髌骨是人体最大的籽骨，其骨折发生率约占全身骨折的1%，主要发生于25~50岁的男性，是一种常见的关节内骨折^[1]。髌骨下极是指髌骨下1/4无关节软骨覆盖的区域，主要由松质骨组成，是髌韧带的附着点。髌骨下极骨折属于非关节面骨折，约占全部髌骨骨折的5%^[2]。其受伤机制主要为间接暴力作用于伸膝装置引发剧烈牵拉，在髌骨下极上缘的前方骨面形成高张力区，造成髌骨下极撕脱骨折；亦可由直接暴力作用于髌骨下极而造成骨折。髌骨下极骨折后伸膝装置中断，膝关节伸膝功能丧失。髌骨下极骨折约占需手术治疗的髌骨骨折的9.3%~22.4%^[3]，治疗目标在于重建伸膝装置的连续性以及恢复膝关节的正常功能，然而，关于治疗方法的适宜性仍存在学术争议^[4]。鉴于髌骨下极属于松质骨结构，骨折后远端骨片通常体积较小且碎裂程度较高，采用传统克氏针张力带技术等内固定方法无法有效把持骨折远端，手术失败率高^[5]。鉴于此，本团队构思了一种创新的微创缝合技术，该技术以Krackow缝合技术为根基，运用2枚带线锚钉对髌骨下极骨折进行固定。此方法有效减轻了手术创伤，在确保固定强度的前提下减少了并发症的发生，早期临床效果满意，现报告如下。

1   资料和方法

1.1   病例资料

回顾性纳入2021年7月－2024年7月在海军军医大学第一附属医院接受小切口带线锚钉Krackow“双降落伞”缝合法治疗的22例髌骨下极骨折患者。22例患者中，男14例，女8例；年龄22~63岁，平均（42.5±20.5）岁；致伤原因为摔伤14例，车祸伤6例，高空坠落伤2例。患者损伤类型均为单侧闭合性损伤，其中左侧12例，右侧10例。在入院48 h内完善术前检查，经X线影像证实为髌骨下极骨折，并在排除手术禁忌证（如重度骨质疏松症、合并严重慢性疾病）及依从性较差的患者后进行手术治疗。

1.2   手术方法

采用全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，取平卧位，患侧膝关节略屈曲，选用气囊止血带充气止血，常规消毒铺巾。抬高患肢，止血带充气至压力为下肢300~350 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、时间＜90 min。以髌骨下极骨折部位为中心，做长约4 cm的髌骨中心纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织及髌前腱膜，充分暴露髌骨下极骨折部位及髌韧带。远端骨折常为粉碎性且向远端移位，清除骨折断端血肿及坏死组织，用生理盐水冲洗骨折断端。于髌骨骨折近端断面的横向三等分点处（内、中1/3交点及中、外1/3交点），由远端向近端方向置入2枚直径3.5 mm的带线金属锚钉。进钉方向垂直于骨折断面并稍向髌骨关节面倾斜，避免钉尾突出磨损股骨滑车软骨。在锚钉旁使用直径2.0 mm的克氏针由髌骨后上方向前下方斜行45°钻透髌骨前方皮质骨（出针点距骨折断端约1 cm），以硬膜外导针经该骨道将锚钉自带的2股缝线的其中一端引出至髌骨前方。将锚钉缝线的另一端穿入圆针，紧贴髌骨下极骨折块背侧（非关节面侧），由深面穿出至髌腱止点浅层。采用Krackow缝合法自远端向近端缝合髌腱及腱膜组织，锁边深度包含髌腱全层，最终将粉碎的下极骨块与髌腱聚拢形成整体把持结构。远近两端缝线完成后，伸直膝关节，使骨折端无张力，两侧对称收紧缝线复位骨折并远近两两打结，每一枚锚钉的缝线类似于“降落伞”状牵拉固定髌骨下极骨折块及髌韧带，整体形成类似于“双降落伞”的固定结构（图 1）。术中透视确认骨折复位良好，被动活动膝关节确定骨折断端稳定性后，逐层缝合并关闭切口。用无菌敷料覆盖并包扎。

图  1  带线锚钉Krackow“双降落伞”缝合法示意图

A：锚钉1正位入钉点位于髌骨骨折近端横向三等分点的外侧等分点，锚钉2正位入钉点位于髌骨骨折近端横向三等分点的内侧等分点；图中蓝线和绿线为锚钉1的2股缝线，将2股缝线的一端从骨折近端背侧皮质骨穿出，另一端紧贴远端骨折后侧分别垂直、斜向穿出髌骨下极，采用Krackow缝合法自远端向近端缝合髌腱及腱性组织. 再将锚钉2的2组白线重复上述步骤. 缝线全部完成后，两侧对称收紧并两两打结. B：锚钉的侧位入钉点，钉尾紧贴髌骨软骨面置入.

下载: 全尺寸图片

1.3   术后处理

术后患肢以弹力绷带加压包扎，常规预防性使用抗生素24 h，用低分子肝素预防下肢深静脉血栓。术后第2天开始指导患者进行股四头肌等长收缩训练及踝泵运动；术后2周拆线，开始佩戴铰链式支具进行0°~30°范围内的被动屈膝活动，术后4~6周逐渐增加至90°被动屈膝活动；术后8~10周根据X线检查判断骨折愈合情况，并开始部分负重及主动伸膝抗阻训练；术后12周左右经X线检查评估骨折愈合后，恢复正常行走。

1.4   疗效评估

采用Bostman髌骨骨折功能评分系统^[6]进行疗效评估，该评分包含膝关节活动范围、疼痛程度、工作恢复情况、肌萎缩、辅助行走、关节积液、膝关节不稳感、爬楼梯能力等8个项目，满分30分，评分越高提示疗效越好。疗效评级标准：28~30分为优，20~27分为良，＜20分为差。

1.5   统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料经正态性检验符合正态分布，以x±s表示。计数资料以频数和百分数表示。

2   结果

本组22例患者均顺利完成手术，手术时间为（61.8±2.1）min，切口长度为（3.8±0.5）cm，术中出血量为（50.2±5.2）mL，住院时间为（5.2±1.1）d。所有切口均达到Ⅰ级愈合标准，未出现切口感染、裂开、皮肤坏死或深部感染等术后并发症。典型病例资料如图 2所示。

图  2  髌骨下极骨折典型病例资料

A：术前膝关节正、侧位X线片；B：术后2个月膝关节正、侧位X线片；C：术后7 d手术切口外观图(手术切口长约4 cm).

下载: 全尺寸图片

22例患者均获得随访，随访时间为12~17（14.5±2.5）个月。随访期间，未发现骨折移位、骨不连、神经血管损伤或排异反应等并发症，仅有1例患者出现了下肢深静脉血栓。骨折愈合时间为（11.3±0.7）周。末次随访时，Bostman髌骨骨折功能评分为（28.4±2.3）分；根据Bostman髌骨骨折疗效分级标准，优18例，良2例，可2例，优良率为90.9%（20/22）。

3   讨论

髌骨下极骨折在临床实践中较为常见，治疗方案分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗需要用石膏固定制动患肢，但髌骨下极骨折近端骨块受股四头肌牵拉，远端骨块受髌韧带牵拉，常发生明显的分离移位。相关研究表明当骨折断端移位超过2 cm时，保守治疗不能使骨折断端恢复连续性，效果不佳^[7]。临床上对存在明显移位的髌骨下极骨折患者，建议尽快进行手术治疗。因髌骨下极骨折远端骨块较小且多呈粉碎性，骨块难以有效固定，传统的手术方法为髌骨下极切除术。但切除髌骨下极破坏了伸膝装置的完整性，使股四头肌腱的力臂缩短，术后常常发生伸膝无力；切除髌骨下极使髌骨相对于股骨整体下移，髌股关节的对应关节发生改变，后期出现髌股关节创伤性关节炎的可能增大^[8]。同时，将髌韧带直接缝合于近端骨块上属于腱骨愈合，其愈合强度远不如骨折的直接愈合^[9-11]。因此，保留髌骨下极的完整性、恢复伸膝装置的解剖结构已经成为骨科医师的共识^{[2, 12]}。

髌骨下极骨折的内固定方式较多，如克氏针张力带固定、记忆合金聚髌器固定、篮网钢板固定等^[13-15]。克氏针张力带固定是治疗髌骨骨折的经典方法，其主要原理是将骨折断端的分离张应力转变为维持骨折复位的压应力，适用于远端骨块较大且完整的髌骨骨折。但髌骨下极骨折远端骨块较小甚至粉碎，使用克氏针难以有效固定，且术后内固定容易发生松动失效，所以克氏针张力带固定用于治疗髌骨下极骨折效果不佳。记忆合金聚髌器固定治疗髌骨下极骨折，因髌骨下极骨块骨量少且碎，聚髌器难以有效抓持骨折远端，术后过早锻炼容易发生骨折移位。篮网钢板是专门为髌骨下极骨折设计的钢板，由Matejcić^[16]首先报道，可以有效聚拢粉碎的髌骨下极骨块，在临床使用中取得了良好的效果。但有研究提出篮网钢板髌骨需行髌骨远端较大范围剥离，有损伤髌韧带血运的风险^[17]。以上3种内固定方式在治疗髌骨下极骨折时均需要对髌骨表面进行广泛剥离，创伤大，出血多，且由于髌骨表面软组织覆盖少，内固定物易触及体表，多数需二期手术取出，增加了患者的二次创伤与医疗费用。

带线锚钉在临床中应用广泛，如处理肩袖损伤、跟腱断裂、膝关节韧带损伤等。近些年来，带线锚钉在髌骨下极骨折治疗的使用也逐渐增多。Kadar等^[18]对27例髌骨下极骨折患者采用带线锚钉缝合固定，对比髌骨下极部分切除术，手术时间更短，末次随访时膝关节功能更优。张伟等^[19]对38例髌骨下极骨折患者采用带线锚钉“8”字缝合固定，术后12个月Bostman髌骨骨折疗效分级优30例、良7例，优良率为97.37%，末次随访时膝关节功能良好。向成浩等^[20]使用带线锚钉内固定联合Krackow缝合技术治疗30例髌骨下极骨折患者，末次随访Bostman髌骨骨折功能评分为（27.2±3.3）分，无术后并发症发生。锚钉因其独特的设计，直接植入骨质中，避免了对膝关节周围软组织的刺激，同时其自攻设计操作简单，可避免重复操作造成医源性骨折，且把持力强、固定牢靠。锚钉缝线的抗拉强度远高于髌韧带的最大抗拉强度^[21]，可以满足患者早期功能锻炼的要求。Krackow缝合法通过连续锁边缝合将髌骨下极粉碎的骨块连同髌韧带聚合在一起，增加了把持力，避免了缝线的撕脱^[22]。我们结合带线锚钉和Krackow缝合技术的优点，设计了一种全新的微创缝合方法，即采用小切口带线锚钉Krackow“双降落伞”缝合法固定髌骨下极骨折。该方法将传统内固定术式的大切口改为有限切开的小切口，术中只需显露髌骨下极操作区，降低了软组织并发症的发生率，本组患者均未发生软组织并发症。锚钉靠近髌骨软骨下骨置入，近端缝线从髌骨前方皮质骨穿出，远端缝线紧贴髌骨下极骨块后侧穿出，在收紧缝线打结的同时使髌骨下极骨折获得满意的复位。Krackow“双降落伞”缝合法能够提高骨折断端修复的生物力学强度，减少骨折再移位发生，提供更强的机械强度，本组随访期间均未发生骨折再移位。末次随访时根据Bostman髌骨骨折疗效分级标准，优良率为90.9%。相较于文献所报道的传统克氏针张力带内固定（手术时间64.5~76.5 min）、篮网钢板内固定[手术时间（63.5±7.1）min]^[23-25]，本研究所采用的小切口带线锚钉Krackow“双降落伞”缝合法手术时间[（61.8±2.1）min]更短。该“双降落伞”构型将髌骨近端锚钉的抗拔出力与远端Krackow锁边对腱性组织的把持力相结合，形成了沿伸膝装置纵轴的对称性张力带效应。每一枚锚钉的缝线自近端骨道穿出后呈“降落伞”状辐射固定远端软组织，双侧对称收紧打结后将张、应力均匀转化为骨折端压应力在生物力学上具备抗旋转、抗分离的双重稳定优势。

综上所述，小切口带线锚钉Krackow“双降落伞”缝合法治疗髌骨下极骨折疗效可靠，具有切口小、手术时间短、骨折固定可靠、无需二次手术取出、允许患者早期功能锻炼等优点，值得推广应用。但本研究存在一定局限性，如缺乏大样本的远期疗效随访、未设置对照组、未进行生物力学实验验证等，需要在未来的研究中进一步完善。