Clear cell sarcoma-like tumor of gastrointestinal tract: a case report
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关键词:
- 直肠肿瘤 /
- 胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤 /
- 磁共振成像
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1 病例资料
患者男，51岁，汉族，因“便血3个月”于2017年11月27日收入海军军医大学第一附属医院。既往阑尾切除3年，慢性乙型肝炎30年。体格检查：右下腹见瘢痕；肛门部外观正常，肛门指诊示肛门括约肌功能正常，后壁距肛缘3 cm处可触及一3 cm×3 cm肿物，质硬、隆起型、推之不动，陶氏腔未及肿物，指套退出有暗红色血迹。肠镜检查提示直肠近齿状线处肠腔内肿块，有灰褐色样色素沉着、表面糜烂、有溃疡、质硬，取3块活体组织送病理检查，病理结果提示少量恶性肿瘤细胞，考虑为恶性黑色素瘤。术前行直肠MRI平扫+增强检查，距肛缘3.5 cm处直肠下段齿状线上腔内见较大软组织肿块，边界清晰，长径约3.5 cm，最大层面约4.5 cm×3.6 cm，可见窄蒂样结构向内牵拉，肿块基底未见突破肌层，平扫T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）表现为等低混杂信号，T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）表现为等高混杂信号，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）表现为明显高信号；系膜内可见3枚小淋巴结；增强扫描病灶呈不均匀明显强化，结合临床考虑直肠黑色素瘤（图 1）。
图 1 患者MRI检查资料A：MRI矢状位T2WI见直肠下段齿状线上腔内软组织肿块，边界清晰，呈等高混杂信号（箭头所示）；B：MRI高分辨率斜横断位T2WI示肿块基底有低信号的窄蒂结构向内牵拉，考虑黏膜肌层受累，未突破肌层（箭头所示）；C：MRI弥散加权成像（b＝1 000 s/mm2）示肿块弥散受限，呈明显高信号（箭头所示）；D：MRI增强横断位示肿块不均匀强化，略低于正常黏膜强化程度（箭头所示）. MRI：磁共振成像；T2WI：T2加权成像.
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2017年11月29日，患者在全麻下行经腹会阴联合直肠肿块根治性切除术。术后病理大体检查：带肛管的直肠切除标本1个，长27 cm，周径4~8 cm，紧邻齿状线上见隆起型肿物，大小约4.5 cm×3.5 cm×2.5 cm，切面灰白灰红色，实性，质硬，直肠外膜找到淋巴结14枚，直径0.1~0.6 cm，未找到最高群淋巴结。组织学检查：低倍镜下见肿瘤细胞排列成巢团状及片状，间质可见胶原增生，形成纤维状分隔；高倍镜下见肿瘤细胞呈类圆形、多角形，部分胞质透亮，部分胞质嗜酸性，可见核仁。肿瘤浸润深度为黏膜下层，组织学分级为高级别，癌结节阴性，神经侵犯阴性，脉管癌栓阴性，切缘阴性。淋巴结转移情况：直肠外膜淋巴结（1/14），最高群淋巴结（未找到）。免疫组织化学染色示S100（+），SOX-10（+），HMB45（－），小眼畸形相关转录因子（－），平滑肌肌动蛋白（－），胃肠道间质瘤相关蛋白1（－），CD117（－），CD56（少量+），突触素（－），CD34（血管+）。结合病理形态及免疫组织化学染色结果诊断为胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤（clear cell sarcoma-like tumor of gastrointestinal tract，CCSLGT）（图 2）。术后1个月开始行IE方案（异环磷酰胺和依托泊苷）化疗，共化疗6个月，术后7个月发现肝、肺、颅脑、全身骨骼及淋巴结多发转移，术后10个月离世。
图 2 CCSLGT患者术后病理结果A：低倍镜下见肿瘤细胞排列成巢团状及片状，间质可见胶原增生，形成纤维状分隔（大切片，H-E染色，4×）；B：高倍镜下见肿瘤细胞呈类圆形、多角形，部分胞质透亮，部分胞质嗜酸性，可见核仁（H-E染色，200×）；C：肿瘤细胞表达S100（免疫组织化学染色，200×）；D：肿瘤细胞表达SOX-10（免疫组织化学染色，200×）；E：肿瘤细胞不表达平滑肌肌动蛋白（免疫组织化学染色，200×）；F：肿瘤细胞不表达CD117（免疫组织化学染色，200×）；G：肿瘤细胞不表达胃肠道间质瘤相关蛋白1（免疫组织化学染色，200×）；H：肿瘤细胞不表达CD34（免疫组织化学染色，200×）. CCSLGT：胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤；H-E：苏木精-伊红.下载:
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2 讨论
CCSLGT是一种比较罕见的胃肠道间叶源性肿瘤，其最先与发生于肢端的透明细胞肉瘤归为一类。1993年Ekfors等[1]初次报道1例发生于十二指肠的透明细胞肉瘤。2003年Zambrano等[2]报道了6例发生于胃肠道的透明细胞肉瘤，首次全面详述该肿瘤，发现其具有软组织透明细胞肉瘤形态学特点，同时包含大量破骨巨细胞。随着对该肿瘤认识的不断深入，人们发现发生于胃肠道的透明细胞肉瘤具有独特的临床病理特征。Stockman等[3]在2012年依据免疫组织化学染色、荧光原位杂交检测及电镜技术发现CCSLGT细胞是来源于自主神经系统神经嵴的原始细胞，所以提议将其命名为“恶性胃肠神经外胚层肿瘤”。CCSLGT好发于年轻人，发病年龄10~85岁，中位年龄35岁，患者性别差异不明显，可以发生在胃肠道系统的任何部位，但以小肠特别是回肠较为常见，肠梗阻和大便带血是其主要的临床表现，可伴有不同程度的腹痛、贫血、发热等症状[4-5]。
CCSLGT相关报道多涉及病理形态的研究，最终确诊依赖于病理检查，影像学表现缺乏特异性。周洁等[6]报道1例CCSLGT患者的CT表现为盲肠及回肠末端肠壁增厚，边缘模糊，增强呈明显强化；张杨等[4]报道1例CCSLGT患者的CT表现为肠套叠。黄文鹏等[7]报道1例CCSLGT患者的消化道钡剂造影见回肠局部充盈缺损，CT检查见回肠近中段局部肠壁明显局限性增厚，未见钙化、囊变坏死，增强呈轻中度渐进性强化，PET-CT提示放射性分布浓聚。本例患者直肠高分辨率T2WI见腔内软组织肿块，边缘光整，有浅分叶，基底为窄蒂结构，直肠固有肌层未见受累，肿块内部呈等高混杂信号，伴少许斑点低信号影，DWI弥散受限，增强扫描病灶呈明显不均匀强化。
显微镜下CCSLGT由大量上皮样或卵圆形细胞构成，肿瘤细胞排列成巢状、假乳头状，部分病例可见破骨细胞样多核巨细胞。肿瘤细胞胞质透亮或呈嗜酸性，核仁明显。免疫表型表达S100、SOX-10、CD56等，不表达HMB45、细胞角蛋白等。分子检测可显示尤文肉瘤断裂区域1（Ewing sarcoma breakpoint region 1，EWSR1）基因重排导致的EWSR1-激活转录因子1或EWSR1-环腺苷酸反应元件结合蛋白1基因融合[8]。CCSLGT需与以下肿瘤相鉴别：（1）恶性黑色素瘤。CCSLGT与黑色素瘤均被认为来源于神经嵴，且两者H-E染色形态相似，免疫表型均表达S100，但CCSLGT不表达HMB45等色素性标志物，EWSR1分子检测有助于鉴别，同时临床有无黑色素瘤病史也是重要的鉴别依据。（2）胃肠道间质瘤。胃肠道间质瘤是胃肠道好发的间叶源性肿瘤，有的可表现为上皮样形态，易与CCSLGT混淆，但间质瘤常表达CD117、DOG-1等特异性标志物，分子检测可检出c-KIT原癌基因突变，而CCSLGT则无这些特征。（3）恶性周围神经鞘膜肿瘤。该肿瘤镜下形态可与CCSLGT类似，且两者均表达S100、SOX-10等标志物，但原发于胃肠道的恶性周围神经鞘膜肿瘤极其罕见，且分子检测易鉴别。（4）直肠神经内分泌肿瘤。其表现为腔内黏膜下孤立的息肉样肿块，边界清楚，大小常不足1 cm，MRI信号较均匀，T1WI为等信号、T2WI为等高信号，增强后明显强化；免疫标志物有嗜铬粒蛋白、细胞角蛋白、突触素、神经元特异性烯醇化酶等。（5）胃肠道血管周上皮样细胞肿瘤。该肿瘤MRI增强检查可表现特异性的动静脉血管增生，病理免疫组织化学检测同时表达黑色素标志物和肌源性标志物，基因检测无EWSR1基因重排[4-5, 9]。
CCSLGT具有高度侵袭性的生物学行为，常常伴有多处淋巴结及脏器转移，具有很高的局部复发率、转移率和病死率。Li等[10]回顾性分析76例CCSLGT患者的随访数据发现其总生存期为0.69~161个月，中位时间为61个月；无瘤生存期为1~109个月，中位时间为10个月。本病例于术后7个月发现肝脏、肺、颅脑、全身骨骼及淋巴结多发转移，且于术后10个月死亡。CCSLGT临床表现及影像学检查无特异性，但是有相对特征性组织学、免疫表型及分子遗传学特征，早期诊断可能有助于延长患者存活时间。李解珍等[11]报道2例临床病例均显示EWSR1基因重排，1例术后随访7个月，患者无复发和转移；1例术后随访5个月发现肝转移，2年后死亡。目前对于该肿瘤还无有效的全身治疗方案。因此，为了尽可能地延长患者生存期，要最大程度地完整切除原发病灶，同时对局部淋巴结进行清扫。CCSLGT对放化疗不敏感，靶向治疗对晚期CCSLGT有一定疗效，精准的治疗方式有待进一步研究。
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图 1 患者MRI检查资料
A：MRI矢状位T2WI见直肠下段齿状线上腔内软组织肿块，边界清晰，呈等高混杂信号（箭头所示）；B：MRI高分辨率斜横断位T2WI示肿块基底有低信号的窄蒂结构向内牵拉，考虑黏膜肌层受累，未突破肌层（箭头所示）；C：MRI弥散加权成像（b＝1 000 s/mm2）示肿块弥散受限，呈明显高信号（箭头所示）；D：MRI增强横断位示肿块不均匀强化，略低于正常黏膜强化程度（箭头所示）. MRI：磁共振成像；T2WI：T2加权成像.
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图 2 CCSLGT患者术后病理结果
A：低倍镜下见肿瘤细胞排列成巢团状及片状，间质可见胶原增生，形成纤维状分隔（大切片，H-E染色，4×）；B：高倍镜下见肿瘤细胞呈类圆形、多角形，部分胞质透亮，部分胞质嗜酸性，可见核仁（H-E染色，200×）；C：肿瘤细胞表达S100（免疫组织化学染色，200×）；D：肿瘤细胞表达SOX-10（免疫组织化学染色，200×）；E：肿瘤细胞不表达平滑肌肌动蛋白（免疫组织化学染色，200×）；F：肿瘤细胞不表达CD117（免疫组织化学染色，200×）；G：肿瘤细胞不表达胃肠道间质瘤相关蛋白1（免疫组织化学染色，200×）；H：肿瘤细胞不表达CD34（免疫组织化学染色，200×）. CCSLGT：胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤；H-E：苏木精-伊红.
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[1] EKFORS T O, KUJARI H, ISOMÄKI M. Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses (malignant melanoma of soft parts) in the duodenum: the first visceral case[J]. Histopathology, 1993, 22(3): 255-259. DOI: 10.1111/j.1365-2559.1993.tb00115.x. [2] ZAMBRANO E, REYES-MUGICA M, FRANCHI A, et al. An osteoclast-rich tumor of the gastrointestinal tract with features resembling clear cell sarcoma of soft parts: reports of 6 cases of a GIST simulator[J]. Int J Surg Pathol, 2003, 11(2): 75-81. DOI: 10.1177/106689690301100202. [3] STOCKMAN D L, MIETTINEN M, SUSTER S, et al. Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor: clinicopathologic, immunohistochemical, ultrastructural, and molecular analysis of 16 cases with a reappraisal of clear cell sarcoma-like tumors of the gastrointestinal tract[J]. Am J Surg Pathol, 2012, 36(6): 857-868. DOI: 10.1097/PAS.0b013e31824644ac. [4] 张杨, 孙玲玲, 赵静, 等. 胃肠道透明细胞肉瘤一例[J]. 中华病理学杂志, 2018, 47(10): 796-797. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2018.10.016. [5] 娄宁, 牛一茹, 苗琴, 等. 回肠透明细胞肉瘤1例报道[J]. 诊断病理学杂志, 2020, 27(12): 913-915. DOI: 10.3969/j.issn.1007-8096.2020.12.016. [6] 周洁, 王艳芬, 丁永玲. 原发性胃肠道透明细胞肉瘤一例及文献复习[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2013, 7(13): 5850-5853. DOI: 10.3969/cma.j.issn.1674-0785.2013.13.045. [7] 黄文鹏, 耿尚文, 李莉明, 等. 胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤一例[J]. 中华消化病与影像杂志(电子版), 2022, 12(3): 184-186. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2022.03.015. [8] CHANG B, YU L, GUO W W, et al. Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor: clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular analysis of 19 cases[J]. Am J Surg Pathol, 2020, 44(4): 456-466. DOI: 10.1097/PAS.0000000000001396. [9] 黄会粉, 刘倩, 步宏, 等. 胃肠道透明细胞肉瘤临床病理分析并文献复习[J]. 临床与实验病理学杂志, 2014, 30(4): 383-388. DOI: 10.13315/j.cnki.cjcep.2014.04.00 [10] LI R, CAO J, CHEN L, et al. Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumors: clinicopathological and prognostic features of 96 patients[J]. Onco Targets Ther, 2020, 13: 9731-9740. DOI: 10.2147/OTT.S275633. [11] 李解珍, 黄海建, 曾强, 等. 胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤/恶性胃肠道神经外胚层肿瘤2例临床病理学特征[J]. 临床与实验病理学杂志, 2024, 40(2): 213-215. DOI: 10.13315/j.cnki.cjcep.2024.02.020.
