肾癌是全球泌尿生殖系统肿瘤中第三大常见的恶性肿瘤^[1]。随着手术技术和设备的进步，肾部分切除术已经广泛应用于局限性肾细胞癌的治疗，且逐渐应用于复杂性肾肿瘤。实现手术切缘阴性、减少手术并发症及最大程度地保留肾脏功能是保留肾单位手术的主要目标^[2-3]。然而，围手术期并发症的发生风险与肿瘤复杂性呈正相关^[4]。因此，制定个体化的手术方案及提高手术操作技术对实现复杂肾肿瘤行保留肾单位手术“三联胜”（切缘阴性、无严重并发症、保留肾功能）至关重要。

T1b期肾门部肿瘤由于瘤体大、位置紧邻肾脏血管及集合系统、解剖结构复杂，手术难度大^[5]。近年来，机器人手术凭借其精准、灵活的操作优势，逐渐成为肾门部肿瘤治疗的重要手段。为了达到复杂肾脏肿瘤保留肾单位手术“三联胜”，越来越多的导航系统应用于肾部分切除术^[6]。导航系统可以辅助外科医师制定最佳手术策略，提高复杂肾肿瘤行保留肾单位手术的安全性及可行性。

我们运用智能/交互式定性和定量分析三维重建技术（intelligent/interactive qualitative and quantitative analysis of three-dimensional reconstruction technique，IQQA-3D）对T1b期肾门部肿瘤的术前影像学资料进行三维重建，以清晰显示肿瘤的位置、大小及与周围血管、组织的关系并精准定位瘤域分支动脉，为制定个体化手术方案及瘤域分支动脉的全程管理策略提供辅助，取得了满意效果，现报告如下。

1   资料和方法

1.1   临床信息

回顾性分析2022年9月至2023年12月于我院接受T1b期肾门部肿瘤机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RAPN）的患者的临床信息，共30例，其中8例术中使用IQQA-3D导航系统精准管控瘤域分支动脉（IQQA-3D组），22例术中采取传统肾动脉主干阻断（传统组）。

1.2   IQQA-3D导航系统辅助RAPN的围手术期管理

本研究使用美国EDDA公司的IQQA-3D导航软件，该软件已通过美国FDA和中国国家食品药品监督管理局认证，是一套三维重建和混合现实的商用系统。该系统可以显示各分支血管及其流域体积，并能在术中实现三维模型与实时手术图像的叠加，辅助外科医师完成肿瘤体积计算、瘤域分支动脉定位，进而实现肿瘤精准切除与正常肾组织的安全保留。

所有患者术前均接受了肾脏计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查（图 1A），使用IQQA-3D软件将CTA原始图像生成肾脏三维重建模型，用于术前评估和规划治疗方案。由外科医师和IQQA-3D软件技术人员共同调整、确认三维重建模型。通过软件系统计算并显示肾脏肿瘤的位置与肾脏血管及集合系统的空间关系、肿瘤的血供流域情况、肾脏各部分的血供情况，并计算各分支动脉支配流域体积（图 1B）。

图  1  IQQA-3D导航系统在RAPN围手术期中的应用

Fig.  1  Application of IQQA-3D navigation system in perioperative period of RAPN

A: CTA of kidney (yellow part is T1b renal hilar tumor, and blue and yellow areas indicate the blood-supply regions of the tumor-domain branch arteries); B: IQQA-3D reconstruction, including the kidney, arterial blood supply and tumor, blue blood vessels pointed out by the arrow are tumor-domain branch arteries, and purple area at the lower pole of kidney is tumor-domain branch arteries providing part of renal blood supply, which accounted for 31% of renal blood supply; C: Intraoperative blockage of the branch arteries of the tumor (arrow), the tumor in the lower pole of the kidney is partially ischemic (dashed line), and the blood supply of the upper part of the kidney is good; D: Irreversible blockage of the branch arteries of the tumor indicated by the arrow. IQQA-3D: Intelligent/interactive qualitative and quantitative analysis of three-dimensional reconstruction technique; RAPN: Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy; CTA: Computed tomography angiography.

下载: 全尺寸图片

所有患者经腹RAPN均由杨波主任医师主刀，使用达芬奇Si手术机器人系统（Intuitive Surgical公司，美国）完成手术。患者全身麻醉后，取侧卧折刀位。建立气腹，连接各机械臂置入手术器械，向内侧游离结肠，适当移动肝脏或脾脏，以暴露手术区域。在髂血管头侧腰大肌前方寻找输尿管，游离输尿管，继续沿腰肌向上至肾门部。分离出肾动脉、肾静脉，随后进一步精准解剖肾门部，暴露肾门结构及分支血管。然后切开肾周筋膜和脂肪囊，显露肾脏肿瘤，使用术中超声明确肿瘤边界并标记。

根据术前评估制定手术方案，结合术中IQQA-3D系统的实时导航选择合适的肾脏血供阻断方案。若存在局限于肿瘤血供区域的瘤域分支动脉，可使用小Hem-o-lok夹闭并离断（图 2A）；若存在供血范围完全覆盖肿瘤的分支动脉，可使用弹簧夹阻断该分支动脉血供，使肾脏部分缺血（图 1C、1D），并根据术中情况决定行可逆性阻断（图 2B）或不可逆性阻断（图 2A）；有多支分支动脉覆盖瘤域的，优先选择主干阻断，并根据术中情况决定是否行部分分支动脉不可逆性阻断。随后完整剜除肿瘤并行创面缝合，先点对点缝合集合系统及动脉残端，然后缝合肾脏髓质及皮质。开放血流后检查创面是否有活动性出血，必要时对分支动脉行紧急救援式阻断（图 2C）。最后置入引流管，逐层关闭切口，并将肿瘤组织送病理检查。

图  2  瘤域分支动脉血供的3种阻断方式

Fig.  2  Three occlusion modalities for blood supply of tumor-domain branch arteries

A: Irreversible blockade of the tumor-domain branch arteries using Hem-o-lok (arrow); B: Reversible blockade of the tumor-domain branch arteries using spring clips (arrow); C: Emergency rescue blockade of the tumor-domain branch arteries using titanium clips (arrow).

下载: 全尺寸图片

1.3   观察指标

记录患者的基本信息、总手术时间、术中热缺血时间、术后第1天引流量、手术前后血红蛋白变化百分比、手术前后血肌酐变化百分比及手术并发症情况等。采用慢性肾脏病流行病学合作研究（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）公式计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）^[7]，记录手术前后eGFR变化值和变化百分比。

1.4   术后随访

所有患者术后均常规制定随访方案，随访数据通过医院电子病历系统、门诊随访记录及电话随访收集，统计肿瘤进展情况。

1.5   统计学处理

应用SPSS 27软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用例数和频数表示，两组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

2   结果

2.1   患者的基本临床信息

30例接受RAPN的T1b期肾门部肿瘤患者中男21例、女9例，年龄为34~72岁。IQQA-3D组8例患者中男5例、女3例，传统组22例患者中男16例、女6例；IQQA-3D组患者年龄为（55.75±4.43）岁，传统组为（49.50±9.60）岁；IQQA-3D组患者BMI为（26.35±2.82）kg/m²，传统组为（26.35±2.82）kg/m²；IQQA-3D组患者肿瘤大小为（45.63±3.89）mm，传统组为（48.95±5.48）mm；IQQA-3D组患者肿瘤位于左肾4例、右肾4例，传统组位于左肾8例、右肾14例；IQQA-3D组患者RENAL评分为（10.50±0.93）分，传统组为（10.50±0.91）分；IQQA-3D组患者术前血红蛋白水平为（141.25±12.26）g/L，传统组为（138.64±20.57）g/L；IQQA-3D组患者术前血肌酐水平为（67.00±15.13）μmol/L，传统组为（72.59±17.49）μmol/L；IQQA-3D组患者eGFR为（102.10±9.87）mL/（min·1.73 m²），传统组为（102.37±17.71）mL/（min·1.73 m²）。两组患者的性别、年龄、BMI、肿瘤大小、肿瘤位置、RENAL评分及术前血红蛋白、血肌酐、eGFR水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2   患者围手术期资料比较

所有患者均顺利完成RAPN，病理诊断均为肾透明细胞癌且切缘阴性。IQQA-3D组术中热缺血时间短于传统组[（30.00±5.15）min vs（37.68±9.79）min，P = 0.011]，手术前后血红蛋白变化百分比低于传统组[（5.28±4.54）% vs（11.11±6.31）%，P = 0.024]。两组的总手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、手术前后血肌酐变化百分比、手术前后eGFR变化值及变化百分比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 1。

2.3   术后并发症及随访情况

根据Clavien-Dindo分类，16例患者术后出现Ⅰ级并发症。其中IQQA-3D组4例（50.00%，4/8）出现呕吐并服用了止吐药；传统组12例（54.55%，12/22），9例出现呕吐并服用了止吐药，3例因术后疼痛额外服用了镇痛药。两组患者Ⅰ级并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。2例（9.09%，2/22）患者术后出现Ⅱ级并发症，均为传统组患者，术后第1天出现肉眼血尿，经保守治疗后均好转。两组患者Ⅱ级并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无患者出现Ⅲ级或Ⅲ级以上并发症。30例患者随访至2024年12月，均未发生肿瘤进展。

3   讨论

保留肾单位手术是局限性肾细胞癌的首选治疗方式，随着手术技术的精进及手术器械的迭代更新，保留肾单位手术逐步应用于复杂肾脏肿瘤的手术治疗。T1b期肾门部肿瘤体积大，且位置紧邻肾动静脉和集合系统，其特有的解剖学特征显著增加了保留肾单位手术的难度^{[5, 8-10]}。2005年，腹腔镜肾部分切除术首次被应用于肾门部肿瘤的治疗，初步证明了该技术用于肾门部肿瘤治疗的可行性与安全性^[11-12]。随后，术者采用不同的辅助方法来降低复杂肾脏肿瘤保留肾单位手术的难度，提高其安全性。机器人手术的出现一定程度上帮助外科医师降低了复杂肾脏肿瘤保留肾单位手术的难度，但肾门部肿瘤对于术者依旧是个挑战^[13-15]。Gilbert等^[16]首次报道了使用术中超声定位肾脏肿瘤。术中超声不仅可以帮助外科医师确定肿瘤位置，而且可精准分辨内生性肿瘤与正常肾脏组织边界^[17-20]。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种水溶性染料，Simone等^[21]创新性地使用ICG辨别肿瘤组织与肾实质组织，并用该方法辅助完成了10例完全内生性肾肿瘤的RAPN。Harke等^[22]在腹腔镜肾部分切除术中应用ICG辨识血管，辅助选择性阻断分支动脉。张树栋等^[23]也介绍了ICG标记的荧光实时显像技术在腹腔镜肾部分切除术中的应用。

上述技术一定程度上提高了复杂肾脏肿瘤保留肾单位手术的成功率，但无论是ICG标记的荧光实时显像技术还是术中超声，均仅在术中起到标识作用。IQQA-3D系统通过对患者影像学资料进行三维重建，可在术前提供精确的肿瘤参数及瘤域动脉信息，并且能精确量化动脉流域体积，从而帮助外科医师在术前制定更精准的治疗方案；术中还可作为导航系统辅助外科医师操作，将三维重建模型与术中视野融合，标识肿瘤范围、分支血管及分支血管血供区域，从而推进复杂手术的完成。研究表明，使用此类重建模型辅助制定手术策略可提高肾部分切除术的成功率^[24-25]。Gadzhiev等^[26]及Zeng等^[27]报道使用三维重建手术导航，在术中可更快地暴露肾蒂和肿瘤，缩短热缺血时间。咸金明等^[28]和杨小龙等^[29]的研究表明，应用三维手术导航系统能够有效提高手术安全性，降低术后并发症风险。在RAPN中，应用分支动脉阻断技术可有效缩短热缺血时间，从而更好地保护肾功能^[30-32]。

T1b期肾门部肿瘤因肿瘤体积大，且肿瘤紧邻肾脏主要血管、集合系统，保留肾单位手术复杂、难度高^[5]。我们的前期研究显示，IQQA-3D在肾门部肿瘤保留肾单位手术中的应用安全可行^{[8, 32]}。本研究进一步探讨了IQQA-3D在T1b期肾门部肿瘤RAPN综合手术策略制定中的应用，通过将IQQA-3D贯穿应用于整个手术过程，辅助制定个体化手术全程管理策略，提高了手术安全性和有效性，并减少了术后并发症。

IQQA-3D术前精准评估能够明确肿瘤体积、位置及其与肾脏血管和集合系统间的毗邻关系，还可明确各分支动脉的支配区域并计算出相应的血供流域体积，有助于手术方案的制定。T1b期肾门部肿瘤体积较大，且位置紧邻肾脏血管，为了确保手术的安全和成功，选择动脉阻断方案是术前评估的重要环节。明确支配肿瘤区域的分支动脉并在术中进行阻断，可有效控制术中出血，还能够减少对其他正常肾脏组织的损伤。采用IQQA-3D系统预估阻断分支动脉后的肾脏缺损体积及功能损失比例，较传统单纯依据肿瘤体积的评估方式具有更高的准确性和临床价值^[31]。传统方法无法通过客观数据评估分支动脉阻断后因缺血导致的肾功能损失，而IQQA-3D系统可计算瘤域分支动脉的供血体积，能够更精准地评估阻断后的肾功能损失，帮助外科医师制定精准的个体化动脉阻断方案。本研究中T1b期肾门部肿瘤患者使用IQQA-3D系统辅助治疗均成功完成保留肾单位手术。

根据术前的精准评估方案，本研究将术中肾脏血供阻断方式分为可逆性阻断、不可逆性阻断、紧急救援式阻断。可逆性阻断方式为使用弹簧夹阻断肾动脉或肾动脉分支来阻断肾脏血供。对于存在完整支配肿瘤的瘤域分支动脉可选择直接阻断该分支动脉，精确阻断肿瘤的供血动脉，以缩短全肾的热缺血时间。瘤域分支动脉直接阻断适用于分支动脉易于寻找及阻断的情况。若瘤域分支动脉阻断不足时，可使用递进式阻断方式，选择其上级分支动脉或肾动脉主干阻断。对于复杂的大肿瘤，肿瘤的剜除及创面的重建需要较长时间，若仅阻断肾动脉主干，则会延长全肾的热缺血时间，对术后肾功能影响较大。因此通过分支动脉阻断可以有效缩短全肾的热缺血时间，更利于肾功能的保护。本研究结果显示，术中使用瘤域分支动脉阻断技术（IQQA-3D组）相比使用传统主干阻断技术（传统组），平均肾脏热缺血时间缩短约8 min[（30.00±5.15）min vs（37.68±9.79）min，P = 0.011]。对于血供丰富、存在多支瘤域分支动脉的大肿瘤，可先行肾动脉主干阻断，缝合肾脏创面内层后开放血流，若创面出血明显，可行分支动脉二次阻断，继续完成创面重建。该阻断方式可缩短残余肾脏热缺血时间，在确保创面重建视野清晰的同时保护了肾功能。

对于部分复杂性T1b期肾门部肿瘤，由于肿瘤体积大且位置刁钻，行肿瘤剜除时创面损伤大、出血风险高，因此术前需仔细评估是否有供血的三级分支动脉，并于肿瘤剜除前预防性夹闭离断。预防性不可逆性阻断瘤域分支动脉可有效控制肿瘤区域血供，从而在肿瘤剜除过程中显著减少出血、保证视野清晰，利于肿瘤完整剜除及创面缝合。由于瘤域血供永久阻断，创面缝合时肾脏组织压力小，创面对合更佳，可有效降低出血风险，减少术中及术后并发症的发生。本研究结果显示，IQQA-3D组手术前后血红蛋白变化百分比小于传统组[（5.28±4.54）% vs（11.11±6.31）%，P = 0.024]，提示合理使用瘤域分支动脉阻断技术有助于减少T1b期肾门部肿瘤术中出血。本研究中所有T1b期肾门部肿瘤患者均成功保留肾单位，无患者术后出现Ⅲ级或Ⅲ级以上并发症，表明术中应用瘤域分支动脉管理方法能有效降低术中、术后出血风险。

此外，若肿瘤创面缝合完成、开放血流后创面仍出血，且无法通过再次缝合止血时，可对瘤域分支动脉进行不可逆性夹闭止血。若该方法无效，可尝试阻断支配肿瘤附近区域的分支动脉，若有效，则对这支分支动脉也预防性夹闭控制出血。我们将该阻断方式称为紧急救援式阻断，这一方式能预防术后大出血等严重并发症，保障患者的生命安全。

对于T1b期肾门部肿瘤的保留肾单位手术而言，个体化手术方案的制定是手术成功的关键，而瘤域分支动脉阻断的全程管理策略是手术方案的核心。通过术前的精准评估和术中分支动脉不同阻断策略的灵活运用，能够最大程度地减少手术创伤，保护肾功能，降低术后并发症风险。但在高难度复杂的肾门部肿瘤保留肾单位手术中，为了尽可能减少出血等并发症的发生，保障患者生命安全，必要时需不可逆性阻断瘤域分支动脉。尽管损失了小部分正常肾脏的功能，但更大程度地保证了患者的安全。因此，对于瘤域分支动脉的全程管理策略而言，有时“丢车保帅”、可控的止损才是瘤域分支动脉阻断的精髓。本研究为回顾性研究，样本量较小，因患者肿瘤位置及瘤域血管的随机性，研究结果可能存在偏倚。后期将扩大样本量，进一步研究该手术策略的有效性。