Acute isolated posterior wall myocardial infarction: a case report
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关键词:
- 急性孤立性正后壁心肌梗死 /
- 急性回旋支闭塞 /
- 心电图 /
- 冠状动脉造影
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1 病例资料
患者男，51岁，于2025年4月16日17:55因“反复胸痛1 d，1 h前加重”入我院就诊。患者1 d前出现快步行走时胸闷、胸痛，持续5 min，休息后缓解，1 h前加重，伴肩背痛、心慌心悸、烦躁不安、颈前束缚感、乏力、气喘，无出汗，无呼吸困难、腹痛、牙痛、晕厥，无发热。急诊心电图检查（图 1A）与2年前心电图（图 1B）对比，V1导联R波振幅增高呈逆钟向转位，伴V1~V5导联ST段轻度水平型压低；加做18导联心电图提示正后壁心肌ST段抬高。心电图检查诊断为窦性心律、急性正后壁心肌梗死、偶发房性早搏、逆钟向转位。查高敏肌钙蛋白Ⅰ＞27.269 μg/L（正常参考值为＜0.03 μg/L）。遂行急诊冠状动脉造影术，术中见回旋支近端完全闭塞，远端心肌梗死溶栓试验血流0级（图 2A）；对回旋支病变行经皮腔内冠状动脉成形+血栓抽吸+药物球囊扩张术；术后即刻造影显示回旋支血流通畅，残余狭窄程度10%（图 2B），远端血管心肌梗死溶栓试验血流3级。术后临床诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性正后壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）。术后患者一般情况尚可，病情平稳，予2025年4月22日出院，2025年5月10日随访时复查心电图符合急性心肌梗死演变期表现（图 1C）。
图 1 患者心电图检查结果A：本次就诊心电图检查示窦性心律、急性正后壁心肌梗死、逆钟向转位；B：2年前心电图检查示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低；C：本次就诊术后复查心电图显示窦性心律、急性正后壁心肌梗死演变期、逆钟向转位.
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图 2 患者冠状动脉造影结果A：治疗前造影见回旋支近端完全闭塞（箭头所示）；B：治疗后造影见回旋支血流通畅（箭头所示）.下载:
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2 讨论
急性回旋支完全闭塞引起急性心肌梗死的临床表现和心电图表现在部分患者中不典型[1-2]，给临床诊断带来困难，导致漏诊率高。心肌梗死在临床上比较多见，梗死相关冠状动脉血管急性完全闭塞多发生于急性ST段抬高型心肌梗死患者[1-2]。急性回旋支闭塞引发急性心肌梗死时，约4%的患者仅V7~V9导联ST段抬高[3]，而普通12导联心电图无此表现，容易漏诊。发生后壁心肌梗死时ST段抬高对其诊断非常重要，因此该病变被归为急性ST段抬高型心肌梗死，需急诊行再灌注治疗。
在急性胸痛的鉴别诊断中心电图具有重要价值，但左回旋支病变的心电图表现复杂多变，漏诊与误诊率较高。这是由于左回旋支走行变异大、供血范围不固定、距离胸壁较远且缺乏相对应的体表导联，同时易受冠状动脉分布优势、心脏侧支循环和心脏转位等因素影响[4-9]，部分患者心电图检查甚至完全正常；若仅行12导联心电图检查，未完善18导联心电图，即会漏掉V7~V9导联ST段的典型改变。
此外，多数病例中回旋支供血范围相对较小，症状较轻，易导致院外就诊延迟，进一步增加了漏诊和误诊风险。值得注意的是，正后壁心肌主要由后降支供血，80%的个体为右冠状动脉优势型，其后降支由右冠状动脉分支而来，因此右冠状动脉闭塞更易同时引起下壁ST段抬高型心肌梗死和后壁心肌梗死，这导致回旋支病变所致的后壁心肌梗死更易被漏诊[10]。
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图 1 患者心电图检查结果
A：本次就诊心电图检查示窦性心律、急性正后壁心肌梗死、逆钟向转位；B：2年前心电图检查示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低；C：本次就诊术后复查心电图显示窦性心律、急性正后壁心肌梗死演变期、逆钟向转位.
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图 2 患者冠状动脉造影结果
A：治疗前造影见回旋支近端完全闭塞（箭头所示）；B：治疗后造影见回旋支血流通畅（箭头所示）.
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