根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）是前列腺癌的重要治疗手段^[1]。在RP过程中，由于部分尿道括约肌的移除，男性的控尿系统遭受损伤，进而易导致尿道括约肌功能障碍。此外，术后膀胱尿道吻合口狭窄及放射治疗引起的尿道黏膜瘢痕形成，使临床上部分患者表现出排尿困难与尿失禁并存的症状^[2]。RP后尿失禁较为常见，其发病率为1%~40%，术后5年仍有14%的患者存在尿失禁问题^[3]。大多数尿失禁患者在RP后一段时间内，症状会逐步减轻，通过盆底功能锻炼及外用器具等保守治疗可有效改善生活质量，加快控尿功能的恢复。然而，部分患者症状会持续存在或加重，给日常工作和生活带来了较大困扰。手术治疗在RP后尿失禁治疗中具有重要地位，保守治疗6~12个月效果不佳时可考虑外科手术治疗。本文对近年来RP后尿失禁的手术治疗方法进行综述，并对其未来发展趋势进行展望。

1   人工填充剂注射治疗

人工填充剂通过内镜注射于尿道外括约肌处的黏膜下组织，以增加括约肌的“强度”，从而减少漏尿发生的概率。这种手术操作创伤小、时间短，适用于无法耐受长时间手术治疗的患者。Toia等^[4]在系统综述中回顾了该治疗方法的少量临床研究，并指出填充剂注射治疗面临的主要问题在于其疗效的不确定性、有效持续时间短、需要反复注射且人工填充剂的选择较为有限。Ramirez-caban等^[5]对接受Macroplastique^®填充剂注射治疗的580个病例进行了回顾性研究，结果显示治疗后出现的并发症包括急迫性尿失禁（64.3%）、压力性尿失禁（57.1%）、复发性尿路感染（42.9%）、尿频（28.9%）、尿潴留（14.3%）和尿断流（7.1%），有14例患者术后出现了填充剂暴露于尿道的情况，需进一步手术处理。尽管当前临床证据显示该治疗手段的疗效并不理想，但未来对人工填充材料的深入研究，可能为这种微创治疗技术带来新的转机。

2   男性尿道吊带术

在男性尿失禁的治疗中，尿道吊带技术通过会阴部切口将吊带置于尿道球部或膜部下方，利用向上的力学作用模拟部分括约肌功能，以增强患者尿道的闭合能力。传统观点认为，该技术在轻至中度男性压力性尿失禁患者中效果显著^[2]。根据吊带类型的不同分为固定式吊带与可调节吊带。

固定式吊带中应用较多的有AdVance^®、AdVanceXP^®、InVance^TM和I-Stop TOMS^TM。AdVance^®吊带系统于2007年问世，并于2010年更新推出使用新材质及部件的AdVanceXP^®[6]。一项研究评估了AdVance^®和AdVanceXP^®吊带在RP后男性压力性尿失禁患者中的疗效^[7]。该研究中植入AdVance^®吊带者24例、植入AdVanceXP^®吊带者70例，中位随访时间为49个月，总治愈率为77%，术后有13%的患者出现急性尿潴留，可能与排尿逼尿肌活动异常相关；在最长持续102个月的随访中，没有患者出现吊带对尿道的侵蚀，也没有患者需要取出吊带^[7]。

InVance^TM骨锚固定式吊带由合成网状物制成，可对尿道施加压力，并通过固定于坐骨支中的4个钛螺钉将吊带悬吊起来^[8]。一项短期临床研究报道了50例尿失禁患者接受InVance^TM吊带植入治疗的效果，结果显示中位随访6个月后有50% 的患者可保持干燥、26%的患者病情好转，其中重度尿失禁患者和接受过放射治疗患者的成功率分别为50% 和25%，存在的主要不良反应为暂时性急性尿潴留及持续性会阴疼痛，有极少数患者最终需要移除吊带^[9]。另一项中期研究纳入了106例患者，并进行了1年的随访。研究结果显示，在术后1年，干燥或显著改善的患者比例为75.5%，表明InVance^TM吊带植入治疗有较好的临床效果^[10]。

为降低骨锚固定式吊带系统产生的会阴痛及材料感染风险，I-Stop TOMS^TM吊带基于女性经闭孔吊带的经验，开发了男性经闭孔尿道吊带^[11]。一项前瞻性研究评价了I-Stop TOMS^TM吊带在RP术后压力性尿失禁患者中的疗效和耐受性，122例患者接受了该治疗方法并随访了1年时间^[12]。通过术前和术后评估，发现平均每日衬垫使用量显著减少，87%的患者反映尿失禁状况有所改善，生活质量评分亦显著提升，治疗满意度达90%。同时，排尿后残余尿量没有显著增加，也没有发生急性尿潴留，但有2例患者出现了伤口感染。另一项临床研究发现，在更长期的随访中，患者保持会阴干燥的比例由术后1年的40%下降至5年后的15%^[13]。

可调式吊带可根据患者的排尿情况对吊带的张力进行调节，市面上主要使用的3种吊带系统为：Remeex^®系统、Argus-T^®系统和ATOMS^®系统。

Remeex^®是一种可调节的男性吊带系统，Márquez-sánchez等^[14]前瞻性研究了47例轻至重度压力性尿失禁患者使用Remeex^®系统的效果和安全性。在平均随访33.52个月后，观察到该系统在89.36%的失禁患者中具有客观有效性，且各组的有效性均超过85%。虽然有17.02%的患者出现并发症，但大多数情况下不需要任何调整，且95.74%的植入物仍在原位。

Siracusano等^[15]开展了一项多中心短期随访研究，旨在评估Argus-T^®吊带在尿失禁手术治疗中的应用效果。该研究在5个泌尿外科中心共纳入了182名接受RP术后的患者。研究结果显示，术后总体成功率为86.2%，轻度尿失禁患者的治疗成功率为95%，中度尿失禁患者为78%，而重度尿失禁患者的成功率为70%。42.9%的病例进行了吊带的调节，而9.3%的病例移除了吊带。术后并发症的发生率为14.3%。在既往放射治疗的患者中，同样观察到61.2%的病例取得了成功。Carvalho等^[16]进行的一项长期临床随访研究评估了Argus-T^®可调节吊带在RP术后治疗37例中重度男性压力性尿失禁的疗效，研究发现该吊带远期手术成功率达56.7%，并未观察到尿动力学参数的显著变化，尿动力学检查也未提示有膀胱出口梗阻的情况。

在ATOMS^®的临床应用研究中，Téllez等^[17]汇总了截至2023年的10项研究，涉及1 515例患者的临床数据。结果显示，患者的术后干燥率为63%~82%，改善率为85%~100%，并发症发生率为7%~33%，装置感染率为2.7%~6.2%，外植体率为0~19%，且89%的装置在植入5年后在位。患者在控尿、满意度及并发症方面与使用人工尿道括约肌（artificial urinary sphincter，AUS）治疗的疗效相当。Angulo等^[18]综合分析了29项观察性研究，评估了1 919例患者使用ATOMS^®或Remeex^®男性吊带的疗效与安全性。结果显示，ATOMS^®和REEMEX^®男性吊带的干燥率分别为69.3%和53.4%，改善率分别为90.8%和80.2%，并发症发生率分别为18.9%和35.8%，移植物取出率分别为5.5%和13.9%。ATOMS^®的临床疗效似乎更令人满意。然而，鉴于目前缺乏针对不同尿道吊带的随机对照研究，不同吊带系统间的比较尚需更多临床数据以提供充分的证据支持。

3   AUS植入术

目前，AUS植入术被认为是治疗RP后重度尿失禁的首选方法^[19]。有学者回顾近期研究后认为，AUS亦应成为中度尿失禁患者的一线治疗方法^[20]。一项非劣效性随机对照临床试验对男性尿道吊带术与AUS在RP术后对尿失禁的治疗效果进行了比较，结果显示，相较于尿道吊带术，AUS展现出更优的临床疗效^[21]。

AUS最常见的植入型号是AMS800，它由3个部件组成：尿道袖套、阴囊处的开关泵和腹部内的储液囊。尿道袖套呈环状包绕尿道，可在开关打开后注水膨胀，从而给予尿道压力以闭合尿道，并在需要排尿时通过液体流出袖套而重新开放尿道。2023年的一项系统综述回顾了19项临床研究，包括1 271例患者的汇总数据显示AUS植入术后使用的衬垫数量平均每天减少约4个，52%的患者不需要使用衬垫，82%的患者仅需要每天使用0~1个衬垫，生活质量明显改善^[22]。在远期疗效方面，一项随访时间最长近20年，中位随访时间为15年的长期临床研究显示，43.8%的患者在随访结束时仍保留着首次手术植入的AUS。尽管AUS植入术后20年未经任何植入器修缮或更换的比例仅为5%，但在进行适当的临床再干预后，有80%的病例在AUS植入术后20年仍能继续使用^[23]。

作为一种机械性医疗植入器械，AUS在临床应用中仍面临一定的挑战，其中翻修手术的需求在患者群体中占有一定比例。随着时间的推移，AUS的翻修率呈上升趋势，其5年内的完好率为59%~79%。导致翻修手术的常见原因包括感染、尿道萎缩、组织侵蚀及机械故障等^[24]。一项多中心临床研究进行了90次AUS翻修手术，中位干预时间为28.9个月^[25]。翻修技术根据病因的不同，包括将袖带沿着尿道重新定位、使用串联袖带或经尿道袖带缩小袖带尺寸、配件储液囊更换等^[25]。

BR-SL-AS-904是一种新型人工括约肌，不同于AMS800的管道设计，该装置具有压力传输系统，腹腔中的储液器与尿道袖套直接连接，因此，施加在储液器上的压力可通过液压系统传递到尿道袖套，使患者尿道受到的压力可以随着患者的活动发生变化。一项前瞻性研究纳入了15例接受这款AUS治疗的RP术后尿失禁患者，衬垫的重量由135.19 g降至术后的75.72 g，术后国际前列腺症状评分下降，生活质量提高^[26]。然而研究病例中有4例在随访期间因机械性问题再次出现尿失禁和设备激活困难的情况，2例经手术检查发现AUS设备中的连接软管断裂^[26]。

其他的新型AUS植入器如Zephyr ZSI375，其设计为一体式AUS，便于植入并减少链接管路时可能出现的故障，但早期研究表明其装置植入后的移除率较高^[27]。Victo^® AUS的袖带设计为可调节型，早期临床研究显示，植入后1年内，76.4%的病例能够维持干燥状态，且未出现设备移除的情况^[22]。

4   脂肪干细胞修复

当前，AUS植入术等外科干预措施依然是临床上对于经非手术治疗无效的RP术后尿失禁患者的首选治疗方案，然而该方法仅限于对症治疗。干细胞在组织修复方面的应用已在整形外科领域得到广泛认可。

2020年的2项关于自体脂肪干细胞治疗尿失禁的Ⅰ-Ⅱa期临床试验结果显示，治疗后3例男性（37.5%）和5例女性（50%）的客观改善率超过50%（P＜0.05），主观改善率则达到70%~80%，说明脂肪干细胞在男性和女性尿失禁治疗方面是安全可行的^[28]。

然而，脂肪干细胞的治疗效果存在不稳定性，因此，研究者们致力于通过促进脂肪干细胞的分化与增殖来改善这一状况。组织工程修复材料作为一种跨学科的治疗策略，其核心在于细胞与材料的结合应用，也可添加药物和生长因子，来达到再生疾病组织的目的。添加细胞成分和生长因子旨在促进受损或丢失组织的快速修复与再生，同时修复材料提供物理支持和生态位，以便将细胞和生长因子递送到组织，从而提供一个平台来控制生长因子的局部药代动力学和移植干细胞的增殖和分化^[29]。研究者们已经证实，大鼠脂肪干细胞存在神经生长因子（nerve growth factor，NGF）受体Trk-A，并且发现NGF能提高脂肪干细胞的体内外生存能力，之后设计了一种含有自体脂肪干细胞和NGF的干细胞移植系统。该系统将NGF包裹在聚乳酸-羟基乙酸共聚物微球中以控制其释放。通过腹漏点压和逆行尿道灌注压的测量，比较结果显示差异有统计学意义^[30]。还有研究者利用磁控细胞输送的方法来提高脂肪干细胞在特定位置的保留能力^[31]。脂肪干细胞在治疗尿失禁上表现出巨大潜力，并可在脂肪干细胞的改造和输送方法上进一步改进以提高疗效。此外，外泌体已被发现可以促进成纤维细胞增殖、胶原合成，还可以帮助促进血管生成，帮助伤口愈合，并且可以避免免疫排斥和违背伦理等方面的问题，因此可以直接提取改造后的脂肪干细胞产生的外泌体进行尿失禁的治疗。

5   小结与展望

RP术后的尿失禁是常见的并发症，对患者术后的生活质量与治疗满意度造成较大影响。轻至中度尿失禁患者可通过药物、康复等保守治疗得到较好的改善，但中至重度的尿失禁患者仍需通过手术治疗。AUS植入术仍是手术治疗的金标准，但因其需要患者手动操作触发装置激活及较高的医疗费用，限制了其在临床应用中的普及。男性吊带技术提供了一种经济高效且临床负担较小的治疗选择。随着材料科技的进步，人工填充剂注射疗法作为一种干扰度较小的治疗有可能获得新的进展。干细胞疗法的组织修复策略则为更好地恢复人体自身的控尿能力提供了新的方向。本文通过对多种手术治疗方法的探讨，旨在为相关医疗工作者构建一个可供参考的治疗框架。