Clinical efficacy of Guizhi Fuling pill combined with dienogest in treating endometriosis: focusing on mechanism of inflammation-epithelial-mesenchymal transition-related serum markers
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摘要:
目的 观察桂枝茯苓丸联合地诺孕素治疗子宫内膜异位症的临床效果及机制。 方法 选择2024年1月至2025年5月于湖南中医药大学第二附属医院门诊就诊的血瘀型子宫内膜异位症患者60例，随机分为对照组与治疗组，每组30例；对照组给予地诺孕素口服治疗，治疗组在地诺孕素基础上同时给予桂枝茯苓丸汤剂口服治疗。比较两组患者治疗前、治疗后次月、治疗后3个月的总主观症状积分、中医证候积分、子宫内膜异位症患者生活质量量表（EHP-5）评分以及TGF-β1、IL-10、神经钙黏素、血管内皮生长因子（VEGF）和糖类抗原125（CA125）的水平。 结果 治疗后次月，治疗组患者总主观症状积分、中医证候积分、EHP-5评分及TGF-β1、IL-10、神经钙黏素、VEGF、CA125水平均低于治疗前及对照组（均P＜0.05），且治疗后3个月上述指标均低于对照组（均P＜0.05）。 结论 桂枝茯苓丸联合地诺孕素可能通过炎症-上皮间质转化机制改善子宫内膜异位症患者的疼痛及血瘀症状，提高患者生活质量。 Abstract:Objective To observe the efficacy and mechanism of Guizhi Fuling pill combined with dienogest in the treatment of endometriosis. Methods Sixty patients with blood stasis endometriosis, who visited the outpatient department of The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from Jan. 2024 to May 2025, were randomly assigned to control group or treatment group, with 30 patients in each group. The control group received oral administration of dienogest, while the treatment group received Guizhi Fuling pill decoction in addition to dienogest. The total symptom score, traditional Chinese medicine (TCM) syndrome score, endometriosis health profile-5 (EHP-5) score and levels of transforming growth factor β1 (TGF-β1), interleukin 10 (IL-10), N-cadherin, vascular endothelial growth factor (VEGF), and carbohydrate antigen 125 (CA125) were compared between the 2 groups before treatment, 1 month after treatment, and 3 months after treatment. Results At 1 month after treatment, the total symptom score, TCM syndrome score, EHP-5 score and levels of TGF-β1, IL-10, N-cadherin, VEGF, and CA125 in the treatment group were significantly lower than those before treatment and in the control group (all P < 0.05). Moreover, all the above indexes in the treatment group remained significantly lower than those in the control group 3 months after treatment (all P < 0.05). Conclusion Guizhi Fuling pill combined with dienogest may alleviate pain and blood stasis symptoms in endometriosis patients and improve the quality of life by targeting the inflammation-epithelial-mesenchymal transition mechanism. -
Keywords:
- Guizhi Fuling pill /
- endometriosis /
- dienogest /
- epithelial-mesenchymal transition /
- inflammation
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子宫内膜异位症（endometriosis，Ems）是指具有生长功能的子宫内膜组织（间质或腺体）出现在子宫内膜及子宫体肌层以外部位所引起的疾病，属炎性雌激素依赖性疾病，在育龄期女性中其发病率约为10%[1]。Ems常有痛经、月经异常、慢性盆腔疼痛及不孕等症状，严重影响患者的生活质量[2]。该病尚缺乏根治性方案，当前临床常规治疗策略主要为镇痛管理、激素调节治疗及可见病灶切除等，然而这些措施疗效欠佳且复发率较高[3]。
上皮间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）是一种复杂的生物学过程，涉及细胞从上皮表型向间质表型的转变[4]。这一过程在多种生理和病理条件下均有发生，包括组织再生、纤维化和癌症转移等[5]。Ems的特征是慢性炎症状态，这种低级别但持续存在的炎症促进了子宫内膜基质细胞向纤维化表型转化[6]，促使内膜细胞获得迁移和侵袭能力；同时，EMT过程又加剧了炎症反应，形成恶性循环，进一步促进了Ems的发生、发展。
中医古籍中并无“子宫内膜异位症”病名的记载，根据Ems的临床表现，归属于“癥瘕”“痛经”“不孕”等范畴，现代医家认为Ems的病因与“瘀血”密不可分[7]。桂枝茯苓丸作为治疗癥瘕的经方要方，可显著改善Ems患者的痛经症状[8]。动物及细胞实验亦表明其具有抑制炎症、调节免疫、影响血管生成等多靶点干预Ems病理进程的潜力[9-11]。然而，桂枝茯苓丸是否能在临床层面通过作用于炎症、EMT发挥治疗效应，尚缺乏直接证据。本研究旨在探讨桂枝茯苓丸联合地诺孕素治疗方案对Ems炎症-EMT的干预效应。
1 资料和方法
1.1 病例资料
筛选2024年1月至2025年5月于湖南中医药大学第二附属医院门诊就诊的血瘀型Ems患者。所有病历资料由经专业培训的中医妇科医师在门诊收集。样本量计算根据预试验中视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分结果，设定α＝0.05（双侧）、β＝0.20，算得治疗组与对照组至少需要纳入23例，另考虑20%的受试者脱落率，则每组至少需纳入29例。最终纳入60例接受口服药物治疗的Ems患者，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各30例。分配方案密封于顺序编号、不透光的信封中，患者入组时按顺序拆封并执行分组。
纳入标准：（1）符合Ems的西医诊断标准及中医辨证分型诊断标准者；（2）受试者自愿参加试验，同意并签署知情同意书；（3）未参加其他临床研究并保证在本项研究期间不参加其他项临床研究。排除标准：（1）药物不能耐受或对相关药物过敏者；（2）治疗前1个月内使用过同类药物治疗者；（3）合并盆腔炎性疾病、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤或其他恶性肿瘤的患者；（4）不能按时复查者；（5）治疗期间使用其他Ems相关治疗方案者。剔除及脱落标准：（1）凡不符合纳入标准而被误入的病例；（2）未按规定方案治疗或因资料不全等而影响疗效评价和安全性评价者；（3）依从性差、疗程中自行退出者；（4）合并使用本方案禁止使用的治疗方法或自行中途更换治疗方法者；（5）发生严重不良事件或并发症，不宜继续接受治疗而被中止试验者。本研究由2名副主任及以上职称医师独立评估患者是否符合纳入条件。对符合条件者详细解释研究内容，签署知情同意书后进入筛选流程。最终纳入的病例均经过双重核查确认，无符合排除标准者。纳入的60例患者均完成全部治疗及随访，无剔除或脱落病例。
本研究经湖南中医药大学第二附属医院伦理委员会审核批准（2024-KY-04）。
1.2 Ems诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照教材《妇产科学》[12]及《子宫内膜异位症的临床诊断和早期医疗管理：亚洲专家组的共识》[13]中的Ems诊断标准。（1）症状：疼痛（痛经、慢性盆腔痛、性交痛等）；不孕和月经紊乱；周期性出现进行性加剧的直肠刺激等症状。（2）妇科及辅助检查：盆腔检查触及子宫内膜异位病灶；影像学检查提示Ems病灶；血清糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高。（3）腹腔镜检查：腹腔镜下病灶形态或经病理学检查确诊Ems。满足（1）中1项和（2）中2项，或满足（3），即可诊断Ems。
1.2.2 中医辨证分型诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[14]中血瘀证的诊断标准。（1）主症：经行腹痛，拒按；月经颜色紫暗有血块，或者月经淋漓不净，或者月经推后；盆腔有包块或结节；舌紫暗，有瘀点、瘀斑，脉涩。（2）次症：脉络瘀血（诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗），皮下瘀斑；手术史或人工流产史。满足主症中2项，或主症1项、次症2项，即可诊断Ems。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组
采用地诺孕素（德国拜尔医药保健有限公司，规格2 mg/片，批号WE1159P）治疗，每天1次，每次2 mg，连服28 d为1个疗程，连续用药3个疗程。
1.3.2 治疗组
在地诺孕素治疗的基础上，予桂枝茯苓丸汤剂口服。根据本课题组既往实验结果[15]，选取桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮各10 g，上述中药均由湖南中医药大学第二附属医院中草药房提供，其中桂枝、茯苓、赤芍饮片均来自湖南宜仁堂中药饮片有限责任公司，批号分别为20231224、20240506、20240101；桃仁饮片来自湖南三湘中药饮片有限公司，批号为2024033002；牡丹皮饮片来自长沙新林制药有限公司，批号为240301。所有患者均由本课题组副主任及以上职称医师根据症状加减药物（加减药物不超过2味）：小腹冷痛较甚者，加艾叶10 g、吴茱萸6 g；经行便溏者，加党参15 g、白术10 g；前后阴坠胀不适者，加柴胡6 g、香附6 g。每日1剂，水煎400 mL，分2次口服，连服28 d为1个疗程，连续用药3个疗程。
1.4 观察指标
患者均于治疗前及治疗疗程结束后次月、结束后3个月的月经干净3~5 d时进行相关检验及评分。由于治疗组与对照组的干预措施在剂型上存在显著差异，患者在干预措施上未设盲；但疗效评估者和数据分析人员对分组设置保持盲态。
1.4.1 主要疗效指标
采用4级评分法[16]计算患者治疗前后总主观症状积分：根据疼痛症状（性交痛、痛经、盆腔痛）和体征（盆腔包块、盆腔触痛）严重程度，每项评定为0~3分，依次代表无痛及轻、中、重度疼痛。疼痛症状积分总分为0~9分，体征积分总分为0~6分，总主观症状积分总分为0~15分。
1.4.2 中医证候积分
参照《中药新药临床研究指南原则（试行）》[14]中“中药新药治血瘀证的临床研究指导原则”拟定。主证：（1）经行腹痛，拒按；（2）月经颜色紫暗有血块、月经淋漓不净或月经推后；（3）盆腔有包块或结节。各项按照无、轻度、中度、重度分别记0、2、4、6分，共18分。次症：（1）脉络瘀血，皮下瘀斑；（2）手术史或人工流产史。各项按无、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分，共6分。舌脉象不计分，中医证候积分总分为0~24分。
1.4.3 Ems患者生活质量量表（endometriosis healthprofile-5，EHP-5）评分
采用EHP-5对Ems患者的生活质量进行评估[17]，量表包含疼痛、控制和无力感、情绪、社会支持、自我形象5个核心条目（用1~5分依次描述“从未”“极少”“有时”“经常”“总是”5个不同的程度），以及工作、孩子、性生活、对医疗人员的感受、治疗、生育6个模块问卷条目（用0~5分依次描述“无关”“从未”“极少”“有时”“经常”“总是”6个不同的程度），总分为5~55分。
1.4.4 检验评价指标
使用ELISA法检测患者血清中TGF-β1、IL-10、神经钙黏素、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、CA125的水平。
1.5 临床疗效评定
参考《中药新药临床研究指南原则（试用）》[14]及RECIST标准[18]进行临床疗效综合评价。（1）显效：血瘀证的临床症状、体征明显改善，总主观症状积分减少≥70%，且彩色多普勒超声检查提示盆腔包块直径缩小≥30%；（2）有效：血瘀证的临床症状、体征均有好转，总主观症状积分减少≥30%但＜70%，且盆腔包块直径缩小＜30%；（3）无效：血瘀证的临床症状、体征均无明显改善甚或加重，总主观症状积分减少＜30%，且盆腔包块未见缩小。按照以下公式计算有效率：治疗有效率（%）＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.6 安全性评估
观察两组患者治疗过程中不良反应的发生情况，并在治疗前后行血、尿、大便常规及肝肾功能检查。
1.7 统计学处理
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料均呈正态分布且方差齐，以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；对于有序分类变量，组间比较采用趋势χ2检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较
两组患者在年龄、初潮年龄、病程、孕次、产次、宫腔操作史等基线特征方面，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。
表 1 两组子宫内膜异位症患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of endometriosis patients between 2 groupsN＝30 Variable Control group Treatment group Statistic P value Age/year, x±s 35.70±4.64 36.53±7.11 t＝0.538 0.593 Menarche age/year, x±s 12.47±1.25 12.07±1.20 t＝1.262 0.212 Disease duration/year, x±s 7.77±2.67 7.27±3.29 t＝0.646 0.521 Gravidity/times, x±s 1.53±1.01 1.37±1.13 t＝0.603 0.549 Parity/times, x±s 0.70±0.60 0.53±0.57 t＝1.106 0.273 Intrauterine manipulation history, n (%) 14 (46.67) 16 (53.33) χ2＝0.267 0.606 Control group: Patients received dienogest therapy; Treatment group: Patients received combined therapy of dienogest and Guizhi Fuling pill. 2.2 两组患者治疗前后整体疗效比较
经治疗后，治疗组显效5例（16.67%）、有效24例（80.00%），对照组显效3例（10.00%）、有效19例（63.33%），治疗组的治疗有效率高于对照组（96.67% vs 73.33%，χ趋势2＝4.769，P＝0.029），说明治疗组的总体临床疗效更佳。
2.3 两组患者主要疗效指标比较
治疗后次月，两组患者总主观症状积分较治疗前降低（均P＜0.05），且治疗组降幅大于对照组。随访结果显示，对照组在治疗结束后3个月出现总主观症状积分反弹，与治疗后次月比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而治疗组的总主观症状积分在随访期间保持稳定，未呈现显著回升表现（P＞0.05）。见表 2。
表 2 两组子宫内膜异位症患者疗效指标比较Table 2 Comparison of efficacy indexes of endometriosis patients between 2 groupsn＝30, x±s Index Before treatment 1 month after treatment 3 month after treatment Control group Treatment group Control group Treatment group Control group Treatment group Total symptom score 10.60±2.31 9.90±2.04 6.36±1.96* 4.33±1.24*△ 8.63±1.79*▲ 4.80±1.22*△ TCM syndrome score 17.47±3.13 17.73±3.98 7.77±1.52* 6.10±1.47*△ 10.23±2.25*▲ 6.23±1.43*△ EHP-5 score 41.67±4.55 42.80±2.93 19.53±2.84* 12.57±3.41*△ 24.40±4.42*▲ 11.77±2.70*△ TGF-β1/(pg·mL－1) 412.81±94.52 417.12±114.42 213.32±42.30* 188.02±52.78*△ 315.82±63.59*▲ 187.91±36.45*△ IL-10/(pg·mL－1) 97.84±35.41 108.60±35.18 66.69±16.49* 52.21±21.79*△ 80.27±18.28*▲ 52.95±17.12*△ N-cadherin/(ng·mL－1) 1.77±0.52 1.98±0.48 1.22±0.42* 0.81±0.18*△ 1.36±0.40*▲ 0.73±0.20*△ VEGF/(pg·mL－1) 356.94±62.84 357.21±58.77 291.05±44.58* 264.40±40.45*△ 329.20±41.10*▲ 275.60±46.90*△ CA125/(U·mL－1) 40.39±12.36 40.65±14.88 34.06±9.59* 28.72±7.55*△ 37.09±10.01*▲ 26.19±9.15*△ Control group: Patients received dienogest therapy; Treatment group: Patients received combined therapy of dienogest and Guizhi Fuling pill. *P＜0.05 vs the same group before treatment; △P＜0.05 vs control group at the same time point; ▲P＜0.05 vs the same group 1 month after treatment. TCM: Traditional Chinese medicine; EHP-5: Endometriosis health profile-5; TGF-β1: Transforming growth factor β1; IL-10: Interleukin 10; VEGF: Vascular endothelial growth factor; CA125: Carbohydrate antigen 125. 2.4 两组患者次要疗效指标比较
治疗后次月，两组患者的中医证候积分、EHP-5评分及TGF-β1、IL-10、神经钙黏素、VEGF、CA125水平均较治疗前下降（均P＜0.05），且治疗组上述指标的改善幅度优于对照组。随访结果显示，治疗后3个月对照组各项指标均出现反弹，与治疗后次月比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而治疗组各指标仍保持在较低水平，与对照组相比差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 2。
2.5 不良反应发生情况
治疗期间，对照组患者中3例出现头痛、3例不规则出血，治疗组2例出现头痛、3例不规则出血，两组间不良反应发生率差异无统计学意义[20.00%（6/30）vs 16.67%（5/30），P＞0.05]。两组患者均未出现实验室检查（血常规、肝肾功能及二便常规）异常。
3 讨论
本研究评估了桂枝茯苓丸联合地诺孕素治疗Ems的临床效果，并基于炎症-EMT机制假说探讨了其潜在的血清学生物学基础。结果显示，与单用地诺孕素治疗相比，联合治疗方案能更显著改善Ems患者的疼痛症状、中医血瘀证候及生活质量，并同步降低血清中促纤维化/促炎因子（TGF-β1、IL-10）、EMT标志物（神经钙黏素）、血管生成因子（VEGF）及疾病活动标志物（CA125）水平。值得注意的是，联合治疗表现出明显的持续效应，在停药3个月后，其在缓解症状、改善生活质量及抑制血清学指标反弹方面均优于对照组。这些结果提示，桂枝茯苓丸与地诺孕素具有协同作用，机制可能在于其对Ems的核心病理环节——炎症-EMT恶性循环的多靶点干预。
地诺孕素作为Ems激素治疗的一线用药，其作用机制主要是诱导异位内膜组织发生假蜕膜化并最终萎缩[19-20]。然而，由于Ems病灶常存在孕激素抵抗现象，且伴有显著的纤维化微环境，单纯使用地诺孕素的疗效往往有限[21-22]。这种纤维化病理状态与持续的炎症反应及EMT过程密切相关，因此，针对炎症-EMT轴的Ems治疗方案可能是克服耐药、增强疗效的重要策略。
EMT是驱动异位内膜细胞侵袭与定植的重要环节。在经血逆流后，细胞失去上皮钙黏素介导的上皮极性（如细胞间黏附能力），同时获得神经钙黏素介导的间质表型[23]，从而增强迁移能力并异常黏附于腹膜或卵巢表面[24]。值得注意的是，神经钙黏素与腹膜间皮细胞的上皮钙黏素形成异源黏附复合物，进一步促进病灶定植[25]。此外，Ems微环境中的间皮细胞可通过旁信号加重基质细胞的孕激素抵抗，形成促纤维化的恶性循环，这可能是激素治疗耐药的重要机制。因此，逆转EMT、改善微环境为增强孕激素疗效提供了新思路。本研究观察到联合治疗组血清神经钙黏素水平降低，恰好从临床层面说明桂枝茯苓丸可能具有抑制EMT进程的潜力，这为解释其与地诺孕素的协同增效作用提供了关键机制研究线索。
在EMT进程中，慢性炎症是至关重要的“催化剂”和“维持者”。本研究关注的多种炎症因子构成了一个复杂的调控网络，例如，炎症因子IL-6通过其可溶性受体激活STAT3信号通路，促进Ems基质细胞增殖和胶原蛋白合成，从而形成纤维化表型[6]；IL-33/IL-1受体样1轴通过磷酸化β-联蛋白促进EMT，加剧Ems相关纤维化[26]。而趋化因子12/趋化因子受体4信号通路在慢性炎症状态下也被证实可协同调控EMT，进一步推动Ems的病理进展[27]。值得注意的是，本研究检测的炎症指标TGF-β1与IL-10，正是连接炎症与EMT的2个关键枢纽因子。它们的水平在联合治疗后同步下降，说明联合疗法可能通过打破“炎症-EMT”交互作用发挥治疗效果。
IL-10在Ems中的功能具有复杂性。虽然传统认为IL-10具有抗炎及免疫抑制作用，但临床数据显示Ems患者血清中IL-10水平显著升高，而抑制其活性可减小动物模型的Ems病灶大小[28]。这种矛盾可能源于IL-10的通路特异性，研究表明，IL-10通过持续激活STAT3信号通路与IL-6形成协同效应，促进纤维化进展[29]；此外，浆细胞样树突状细胞分泌的IL-10能够通过VEGF依赖性机制增强内皮细胞迁移及血管管腔形成能力[30]，为异位病灶提供营养支持[31]。
TGF-β1作为EMT的核心调控因子，在Ems患者外周血及病灶微环境中表达显著升高[32]，其病理机制包括诱导辅助性T细胞分化并促使IL-10表达，继而通过促炎反应推动子宫内膜异位病灶的生长[33]；上调巨噬细胞来源血红素氧合酶1的活性，增强异位内膜细胞的抗氧化损伤能力，利于异位内膜细胞存活[34]；激活Smad信号通路，驱动EMT及成纤维细胞转化，增强上皮细胞的迁移和侵袭能力，形成促纤维化微环境[35]。这种多靶点效应使TGF-β1成为连接炎症、EMT与纤维化的关键因子。本研究结果显示，联合疗法能同时降低TGF-β1与IL-10的水平。这表明桂枝茯苓丸可能通过抑制这2个上游核心因子，进而协同地诺孕素多靶点地瓦解促炎、促EMT的微环境。该结果为联合疗法的卓越临床疗效提供了重要的分子生物学依据。炎症-EMT驱动的纤维化进程与病灶的血管生成密不可分，两者形成恶性循环。活化的血小板通过释放TGF-β1诱导病灶内皮间质转化，导致CD31丢失及间质标志物异常上调，进而增强内膜细胞迁移和胶原合成，这一过程可被TGF-β1中和抗体逆转[36]。此外，Ems病灶的缺氧环境通过激活缺氧诱导因子1α显著上调VEGF表达，而VEGF不仅通过激活Wnt/β-联蛋白[26]和TGF-β/Smad[37]通路协同促进EMT，重塑细胞外基质[36]，还可刺激IL-6/STAT3信号级联放大炎症反应，加剧组织纤维化[6]，形成“缺氧-血管新生-炎症”恶性循环。研究表明，Ems患者血清VEGF水平显著高于健康人群[38]，说明VEGF在Ems病理进程中可能具有关键作用。本研究结果显示，联合治疗能更有效地降低血清VEGF水平，表明桂枝茯苓丸可能通过抑制VEGF表达破坏维持异位病灶存活的“血液供应”和“信号转导”双重基础，从而增强地诺孕素的疗效。
联合疗法在抑制炎症、逆转EMT及减少血管生成等分子层面的共同作用，最终转化为明确的临床获益，具体表现为患者血清CA125水平下降。血清CA125作为临床常用的Ems标志物，其浓度与异位内膜上皮细胞增殖活性呈正相关[39]，且CA125诊断Ems可获得73%的灵敏度和98%的特异度[40]。本研究将其作为疗效评价指标，检测结果显示桂枝茯苓丸联合地诺孕素可有效降低CA125水平，提示该联合方案能有效抑制异位内膜增生。这一作用可能与中药组分调节炎症-EMT网络、改善微环境促增殖信号有关。
本研究虽未直接检测病灶组织中各指标的变化，但多项研究表明，Ems患者血清中TGF-β1、神经钙黏素等因子的水平与它们在异位病灶中的表达水平呈正相关[32, 41]。因此，本研究中观察到血清指标水平降低的结果为桂枝茯苓丸联合地诺孕酮抑制EMT提供了有力的间接证据，提示该联合方案可能通过调控炎症-EMT轴减弱内膜细胞侵袭与黏附能力，但具体机制有待组织学实验进一步验证。
桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》：“妇人宿有癥病……当下其癥，桂枝获苓丸主之”。桂枝茯苓丸作为治疗癥瘕的经方，广泛应用于临床，方中桂枝温通经脉、散瘀消结，茯苓淡渗利湿而利血脉，两者共为君药；辅以桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀兼养血和血，全方寓补于攻，共奏化瘀生新，缓消癥结之效。现代药理学研究为其传统功效提供了科学依据，证实该方不仅可减少白细胞黏附及血管内皮炎症损伤[42]，改善病灶微循环[43]，更能直接干预EMT进程。例如，有研究证实其可通过NF-κB/Snail信号通路逆转EMT进程[44]，并能下调α平滑肌肌动蛋白、Ⅳ型胶原蛋白及TGF-β1等EMT标志物表达[45]。综上所述，本研究结果表明，桂枝茯苓丸联合地诺孕素不仅能有效改善Ems患者的临床症状和生活质量，更能从多靶点调控疾病的病理机制。两者协同增效的作用机制可能在于桂枝茯苓丸通过抑制TGF-β1、IL-10等关键促炎/促纤维化因子，逆转神经钙黏素介导的EMT进程，并削弱VEGF驱动的血管生成，从而改善病灶的纤维化微环境，部分缓解了孕激素抵抗，为地诺孕素充分发挥其假蜕膜化效应创造了有利条件。本研究结果为中西医联合治疗Ems提供了坚实的临床应用与机制研究依据。
本研究存在以下局限性：（1）样本量较小且来自单一中心，限制了结论的外推性；（2）由于治疗组与对照组干预措施的剂型差异，未能实现患者完全盲态，这可能引入选择偏倚，未来研究或可采用剂型、口感及颜色均匹配的安慰剂汤剂作为对照；（3）机制分析依赖于血清标志物，缺乏对患者病灶组织中EMT相关蛋白的直接分子证据。未来需通过开展多中心大样本的随机对照试验，获取治疗前后的内膜组织活检样本，并利用免疫组织化学、蛋白质印迹法等技术进一步验证桂枝茯苓丸对病灶局部EMT进程的直接调控作用。
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表 1 两组子宫内膜异位症患者基线资料比较
Table 1 Comparison of baseline data of endometriosis patients between 2 groups
N＝30 Variable Control group Treatment group Statistic P value Age/year, x±s 35.70±4.64 36.53±7.11 t＝0.538 0.593 Menarche age/year, x±s 12.47±1.25 12.07±1.20 t＝1.262 0.212 Disease duration/year, x±s 7.77±2.67 7.27±3.29 t＝0.646 0.521 Gravidity/times, x±s 1.53±1.01 1.37±1.13 t＝0.603 0.549 Parity/times, x±s 0.70±0.60 0.53±0.57 t＝1.106 0.273 Intrauterine manipulation history, n (%) 14 (46.67) 16 (53.33) χ2＝0.267 0.606 Control group: Patients received dienogest therapy; Treatment group: Patients received combined therapy of dienogest and Guizhi Fuling pill. 表 2 两组子宫内膜异位症患者疗效指标比较
Table 2 Comparison of efficacy indexes of endometriosis patients between 2 groups
n＝30, x±s Index Before treatment 1 month after treatment 3 month after treatment Control group Treatment group Control group Treatment group Control group Treatment group Total symptom score 10.60±2.31 9.90±2.04 6.36±1.96* 4.33±1.24*△ 8.63±1.79*▲ 4.80±1.22*△ TCM syndrome score 17.47±3.13 17.73±3.98 7.77±1.52* 6.10±1.47*△ 10.23±2.25*▲ 6.23±1.43*△ EHP-5 score 41.67±4.55 42.80±2.93 19.53±2.84* 12.57±3.41*△ 24.40±4.42*▲ 11.77±2.70*△ TGF-β1/(pg·mL－1) 412.81±94.52 417.12±114.42 213.32±42.30* 188.02±52.78*△ 315.82±63.59*▲ 187.91±36.45*△ IL-10/(pg·mL－1) 97.84±35.41 108.60±35.18 66.69±16.49* 52.21±21.79*△ 80.27±18.28*▲ 52.95±17.12*△ N-cadherin/(ng·mL－1) 1.77±0.52 1.98±0.48 1.22±0.42* 0.81±0.18*△ 1.36±0.40*▲ 0.73±0.20*△ VEGF/(pg·mL－1) 356.94±62.84 357.21±58.77 291.05±44.58* 264.40±40.45*△ 329.20±41.10*▲ 275.60±46.90*△ CA125/(U·mL－1) 40.39±12.36 40.65±14.88 34.06±9.59* 28.72±7.55*△ 37.09±10.01*▲ 26.19±9.15*△ Control group: Patients received dienogest therapy; Treatment group: Patients received combined therapy of dienogest and Guizhi Fuling pill. *P＜0.05 vs the same group before treatment; △P＜0.05 vs control group at the same time point; ▲P＜0.05 vs the same group 1 month after treatment. TCM: Traditional Chinese medicine; EHP-5: Endometriosis health profile-5; TGF-β1: Transforming growth factor β1; IL-10: Interleukin 10; VEGF: Vascular endothelial growth factor; CA125: Carbohydrate antigen 125. -
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