内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是临床普遍应用的胆胰疾病微创治疗手段，是胆总管结石取石、胆管和胰管良性梗阻诊疗、胆管恶性肿瘤梗阻姑息治疗的首选治疗方法。ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP常见并发症，临床症状表现轻重不一，多数患者为轻症表现，少数患者会发生重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），不容忽视。与PEP发生相关的因素较多，女性、肥胖、奥迪括约肌功能障碍、既往PEP病史、ERCP术中困难插管、术中预切开、胰管造影等均为PEP的危险因素^[1]。腹内压力也与PEP的发生有关，降低肠道压力可能有助于预防PEP的发生及降低SAP死亡风险^[2-3]。还有研究认为，术中未充分行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术而进行内镜下十二指肠乳头球囊扩张术是PEP的危险因素^[4]。对于具有PEP高危因素的患者，缺乏有效的药物预防策略，生长抑素、加贝酯等药物目前也均无公认的临床证据。

大承气汤是张仲景《伤寒论》中的经典方剂，由大黄、芒硝、厚朴和枳实4味中药组成，大黄具有清热祛火、凉血解毒、泄泻攻积、祛瘀通经的功效，芒硝有润燥柔刚、清火利肿的作用，厚朴具有燥湿化痰、潜流去垢的功效，枳实可理气、消滞、化痰等。此方剂在现代医学中具有抗炎、促进胃肠蠕动的作用，辨证论治用于治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎等疾病^[5-6]。本研究回顾性分析大承气汤对于高危患者PEP发生的预防作用。

1   资料和方法

1.1   研究对象

回顾性分析2021年12月至2023年6月在我院成功完成ERCP手术的所有住院患者的资料，严格按照以下标准筛选具有PEP高危因素的患者。本研究方案获得我院伦理委员会审查批准。纳入标准：（1）由同一医生按照统一策略实施ERCP者；（2）至少具有1项PEP高危因素者。排除标准：（1）行ERCP前已经诊断急性胰腺炎者；（2）严重肾功能不全者；（3）处于妊娠期或哺乳期者；（4）胃切除手术后ERCP患者；（5）入院前1周或ERCP术后服用过其他中药或中成药者；（6）重要临床资料不全者。

PEP高危因素分为主要危险因素和次要危险因素2类，主要危险因素包括奥迪括约肌功能紊乱、既往PEP病史、胰管插管次数＞3次、困难插管（胆管插管时间＞5 min）、术中预切开，次要危险因素包括术前总胆红素正常或轻度升高、胰腺炎病史、胰管造影、内镜下十二指肠乳头球囊扩张术、胰管支架置入、女性且年龄＜45岁、BMI≥24 kg/m²，有至少1个主要危险因素或至少2个次要危险因素者为绝对PEP高危患者。

1.2   ERCP围手术期常规处理

所有手术均于麻醉下完成，所有高危患者术前常规应用吲哚美辛栓100 mg纳肛，导丝进入胰管及胰管造影患者留置胰管支架。ERCP术后依据病情采用抑酸治疗、抗感染治疗，预防性应用生长抑素治疗。

1.3   ERCP术后处理

根据ERCP术后是否按照方案应用大承气汤，分为大承气汤组和对照组。大承气汤组所有患者在ERCP术后6 h开始服用大承气汤（大黄12 g、厚朴24 g、枳实12 g、芒硝9 g，煎至200 mL），每日2次，每次200 mL，连续口服1~3 d；对照组术后未服用大承气汤。

1.4   PEP诊断标准和严重程度分级标准^[7]

PEP诊断标准为ECRP术后72 h内满足以下3项中的2项：上腹部腹痛、血清淀粉酶升高超过正常参考值上限3倍以上、影像学提示胰腺炎表现。按有无器官衰竭和并发症将急性胰腺炎病情严重程度分为3级：轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），指不伴有器官功能衰竭、无局部并发症或全身并发症；中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），指伴有短暂器官功能衰竭（48 h以内），或伴有局部并发症或全身并发症（48 h以内）；SAP，指伴有持续器官功能衰竭（＞48 h）。

1.5   资料收集

收集患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、既往病史、术前实验室检查结果（血常规、淀粉酶、肝肾功能、电解质）、影像学资料、手术相关资料、术后症状体征和并发症情况、术后实验室检查结果、住院时间等。

1.6   统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s描述，组间比较采用Student’s t检验；计数资料通过例数和百分数描述，组间比较采用Pearson χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。

2   结果

2.1   一般临床资料

自2021年12月至2023年6月，我院接受ERCP治疗患者中共有152例具有PEP高危因素，其中92例不符合入选标准，包括ERCP术前中药治疗64例、ERCP术前胰腺炎5例、肾功能不全2例、胃切除手术史10例、ERCP术后中药治疗10例、重要临床资料不全1例。最终共60例患者入组，其中大承气汤组34例、对照组26例。两组在年龄、性别、BMI、胆总管内径、胆总管结石病史、胆管恶性肿瘤病史、其他系统肿瘤病史、自身免疫性胰腺炎病史方面差异均无统计学意义（均P＞0.05，表 1）。

2.2   PEP高危因素

大承气汤组与对照组患者的主要危险因素、次要危险因素和绝对PEP高危患者比例差异均无统计学意义（均P＞0.05，表 2）。

2.3   ERCP术后并发症发生情况及住院时间

如表 3所示，本研究纳入病例中共11例（18.33%）发生PEP，其中大承气汤组6例（17.65%），对照组5例（19.23%），两组PEP发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。大承气汤组PEP患者中2例（5.88%）为MAP，4例（11.76%）为MSAP，无SAP；对照组1例（3.85%）为MAP，4例（15.38%）为SAP，无MSAP。对照组SAP发生率高于大承气汤组（P＜0.05）。两组ERCP术后3 h和24 h高淀粉酶血症发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组均无出血、穿孔及死亡发生。大承气汤组住院时间为（2.59±0.18）d，对照组为（3.27±0.25）d，大承气汤组住院时间短于对照组（P＜0.05）。

3   讨论

ERCP作为胆胰疾病有效的微创治疗手段，目前在临床广泛应用。ERCP手术并发症同样是临床关注的重点，PEP和出血是发生率排前2位的并发症^[8-9]。ERCP手术并发症的发生一方面与手术操作相关，另一方面，患者体质因素、基础生理状况等也影响并发症的发生^[10]。例如，长期接受抗凝治疗的患者在手术过程中出血风险较高，如行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术是出血的高风险因素^[11]。十二指肠黏膜松弛、低垂、活动性大，以及壶腹周围憩室患者十二指肠乳头开口常隐藏于憩室内、奥迪括约肌功能紊乱或壶腹部肿瘤导致十二指肠肠腔狭窄、乳头位置偏移等均会导致插管困难^[12]，可能需多次插管；结石过大、形状异常或位置欠佳等导致结石不易顺利取出时会使手术时间延长，在这些情况下易导致PEP发生。此外，手术过程中麻醉会影响ERCP的操作顺利程度和成功率，从而影响并发症的发生^[13]。

PEP由于发生率高，涉及病因多，备受关注。术者在围手术期可以有意识地预防并发症的发生，如术前应用吲哚美辛栓早期干预、术中选择特定的十二指肠乳头插入方式等。在插管困难的情况下，欧洲胃肠内镜学会建议在预切开术前尝试双导丝法，包括胰管支架置入，但预切开术为PEP的独立风险因素，且其不良事件发生率高达24.3%，因此将预切开术考虑为二线挽救性技术^[14]。选择合适的麻醉方式和深度有助于降低并发症的发生率，如全身麻醉下ERCP术后并发症发生率低于非全身麻醉下ERCP^[15]。此外，ERCP术后采用中西医结合的管理方式在预防术后并发症发生中也具有重要意义^[16]。

PEP与胰腺炎共同的危险因素包括肥胖、年轻女性、急性胰腺炎病史、既往PEP病史等^[17]。有研究表明，在高危人群中，PEP发生率高达30%~50%^[18]。如何预防高危人群发生PEP尚不明确。由于术中空气或二氧化碳注入，加上麻醉造成的肠麻痹，ERCP术后存在肠道高压，降低肠道压力是预防PEP的策略之一^[2-3]。本研究中，采用中药方剂大承气汤对PEP高危患者进行PEP预防，结果显示大承气汤干预虽然未降低总体PEP的发生率，但明显降低了SAP的发生率，所发生的PEP主要为轻至中度，提示大承气汤对重症PEP具有潜在的预防作用。与对照组相比，大承气汤组PEP患者住院时间较短，这可能由于大承气汤治疗后患者总体病情相对较轻，提示大承气汤预防PEP具有较好的社会经济学价值。

大承气汤是通里攻下的经典药方，作为中药方剂通过多靶点、多途径共同发挥作用，其具体作用机制尚未完全阐明。有研究认为可能由于其调控炎症因子及相关信号通路、恢复胃肠动力及缓解氧化应激、调控胰腺细胞钙超载等减轻了胰腺损伤^[19-21]，故而对重症及高危PEP患者起到了保护作用。大承气汤的确切治疗机制有望通过现代药理学纯化技术（如HPLC）分析其活性成分来确定，还可在确定药物有效组分及相应的作用时间后进一步讨论最优用药时间。

本研究为单中心回顾性研究，并且样本量较小，具有一定的局限性。但由唯一医生按照统一策略进行手术，一定程度降低了术者差异对不同患者PEP发生概率的影响。总之，本研究结果显示大承气汤在ERCP术后应用于PEP高危患者，可降低重症PEP的发生风险并缩短患者住院时间，具有潜在的临床价值，但仍需大规模前瞻性研究验证。