6]。内镜技术涵盖凝除、钳除、冷/ 热圈套、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，需根据息肉特征阶梯化选择[7-8]。近年来，“强化内镜治疗”策略尝试通过密集切除实现息肉负荷降阶，以推迟手术，但其适用性受限于复发快、费用高及表型异质性大等问题[8-9]，目前关键挑战包括缺乏以结直肠癌/ 高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）为终点的长期证据、不同息肉负荷表型[如AFAP vs经典型FAP（classic FAP，CFAP）]的获益差异不清、依从性与资源消耗压力、缺乏FAP特异的内镜操作标准等。因此，亟需基于真实世界的长期随访数据明确内镜治疗的适应人群与边界。本研究基于本中心1998－2024年的FAP患者队列评估内镜治疗对息肉控制、手术延缓及癌变预防的实际效果，并按息肉负荷分层分析结局差异，为我国FAP患者的个体化管理提供本土化证据。
1 资料和方法
1.1 研究对象
本研究为单中心、回顾性队列研究。回顾性收集1998年12月至2024年1月在海军军医大学第一附属医院消化内镜中心接受内镜治疗的FAP患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）结直肠内累计发现≥20枚息肉且病理证实为腺瘤；（3）临床诊断为FAP，或符合AFAP/CFAP表型分型标准；（4）接受至少1次内镜下息肉切除治疗。排除标准：（1）合并炎症性肠病、林奇综合征或其他息肉病综合征；（2）合并严重的凝血功能障碍，或正在使用影响凝血功能的药物并且无法调整用药方案；（3）合并严重的心肺功能不全等不适合内镜治疗的情况；（4）资料关键信息缺失且无法追溯；（5）治疗后随访时间不足1年。退出内镜治疗标准：（1）随访期间出现结直肠浸润癌；（2）发生内镜相关肠穿孔；（3）患者不能耐受或拒绝继续治疗；（4）医师评估不适合继续内镜治疗并建议手术；（5）其他导致无法继续随访的情况。本研究经海军军医大学第一附属医院伦理委员会批准后实施（CHEC2026-255）。
1.2 诊断与表型分组
FAP的临床诊断依据：（1）结直肠多发性腺瘤性息肉（累计≥20枚）并符合家族史/临床表型特征；（2）存在APC基因的致病性/可能致病性胚系变异[10]。按首次治疗前全结肠镜评估所记录的结直肠息肉总数分为3组：AFAP（息肉总数20~99枚）组、稀疏型CFAP（sparse CFAP，sCFAP；息肉总数100~999枚）组、密集型CFAP（dense CFAP，dCFAP；息肉总数≥1 000枚）组[10-11]。
1.3 FAP相关结直肠息肉的内镜治疗方法
首先切除直径≥10 mm的息肉。如果第1次结肠镜检查未能切除所有直径≥10 mm的息肉，则在4个月内重复结肠镜检查，直至切除所有较大的息肉。原则上，所有直径≥10 mm的息肉均应收集并进行病理学检查。在切除所有直径≥10 mm的息肉后，再通过结肠镜尽可能切除直径≥5 mm的息肉，仅对可疑癌变的直径≥5 mm息肉进行组织病理学检查。接下来，尽可能切除直径＜5 mm的息肉。当所有直径≥5 mm的息肉均被完全切除后，结肠镜随访的间隔应延长至4个月以上，但不得超过1年。应尽力切除所有直径≥5 mm的息肉，并在随访期间的结肠镜检查中尽可能切除较小的息肉。如果仍有直径≥5 mm的息肉，则应在4个月内进行下一次结肠镜检查。
对于息肉切除，各内镜医师可自行选择凝除术、钳除术、圈除术（冷圈套/ 热圈套）、EMR和ESD等方法。技术选择：小腺瘤优先冷切除（钳除/ 冷圈套）；较大或需整块切除者行热圈套、EMR或ESD；对残端或扁平病灶可辅以凝除术；特殊部位或形态腺瘤可用尼龙绳套扎等。为了在结肠镜检查期间更准确地观察小的息肉和扁平的息肉，可酌情往肠腔内喷洒亚甲蓝。图像增强内镜检查和放大内镜检查并非必需。镇静剂和解痉药的使用不受限制。记录结直肠息肉的大小、数目、是否存在密集性息肉、切除息肉的数目、日期、间隔时间、治疗费用、HGIN和结直肠癌的发生情况。一次内镜治疗时间限制在1 h以内，由内镜治疗经验丰富（内镜检查操作超过2 000例、内镜治疗操作超过500例）的内镜专家进行手术。全面查阅每例患者的住院病历、门诊病历、内镜检查报告、内镜检查的图像和病理诊断报告，并进行电话随访。
1.4 随访
随访起点定义为患者首次接受内镜治疗的日期。随访终点为失访、死亡或研究截止日（2025年1月15日）。随访方式包括门诊复诊与电话随访。随访内容包括患者息肉负荷的变化情况和不良事件（肠穿孔、肠出血、HGIN、结直肠癌和结肠切除术）的发生情况。
1.5 结局指标
主要终点为HGIN、结直肠癌和结肠切除术的发生率。这3个终点分别代表了FAP患者内镜治疗过程中息肉恶性转化的不同严重程度，以及最终是否仍需接受外科手术治疗，能够综合反映内镜治疗在控制疾病进展方面的实际效果。次要终点：（1）内镜治疗次数、持续时间和累计切除息肉数目；（2）治疗费用；（3）治疗相关并发症；（4）患者依从性。这些指标用于描述治疗过程的强度、安全性及可行性。
1.6 统计学处理
采用SPSS 27软件进行统计学分析。符合正态分布的连续变量以 x±s表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的连续变量以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。分类变量以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法估算结直肠癌、HGIN及结肠切除术的累积发生率，并用Breslow检验分析组间差异。所有检验均为双侧检验，检验水准（α）为0.05。
2 结果
2.1 研究对象的基本情况
1998年12月至2024年1月，共有503例结直肠息肉病患者在我院行内镜治疗。按照纳入标准和排除标准，排除了黑斑息肉病76例、MUTYH相关息肉病综合征2例、幼年性息肉病综合征1例、小肠息肉病1例、胃息肉病5例、结直肠息肉数目＜20枚59例、1次内镜治疗后转院2例、未进行内镜治疗而直接手术322例，最终纳入35例FAP患者。
2.2 FAP患者的总体内镜治疗情况
35例FAP患者共接受了5.0（3.0，6.0）次内镜治疗，最多的1例患者接受了25次内镜治疗，最少的仅接受了1次内镜治疗；内镜治疗持续时间为29.5（20.0，46.0）个月，最长的1例患者接受了147个月的内镜治疗，最短的1例在内镜治疗后1个月就接受了手术治疗；共切除13 549枚息肉，每例患者经内镜切除息肉312.0（112.5，511.5）枚，最多的1例患者切除1 669枚息肉，最少的1例仅切除4枚息肉。
2.2.1 内镜治疗方式
切除的13 549枚息肉中，用热活检钳凝除息肉3 148枚（图 1A、1B），用热活检钳钳除息肉957枚（图 1C），用圈套器圈除息肉9 216枚（冷圈除4 015枚，热圈除5 201枚）（图 1D~1F），EMR切除息肉206枚（图 1G~1I），ESD切除息肉2枚（图 1J~1L），用尼龙绳套扎息肉20枚。
图 1 结直肠息肉的内镜治疗方式Fig. 1 Endoscopic resection techniques for colorectal polypsA, B: Polypectomy by coagulation; C: Polypectomy by forceps; D: Polypectomy by snare; E: Cold snare polypectomy; F: Hot snare polypectomy; G, H: Endoscopic mucosal resection (EMR); I: Closure of the resection site using titanium clips after EMR; J-L: Endoscopic submucosal dissection (ESD).
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2.2.2 FAP患者内镜治疗的主要结局
对35例行内镜治疗的FAP患者进行随访，随访时间为39（23，73）个月。随访期间，共有11例FAP患者出现了HGIN，7例出现了结直肠息肉癌变，9例接受了结肠切除术（含全结肠切除术、次全结肠切除术和全结直肠切除术）。
2.2.3 FAP患者内镜治疗相关并发症
35例患者在内镜治疗期间，仅发生了1例严重内镜相关并发症（结肠穿孔）。未观察到需输血的大出血等严重事件。
2.2.4 FAP患者内镜治疗的依从性
有16例患者因为各种原因停止继续在我院接受内镜治疗，包括结肠息肉癌变5例，不能耐受/ 拒绝行内镜治疗3例，医师建议行结肠切除术1例，转院继续内镜治疗4例，不明原因中断治疗3例。
2.3 FAP患者的分组比较
将35例FAP患者按照首次术前全结肠镜评估时的结直肠息肉总数分为3组，其中AFAP组7例（图 2A~2C），sCFAP组17例（图 2D~2F），dCFAP组11例（图 2G~2I）。
图 2 基于首次全结肠镜评估时的息肉总数的FAP分类Fig. 2 Classification of FAP based on the total number of polyps identified during the first complete colonoscopyA-C: Attenuated FAP (AFAP, 20-99 polyps); D-F: Sparse classic FAP (sCFAP, 100-999 polyps); G-I: Dense classic FAP (dCFAP, ≥1 000 polyps). FAP: Familial adenomatous polyposis.下载:
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2.3.1 各组患者基线特征比较
由表 1可见，AFAP组的内镜诊断年龄最高，并且AFAP组和dCFAP组的内镜诊断年龄均高于sCFAP组（均P＜0.05）。AFAP组和dCFAP组的男女比例接近1 ∶ 1，sCFAP组的女性患者比例高于男性（女∶男＝15 ∶ 2），sCFAP组女性占比高于AFAP组（P＝0.038）。dCFAP组的结直肠息肉总数多于AFAP组和sCFAP组，并且sCFAP组多于AFAP组（均P＜0.05）。
表 1 各组FAP患者的基线特征和内镜治疗情况比较Table 1 Comparison of baseline characteristics and endoscopic treatment outcomes among 3 groups of FAP patientsParameter AFAP N＝7 sCFAP N＝17 dCFAP N＝11 P1 value P2 value P3 value P4 value Age at diagnosis/year, x±s 47.4±10.7 25.7±11.6 36.1±15.6 0.020 0.001 0.077 0.043 Male, n 4 2 5 0.042 0.038 1.000 0.076 Number of polyps at initial endoscopy, M (Q1, Q3) 85 (58, 94) 630 (145, 780) 2 100 (1 530, 3 120) ＜0.001 0.027 ＜0.001 0.001 Number of endoscopic treatment sessions, M (Q1, Q3) 3 (2, 6) 6 (5, 7) 3 (2, 5) 0.002 0.080 1.000 0.006 Interval between endoscopic treatments/month, M (Q1, Q3) 10.2 (6.5, 12.9) 7.7 (5.4, 10.5) 5.5 (1.5, 22.0) 0.054 0.418 0.425 0.430 Duration of endoscopic treatment/ month, M (Q1, Q3) 30.5 (6.5, 36.5) 35.0 (28.0, 64.5) 22.0 (1.5, 43.0) 0.027 0.764 0.835 0.022 Cumulative number of resected polyps, M (Q1, Q3) 110 (97, 231) 500 (330, 720) 135 (26, 286) 0.001 0.011 1.000 0.002 Average number of polyps resected per session, M (Q1, Q3) 44.6 (31.7, 48.3) 96.0 (47.9, 120.0) 28.6 (17.0, 62.3) 0.062 0.055 0.791 0.053 Total cost of endoscopic treatment/ yuan,, M (Q1, Q3) 6 832 (4 341, 13 103) 13 975 (10 884, 17 569) 4 610 (3 007, 10 150) 0.015 0.404 1.000 0.016 Average cost per endoscopic treatment session/yuan, M (Q1, Q3) 1 887 (1 609, 2 855) 2 177 (2 025, 2 864) 2 034 (1 563, 2 419) 0.666 0.710 0.724 0.404 High-grade intraepithelial neoplasia, n 1 2 8 0.007 0.825 0.015 0.013 Malignant transformation of colorectal polyps, n 0 1 6 0.004 1.000 0.038 0.007 Colectomy, n 0 2 7 0.003 0.486 0.003 0.009 P1 value: Comparison among the 3 groups; P2 value: Comparison between the AFAP and sCFAP groups; P3 value: Comparison between the AFAP and dCFAP groups; P4 value: Comparison between the sCFAP and dCFAP groups. FAP: Familial adenomatous polyposis; AFAP: Attenuated FAP; sCFAP: Sparse classic FAP; dCFAP: Dense classic FAP. 2.3.2 各组患者内镜治疗情况比较
由表 1可见，sCFAP组的内镜治疗次数多于dCFAP组（P＝0.006），AFAP组与sCFAP组、AFAP组与dCFAP之间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；AFAP组的内镜治疗间隔时间略长于sCFAP组和dCFAP组，差异接近有统计学意义（P＝0.054）；sCFAP组的内镜治疗持续时间长于dCFAP组（P＝0.022）；sCFAP组切除的结直肠息肉总数多于AFAP组和dCFAP组（均P＜0.05），AFAP组与dCFAP组切除的息肉总数差异无统计学意义（P＞0.05）；sCFAP组平均单次切除的息肉最多，其次为AFAP组，而dCFAP组最少，3组之间的差异接近有统计学意义（P＝0.062）。
2.3.3 各组患者内镜治疗主要结局比较
随访期间，AFAP组1例、sCFAP组2例、dCFAP组8例发生HGIN，dCFAP组的HGIN发生率高于AFAP组和sCFAP组（均P＜0.05，表 1）；Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，3组的HGIN发生率差异有统计学意义（P＜0.001，图 3A）。AFAP组0例、sCFAP组1例、dCFAP组6例发生结直肠息肉癌变，dCFAP组结直肠息肉癌变发生率高于AFAP组和sCFAP组（均P＜0.05，表 1）；Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，3组间结直肠息肉癌变发生率差异有统计学意义（P＜0.001，图 3B）。AFAP组0例、sCFAP组2例、dCFAP组7例行内镜治疗的FAP患者改行结肠切除术治疗（具体原因和术式见表 2），dCFAP组的结肠切除术发生率高于AFAP组和sCFAP组（均P＜0.05，表 1）；Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，3组间结肠切除术发生率差异有统计学意义（P＝0.009，图 3C）。
图 3 Kaplan-Meier生存分析比较3组FAP患者HGIN（A）、结直肠癌变（B）和结肠切除术（C）的发生情况Fig. 3 Kaplan-Meier survival analysis comparing incidence of HGIN (A), colorectal cancer (B), and colectomy (C) among 3 FAP patient groupsFAP: Familial adenomatous polyposis; HGIN: High-grade intraepithelial neoplasia; AFAP: Attenuated FAP; sCFAP: Sparse classic FAP; dCFAP: Dense classic FAP.下载:
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表 2 9例行内镜治疗的FAP患者改行结肠切除术的具体原因和手术方式Table 2 Reasons for conversion to colectomy and operation types in 9 FAP patients undergoing endoscopic treatmentPatient Gender Age at operation/year Number of endoscopic resections Duration of endoscopic resection/month Reason for colectomy Operation type 1 Female 48 3 24 Malignant transformation TC 2 Female 26 7 66 Patient’s request TC 3 Female 29 3 44.5 Malignant transformation TC 4 Female 19 6 50 Doctor’s suggestion TPC 5 Female 22 6 16.5 Malignant transformation TC 6 Male 36 2 22 Patient’s request TPC 7 Female 52 2 1.5 Patient’s request TC 8 Female 30 1 1 Malignant transformation STC 9 Male 67 9 44 Colonic perforation TPC FAP: Familial adenomatous polyposis; TC: Total colectomy; TPC: Total proctocolectomy; STC: Subtotal colectomy. 2.3.4 各组患者内镜治疗费用比较
由表 1可见，sCFAP组的总治疗费用最高，其次为AFAP组，而dCFAP组最少，3组之间差异有统计学意义（P＝0.015），其中sCFAP组内镜治疗的总费用高于dCFAP组（P＝0.016）；3组内镜治疗的均次费用差异无统计学意义（P＝0.666）。
3 讨论
本研究对35例在我院接受内镜治疗的FAP患者进行回顾性分析，并依据结直肠息肉负荷将患者分为AFAP、sCFAP和dCFAP组，比较不同组别患者在基线特征、内镜治疗过程、结局及治疗费用方面的差异，旨在为FAP相关结直肠息肉的内镜治疗和个体化管理提供依据。研究结果表明，内镜治疗在控制FAP患者的结直肠息肉负荷、预防结直肠癌发生和推迟结肠切除术的时机等方面具有重要作用，但其效果与患者初始的息肉负荷密切相关。
本研究中，AFAP组的诊断年龄高于sCFAP组和dCFAP，可能原因是sCFAP和dCFAP患者的APC基因多为截短突变，致病性强，进展快，症状更早出现；AFAP常由APC基因近末端的残余功能突变或调控区变异导致，致病性较低，进展慢，症状出现晚，故临床上被发现得更晚[11]。sCFAP组的女性比例高于其他两组，提示女性sCFAP患者更倾向于选择内镜治疗。这可能与手术可能影响女性生育功能、腹部美观，以及女性对反复的内镜治疗有更好的耐受性有关。sCFAP组内镜治疗持续时间最长，可能原因是sCFAP息肉数目多，需多轮清除；AFAP息肉数目少，较易在短期内清除；而dCFAP息肉数目更多、密度更大，清除难度大，考虑治疗费用、治疗时间和医生体力等因素，患者在治疗方式选择上更倾向于结肠切除术。sCFAP组内镜下切除的结直肠息肉最多，可能原因是dCFAP患者虽然结直肠息肉更多，但过多、过密的息肉难以通过内镜治疗控制好息肉负荷，所以大部分dCFAP患者可能提前转外科手术，导致累计切除量反而低；而AFAP组本来的结直肠息肉数目就少，所以内镜下切除的息肉数目也少。sCFAP组单次切除的息肉最多，可能的原因为sCFAP组息肉密度适中，有望通过反复内镜治疗控制息肉负荷，使得每次能切除数十枚息肉；dCFAP组息肉过密，无法彻底切除，每次只能挑一些大的息肉切除，导致切除的息肉数目较少；而AFAP组本身息肉数目较少，故切除的息肉也少。sCFAP组的内镜治疗总费用最高，这可能与该组的治疗次数最多和持续时间最长有关。3组内镜治疗的均次费用差异无统计学意义，这可能与目前的收费规定有关。根据我国现有的医保政策，切除单个息肉和切除多个息肉的手术费是一样的，而内镜治疗常用的一次性器械，如热活检钳、圈套器和内镜下注射针，基本上可以完成多个结直肠息肉的切除，所以材料费也差别不大。因此，治疗次数是决定总体治疗费用的主要因素。
内镜治疗在FAP的管理中具有一定价值，尤其适用于拒绝或希望推迟预防性全结肠切除术的患者，其优势包括避免手术风险、保留肠道功能，且不增加硬纤维瘤风险。对于AFAP，规律内镜治疗可显著延后手术时机；但在sCFAP和dCFAP患者中因息肉数目多、分布密，难以彻底清除，反复操作不仅增加肠出血和肠穿孔的风险，也难以实现根治，仍存在癌变可能[12]。多项研究支持内镜治疗的中期安全性与可行性。Ishikawa等[13]对90例拒绝手术的FAP患者进行回顾性分析，中位随访时间为5.1年，人均切除475枚息肉、接受8次内镜治疗，未发生严重并发症，仅5例检出原位癌并成功经内镜切除，无浸润性癌发生。Murano等[14]对12例高危FAP患者采用针对性切除直径＞5 mm息肉策略，中位随访时间为5.2年，全部保留结肠，未发生浸润癌。J-FAPP Study Ⅲ前瞻性研究纳入222例患者，采用强化内镜息肉切除术。在166例初始未手术的患者中，90.4%（150/166）成功完成了5年随访而无需接受结肠切除术；在56例术后患者中，这一比例为83.9%（47/56）。仅有5例（2.3%）患者因发生结直肠癌、肠粘连导致内镜操作困难或个人要求等原因接受了结肠切除术，且未发生结直肠癌相关死亡[9]。我国何剪太等[15]对21例FAP患者的回顾性研究也证明内镜治疗具有良好的近期疗效和安全性。尽管内镜减瘤策略展现出一定的临床价值，但目前证据多来自回顾性或小样本研究，长期安全性和普适性仍需大规模前瞻性研究验证[12]。学术界仍普遍强调内镜治疗不能替代标准预防性全结肠切除术，仅作为特定患者的过渡或替代选择，若出现高度异型增生、癌变、严重梗阻/出血、息肉负荷过大（＞20~40枚）、腺瘤快速增多或依从性差等情况，应及时转外科手术[16]。
FAP并非单一疾病体，而是由不同APC突变谱所驱动的一组表型连续体。临床上最常见的分型包括CFAP与AFAP，两者在息肉数目、发病年龄、癌变时间窗及结直肠外表现方面均存在显著差异[17]。在实际管理中，这种表型异质性常被简化为“早手术”与“晚手术”的问题，而缺乏更精细的风险分层。不同负荷层级在HGIN、结直肠癌变及最终手术结局方面呈现出清晰的梯度关系，当前研究和临床实践表明，FAP患者的预防性手术时机不宜统一制定，而应基于息肉负荷、年龄、基因型及临床表现等因素个体化选择。在芬兰队列研究中，FAP患者的预防性结肠切除术多发生于25岁左右，而有症状或较高病变负荷者可提前手术[18]。并非所有FAP患者都应在相同时间节点接受相同的治疗，这一观点与Vasen等[19]提出的“基于风险的手术时机选择”理念一致。AFAP息肉少，且息肉癌变晚，部分患者甚至在50岁后才出现结直肠癌[20-21]，更容易实现内镜下长期控制。在AFAP患者中，内镜治疗不仅是监测手段，更可能成为主要的风险管理方式。sCFAP患者是最需要精细化决策的人群，在本研究分层中处于中间位置，其管理难度恰恰最大。针对该类患者，内镜保守管理与预防性外科手术之间的选择存在较大争议，临床决策不确定性最为突出。既往研究提示，部分中度负荷患者可在严格随访下维持多年无癌状态，但其风险曲线呈非线性分布，部分患者会突然加速进展[22]。对于dCFAP患者，内镜并非长期治疗方案，局部清除难以改变其系统性风险。本研究中该组出现更高比例的HGIN、结直肠癌变与结肠切除术，内镜治疗的价值有限。这一结论与美国胃肠内镜学会和欧洲胃肠内镜学会关于FAP的推荐意见高度一致：对于高负荷CFAP，手术仍是最可靠的风险消除方式[5, 23]。
本研究仍存在诸多不足。（1）本研究为回顾性分析，存在不可避免的选择偏倚。进行内镜治疗反映了临床医生与患者的共同选择，患者往往具备相对较低或中等的初始息肉负荷、较高的随访依从性、更强的风险认知能力、较低初始风险，因此内镜可控性的比例可能被高估，而dCFAP等高危患者则更可能被早期分流至外科路径。这一现象在既往FAP队列研究中亦有体现。Vasen等[24]指出，保守路径的长期结局往往反映的是“被选中的患者”，而非整个FAP谱系。因此，本研究关于内镜可控性的结论应理解为：内镜治疗在严格选择的患者中可成为长期管理的主要策略，而不是适用于所有FAP患者。（2）本研究的随访时间相对较短，难以覆盖FAP的完整自然史。FAP为终身累积风险疾病，直肠残端癌和储袋癌这些事件往往在术后10~30年内逐渐显现[25]。Bülow等[26]的长期登记研究显示，部分恶性事件的中位发生时间超过20年。因此，即使在本研究中未观察到某些长期终点，也不能据此推断其不存在。（3）因为大部分患者未行基因突变检测，本研究并未对FAP患者的基因突变情况与内镜治疗的相关性进行分析。既往研究表明，基因型与表型之间存在重要关联，而单纯息肉数目分层可能掩盖部分生物学差异[27]。未来的研究有必要将息肉负荷分层与分子分型相结合，以提高风险预测的准确性。（4）本研究所纳入病例的时间跨度较大（约25年），在此期间结直肠息肉的内镜下诊疗技术不断更新换代，这会影响适应证选择和治疗结局。（5）本研究样本量较小，部分亚组事件数较少，统计效能不足。（6）本研究为单中心研究，FAP相关结直肠息肉患者的内镜管理对操作技术、时间分配、风险识别能力及并发症处理能力提出了远高于普通息肉患者的要求，其可复制性在不同医疗体系中可能存在显著差异。内镜治疗方案只有在专业的结直肠诊疗中心和经验丰富的内镜医师的积极治疗下才能够完成[23]。在缺乏系统随访、专职内镜团队与多学科支持的环境中，内镜治疗方案可能并非可选择的风险降低策略。
FAP的管理高度依赖长期随访与患者依从性，面临时间成本、经济负担、跨区域就诊、并发症处理和治疗可及性等现实约束。一旦随访体系不稳定，或患者依从性波动，即便技术上可内镜管理，也可能在关键窗口期错失病变控制与手术时机。结合本研究的结果与既往指南证据，我们认为更可能适合长期内镜管理的患者应具备以下条件：AFAP或低负荷sCFAP（病灶在可接受频次下可控），对风险具有较强认知并愿意长期配合随访，所在医疗体系具备并发症快速处置能力。相反，对于dCFAP、出现HGIN/结直肠癌变、息肉负荷极高或短期内快速增加以及随访依从性不高的患者，单纯依赖内镜治疗往往难以达到长期控制息肉负荷的目的，应更早进行手术评估。
本研究基于真实世界的长期随访数据，从结直肠息肉负荷分层的视角重新审视了内镜治疗在FAP管理中的角色边界。本研究表明，AFAP患者内镜治疗的效果较好，可以用较小的成本控制息肉负荷，进而长时间地推迟手术时机。部分sCFAP患者也可以通过内镜治疗推迟手术时机，但是需要更频繁的内镜治疗和更高的治疗费用，而且治疗过程中发生息肉癌变的概率也较高。dCFAP患者几乎无法进行长期内镜治疗，内镜治疗只能作为手术前临时性的短期治疗策略。针对不同类型的FAP患者，采取个体化的监测和管理策略至关重要，有利于提高患者的生活质量并降低癌变风险。
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图 1 结直肠息肉的内镜治疗方式
Fig. 1 Endoscopic resection techniques for colorectal polyps
A, B: Polypectomy by coagulation; C: Polypectomy by forceps; D: Polypectomy by snare; E: Cold snare polypectomy; F: Hot snare polypectomy; G, H: Endoscopic mucosal resection (EMR); I: Closure of the resection site using titanium clips after EMR; J-L: Endoscopic submucosal dissection (ESD).
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图 2 基于首次全结肠镜评估时的息肉总数的FAP分类
Fig. 2 Classification of FAP based on the total number of polyps identified during the first complete colonoscopy
A-C: Attenuated FAP (AFAP, 20-99 polyps); D-F: Sparse classic FAP (sCFAP, 100-999 polyps); G-I: Dense classic FAP (dCFAP, ≥1 000 polyps). FAP: Familial adenomatous polyposis.
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图 3 Kaplan-Meier生存分析比较3组FAP患者HGIN（A）、结直肠癌变（B）和结肠切除术（C）的发生情况
Fig. 3 Kaplan-Meier survival analysis comparing incidence of HGIN (A), colorectal cancer (B), and colectomy (C) among 3 FAP patient groups
FAP: Familial adenomatous polyposis; HGIN: High-grade intraepithelial neoplasia; AFAP: Attenuated FAP; sCFAP: Sparse classic FAP; dCFAP: Dense classic FAP.
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表 1 各组FAP患者的基线特征和内镜治疗情况比较
Table 1 Comparison of baseline characteristics and endoscopic treatment outcomes among 3 groups of FAP patients
Parameter AFAP N＝7 sCFAP N＝17 dCFAP N＝11 P1 value P2 value P3 value P4 value Age at diagnosis/year, x±s 47.4±10.7 25.7±11.6 36.1±15.6 0.020 0.001 0.077 0.043 Male, n 4 2 5 0.042 0.038 1.000 0.076 Number of polyps at initial endoscopy, M (Q1, Q3) 85 (58, 94) 630 (145, 780) 2 100 (1 530, 3 120) ＜0.001 0.027 ＜0.001 0.001 Number of endoscopic treatment sessions, M (Q1, Q3) 3 (2, 6) 6 (5, 7) 3 (2, 5) 0.002 0.080 1.000 0.006 Interval between endoscopic treatments/month, M (Q1, Q3) 10.2 (6.5, 12.9) 7.7 (5.4, 10.5) 5.5 (1.5, 22.0) 0.054 0.418 0.425 0.430 Duration of endoscopic treatment/ month, M (Q1, Q3) 30.5 (6.5, 36.5) 35.0 (28.0, 64.5) 22.0 (1.5, 43.0) 0.027 0.764 0.835 0.022 Cumulative number of resected polyps, M (Q1, Q3) 110 (97, 231) 500 (330, 720) 135 (26, 286) 0.001 0.011 1.000 0.002 Average number of polyps resected per session, M (Q1, Q3) 44.6 (31.7, 48.3) 96.0 (47.9, 120.0) 28.6 (17.0, 62.3) 0.062 0.055 0.791 0.053 Total cost of endoscopic treatment/ yuan,, M (Q1, Q3) 6 832 (4 341, 13 103) 13 975 (10 884, 17 569) 4 610 (3 007, 10 150) 0.015 0.404 1.000 0.016 Average cost per endoscopic treatment session/yuan, M (Q1, Q3) 1 887 (1 609, 2 855) 2 177 (2 025, 2 864) 2 034 (1 563, 2 419) 0.666 0.710 0.724 0.404 High-grade intraepithelial neoplasia, n 1 2 8 0.007 0.825 0.015 0.013 Malignant transformation of colorectal polyps, n 0 1 6 0.004 1.000 0.038 0.007 Colectomy, n 0 2 7 0.003 0.486 0.003 0.009 P1 value: Comparison among the 3 groups; P2 value: Comparison between the AFAP and sCFAP groups; P3 value: Comparison between the AFAP and dCFAP groups; P4 value: Comparison between the sCFAP and dCFAP groups. FAP: Familial adenomatous polyposis; AFAP: Attenuated FAP; sCFAP: Sparse classic FAP; dCFAP: Dense classic FAP. 表 2 9例行内镜治疗的FAP患者改行结肠切除术的具体原因和手术方式
Table 2 Reasons for conversion to colectomy and operation types in 9 FAP patients undergoing endoscopic treatment
Patient Gender Age at operation/year Number of endoscopic resections Duration of endoscopic resection/month Reason for colectomy Operation type 1 Female 48 3 24 Malignant transformation TC 2 Female 26 7 66 Patient’s request TC 3 Female 29 3 44.5 Malignant transformation TC 4 Female 19 6 50 Doctor’s suggestion TPC 5 Female 22 6 16.5 Malignant transformation TC 6 Male 36 2 22 Patient’s request TPC 7 Female 52 2 1.5 Patient’s request TC 8 Female 30 1 1 Malignant transformation STC 9 Male 67 9 44 Colonic perforation TPC FAP: Familial adenomatous polyposis; TC: Total colectomy; TPC: Total proctocolectomy; STC: Subtotal colectomy. -
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