再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）患者在接受免疫抑制剂治疗后，有5%~10%的病例在10年内会发生疾病转化，转化类型包括急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）、阵发性睡眠性血红蛋白尿和实体瘤^[1]。研究显示，治疗效果欠佳及应用抗胸腺细胞免疫球蛋白治疗的AA患者更容易发生转化，转化的患者主要依靠异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）进行治疗^[2-3]。慢性再生障碍性贫血（chronic aplastic anemia，CAA）经环孢素A联合雄激素治疗有效，后期转化为MDS的患者比例较低，目前国内外有关此类患者群体的研究较少^[4]。本文主要针对从CAA转化为MDS的患者，通过与原发性MDS患者的对比分析，研究allo-HSCT治疗继发于CAA的MDS患者的疗效。

1   资料和方法

1.1   病例资料

回顾分析2012年2月至2022年2月在华北理工大学附属医院血液科接受allo-HSCT治疗的32例患者资料。CAA阶段符合AA的诊断标准^[5]，MDS阶段符合MDS的诊断标准^[6]。

继发于CAA的MDS患者12例，男10例、女2例，中位年龄30（20~48）岁。2例合并阵发性睡眠性血红蛋白尿。10例染色体核型正常，余2例异常核型分别为45, X-Y[12]/46, XY[8]和46, XY, del(8)(p23)[4]/46, XY[10]。3例转化后伴MDS基因突变，包括ATM、WT1、NF1、SEBP1、EZH2基因突变。MDS伴原始细胞增多1型4例，MDS伴原始细胞增多2型6例，MDS伴多系血细胞发育异常2例。骨髓活检显示前期增生低下，后期增生活跃或正常，未见骨髓纤维化或髓外肿瘤转移。采用修订的国际预后积分系统（revised international prognostic score system，IPSS-R）确定风险等级，低危5例、中危3例、高危4例。

原发性MDS患者20例，男14例、女6例，中位年龄32（14～40）岁。14例染色体核型正常，余6例异常核型分别为47,XY,＋8,i(17)(q10)[7]、47,XY,＋11[17]/46,XY[3]、45,XY,-7[16]/46,XY[4]、47,XY,dup(1)(q21.q32)＋8[18]/46,XY[2]、47,XX,＋8[15]/46,XX[5]和46,XY,del(20)(q12)[20]。8例合并MDS相关基因突变，包括ASXL1、RUNX1、SETBP1、U2AF1、p53（17p13.1）、ZRSR2、ETV6、DNMT3A、GATA2、MPL、SRSF2、TET2、IDH、STAG2、DDX41。MDS伴原始细胞增多1型8例，MDS伴原始细胞增多2型9例，MDS伴多系血细胞发育异常2例，MDS伴环状铁粒幼红细胞1例。骨髓活检显示增生活跃或正常，2例伴有骨髓纤维化，无髓外肿瘤转移。IPSS-R风险等级低危5例，中危11例，高危4例。

1.2   移植前治疗方案

继发于CAA的MDS组：诊断后直接行allo-HSCT，未桥接去甲基化治疗。原发性MDS组：IPSS-R低危伴有严重血小板减低、严重粒细胞缺乏、输血依赖、不良预后染色体核型或不良预后基因的患者直接行allo-HSCT，未桥接去甲基化治疗；IPSS-R中、高危患者在等待移植仓的过程中，部分患者给予去甲基化治疗，部分直接行allo-HSCT。对于反复输血超过20 U和/或血清铁蛋白含量≥1 000 μg/L的患者，给予祛铁治疗。

1.3   移植方式

同胞全相合供者11例（继发于CAA的MDS组4例，原发性MDS组7例），单倍体相合供者21例（继发于CAA的MDS组8例，原发性MDS组13例）。移植方式选用单纯外周血造血干细胞移植术。

1.4   预处理方案

同胞全相合移植选用改良的白消安/环磷酰胺方案：阿糖胞苷2 g/（m²•d）×1 d，白消安3.2 mg/（kg•d）×3 d，环磷酰胺1.8 g/（m²•d）×2 d。单倍体相合移植选择“北京方案”^[7]：在同胞全相合移植预处理方案的基础上，将阿糖胞苷增加至4 g/（m²•d）×2 d，白消安与环磷酰胺剂量不变，同时加用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白2.5 mg/（kg•d）×4 d。

1.5   移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）的预防

GVHD预防采用环孢素A+短程甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯的方案，根据患者微小残留、嵌合率及有无GVHD的情况进行减停。同胞全相合移植患者吗替麦考酚酯1个月减停，单倍体相合移植患者吗替麦考酚酯3个月减停。IPSS-R低危的患者环孢素A 1年减停，短程甲氨蝶呤于第1、3、5、11天给药。IPSS-R中、高危的同胞全相合移植患者环孢素A 6个月减停，短程甲氨蝶呤于第1、3、5天给药；单倍体相合环孢素A 9个月减停，短程甲氨蝶呤于第1、3、5、11天给药。

1.6   对症支持治疗

静脉滴注更昔洛韦、序贯口服阿昔洛韦预防巨细胞病毒感染，静脉滴注前列地尔预防肝小静脉闭塞病，口服泊沙康唑预防真菌感染，入住无菌层流病房进行环境保护。

1.7   供者造血干细胞动员、采集及输注

供者皮下注射粒细胞集落刺激因子进行动员。使用COBE Spectra血细胞分离机采集外周血造血干细胞。干细胞输注采用推注法。

1.8   造血重建标准与随访

粒细胞植入：中性粒细胞计数＞0.5×10⁹/L，持续3 d。血小板植入：在未输注血小板的情况下，血小板计数≥20×10⁹/L持续7 d。同时检测患者的血型、染色体核型、全血嵌合度来判断植活状态。采用特定患者定期随访制度，通过电话随访、召回、门诊等途径了解出院患者一般情况。总生存定义为从干细胞输注开始到截止随访或患者死亡。非复发死亡（non-relapse mortality，NRM）定义为除复发以外任何原因引起的死亡。无事件生存定义为从干细胞输注开始至出现移植相关并发症。

1.9   统计学处理

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用中位数（范围）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数和百分数表示，组间比较采用Fisher确切概率法。移植终点指标涵盖总生存率、无事件生存率、累积复发率（cumulative incidence of relapse，CIR）及NRM率，对于总生存率和无事件生存率数据采用Kaplan-Meier生存分析处理；CIR和NRM率数据借助竞争风险模型，通过Fine-Gray检验进行分析。检验水准（α）为0.05。

2   结果

2.1   继发于CAA的MDS患者一般情况

12例患者CAA阶段经环孢素A联合雄激素治疗，均未应用抗胸腺细胞免疫球蛋白。后期达到停药指征，基本治愈3例，明显改善5例，缓解4例。停药后12例患者再次出现血常规指标下降，进展为MDS。CAA进展为MDS的中位时间为120（72~180）个月。

2.2   造血重建及植入情况

继发于CAA的MDS组输注单个核细胞数高于原发性MDS组[12.56（8.27~23.34）×10⁸/kg vs 8.68（5.00~19.00）×10⁸/kg]，但差异无统计学意义（P＝0.211）；CD34⁺细胞数高于原发性MDS组[7.56（3.27~8.34）×10⁶/kg vs 4.25（3.42~8.71）×10⁶/kg]，差异亦无统计学意义（P＝0.679）。继发于CAA的MDS组中性粒细胞植入的中位时间为10（8~26）d，血小板植入的中位时间为12（10~28）d。原发性MDS组中性粒细胞植入的中位时间为14（9~90）d，血小板植入的中位时间为16（13~90）d。两组之间植入时间差异均无统计学意义（P＝0.642、0.591）。两组均无植入失败的病例。

2.3   GVHD发生情况

10例发生Ⅰ~Ⅱ度急性移植物抗宿主病（acute graft-versus-host disease，aGVHD），总体发生率为31.2%（10/32）；继发于CAA的MDS组发生率为33.3%（4/12），原发性MDS组发生率30.0%（6/20），差异无统计学意义（P＝0.573）。继发于CAA的MDS组的4例患者均给予糖皮质激素，1例完全缓解，1例进展为Ⅲ~Ⅳ度aGVHD，2例转化为慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease，cGVHD）。原发性MDS组的6例患者中，2例给予糖皮质激素，1例进展为Ⅲ~Ⅳ度aGVHD，1例转化为cGVHD；另4例由减停免疫抑制剂诱发，给予糖皮质激素，3例部分缓解，1例转化为cGVHD。

5例发生Ⅲ~Ⅳ度aGVHD，总体发生率为15.6%（5/32）；继发于CAA的MDS组发生率为16.7%（2/12），原发性MDS组发生率为15.0%（3/20），差异无统计学意义（P＝0.634）。继发于CAA的MDS组2例患者中，1例由Ⅰ~Ⅱ度aGVHD进展而来，开始给予他克莫司联合糖皮质激素，无效后给予芦可替尼但效果差，GVHD合并感染；1例因供者淋巴细胞输注后诱发aGVHD，一线采用大剂量糖皮质激素联合巴利昔单抗治疗后缓解。原发性MDS组的3例患者中，1例由Ⅰ~Ⅱ度aGVHD进展而来，开始给予免疫抑制剂联合糖皮质激素及芦可替尼，后续GVHD加重；1例肝脏GVHD，给予糖皮质激素、人工肝、甲氨蝶呤、芦可替尼、西罗莫司等治疗无效；1例由减停免疫抑制剂诱发，重启糖皮质激素、免疫抑制剂、芦可替尼等治疗，后复发。

6例发生cGVHD，总发生率为18.8%（6/32）；继发于CAA的MDS组发生率为16.7%（2/12），原发性MDS组发生率为20.0%（4/20），差异无统计学意义（P＝0.601）。继发于CAA的MDS组的2例均由Ⅰ~Ⅱ度aGVHD转化而来，表现为皮肤硬化+口腔苔藓样变，无内脏器官受累，给予糖皮质激素治疗后缓解。原发性MDS组4例患者中，2例由Ⅰ~Ⅱ度aGVHD转化而来，1例转化为皮肤型并带病生存，1例肠道cGVHD给予糖皮质激素、巴利昔单抗、灌肠等处理无效；1例出现肺cGVHD合并感染，给予抗感染与芦可替尼治疗无效；1例出现肝脏、皮肤与肠道cGVHD，给予糖皮质激素、巴利昔单抗、灌肠、芦可替尼等处理后缓解，后复发。

2.4   感染及其他移植相关并发症

继发于CAA的MDS组、原发性MDS组巨细胞病毒感染发生率分别为50.0%（6/12）、55.0%（11/20），两组差异无统计学意义（P＝0.536）。给予更昔洛韦抗病毒、水化、碱化、利尿治疗后病毒拷贝数转阴，无巨细胞病毒病的发生。两组患者共11例发生出血性膀胱炎。12例发生细菌性/真菌性肺炎，给予碳青霉烯类联合利奈唑胺/去甲万古霉素抗感染、伏立康唑/卡泊芬净抗真菌等治疗。中枢神经系统并发症2例，1例患有中枢神经系统感染，1例应用环孢素A后出现可逆性后部白质脑病。

2.5   复发情况

继发于CAA的MDS组和原发性MDS组的3年CIR分别为16.7%（95%CI 2.1%~48.4%）和55.0%（95%CI 31.5%~76.9%），继发于CAA的MDS组CIR低于原发性MDS组，差异有统计学意义（P＝0.021，图 1）。复发患者给予干扰素、供者淋巴细胞输注及二次移植等措施。

图  1  两组MDS患者的3年CIR

MDS：骨髓增生异常综合征；CIR：累积复发率；CAA：慢性再生障碍性贫血.

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2.6   预后及随访情况

移植术后中位随访36（3~79）个月。继发于CAA的MDS组和原发性MDS组的3年总生存率分别为83.8%（95%CI 51.6%~97.9%）和45.0%（95%CI 23.1%~68.5%），继发于CAA的原发性MDS组的3年总生存率高于原发性MDS组，差异有统计学意义（P＝0.035，图 2）。继发于CAA的MDS组死亡2例（1例死于疾病复发，1例死于GVHD合并感染），原发性MDS组死亡11例（7例死于疾病复发，1例死于GVHD，3例死于GVHD合并感染）。继发于CAA的MDS组和原发性MDS组的NRM率分别为8.3%（95%CI 0.2%~38.5%）和20.0%（95%CI 5.7%~43.7%），差异无统计学意义（P＝0.360）；无事件生存率分别为50.0%（95%CI 21.1%~78.9%）和25.0%（95%CI 8.7%~49.1%），差异无统计学意义（P＝0.157）。

图  2  两组MDS患者的3年总生存率

MDS：骨髓增生异常综合征；CAA：慢性再生障碍性贫血.

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3   讨论

AA是T细胞介导的自身免疫相关的非恶性骨髓衰竭性疾病。AA发病机制与细胞免疫有关，其中T细胞的增殖活化占主导地位，体液免疫耐受机制的调控也影响AA的发病。AA分为重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）和CAA，CAA占所有AA患者的80%以上^[8]。研究表明，相比SAA，CAA具有细胞免疫异常、体液免疫异常与亢进的现象，其中体液免疫亢进更突出，具有更强的炎症表现，对免疫抑制剂治疗效果好，但异质性高^[9]。刘春燕^[10]认为部分AA患者免疫机制的异常导致了疾病的发生、治疗效果不一致及疾病转化。经治疗的AA患者出现克隆演变，能发展为继发性MDS或白血病，是预后最差的并发症之一^[11]。

马力等^[12]研究表明，AA进展为恶性血液病的中位时间为33（11~88）个月，多伴有血液学及染色体核型改变；AA治疗有效组进展时间明显长于治疗无效组，分别为54.2个月与25.7个月。另一项研究结果显示，17例AA转化为恶性血液病的患者进展的中位时间约为35个月，移植术后总生存率为41%^[2]。Kim等^[3]对123例AA后继发MDS与原发性MDS患者进行了比较，发现两组总生存率、复发率、死亡率无明显差异。以上研究结果表明，AA转化为MDS的中位时间为1~3年，这与本研究结果不同。本研究统计了继发于CAA的MDS患者12例，结果显示CAA进展为MDS的中位时间为10年，明显长于既往文献报道。既往研究的主要研究对象为AA患者，且多数患者接受过抗胸腺细胞免疫球蛋白治疗，其中不乏疗效不佳者，本研究则聚焦于CAA患者，该群体仅接受环孢素A联合雄激素治疗，初期疗效显著，但后期发展为MDS。这部分患者经长时间的治疗也会出现转化，但转化时间较文献报道的时间长。发病机制考虑为在CAA的治疗过程中，疾病发生演化并出现克隆造血^[13]，导致造血干细胞损伤（干细胞丢失或端粒酶磨损），加上本身骨髓造血微环境的影响，最终联合免疫功能的异常与炎症反应协同端粒的改变^[14-15]，共同促使疾病发生恶变。治疗效果欠佳的CAA患者的毒性细胞具有生存和竞争优势，能够逃避自身免疫攻击或减弱淋巴细胞介导，随着时间的推移容易出现恶性改变^[16]。治疗效果好的CAA患者剩余的干细胞得到保护，恶性克隆造血减少，从而减少转化的发生。然而，随着时间的推移，CAA患者的炎症反应可能导致基因组DNA受损，进而加剧端粒的磨损，最终引发克隆性染色体的异常，从而促进CAA的转化^[17-18]。并且应用雄激素与环孢素A并不能有效改善骨髓微环境，无法阻断CAA内部的转化趋势，也未减少克隆造血及端粒酶的改变。因此，即便治疗效果较好的CAA患者，仍可能出现疾病转化，但转化时间显著延长^[18-19]。王化泉等^[20]提出，在疾病进展为MDS的过程中，首先表现为病态造血，随后才会出现典型的恶性肿瘤特征，即形成所谓的恶性克隆，具体表现为染色体核型异常和原始细胞的显现。本研究结果同样证实了这一问题：CAA进展为MDS的中位时间为120个月。对于这类患者，由于病程较长，若在监测疾病状态时发现骨髓病态造血、血常规指标下降、染色体核型异常、原始细胞增多或基因突变，往往预示着疾病的转化。早期且及时地进行allo-HSCT治疗，可能会改善患者的预后。

本研究显示，移植术后3年，继发于CAA的MDS组和原发性MDS组的总生存率分别为83.8%（95%CI 51.6%~97.9%）和45.0%（95%CI 23.1%~68.5%），CIR分别为16.7%（95%CI 2.1%~48.4%）和55.0%（95%CI 31.5%~76.9%），两组的差异有统计学意义（均P＜0.05），而两组的无事件生存率及NRM率差异无统计学意义。以上数据显示，原发性MDS组的复发率较高，移植术后总生存率低于继发于CAA的MDS组。这与既往文献报道^{[2-3, 12]}存在一定差异。推测其原因可能与两组患者在疾病本身及治疗因素上的不同有关，进而导致了总生存率与复发率的差异。本研究选取的继发于CAA的MDS组患者均为前期治疗效果较好的CAA患者，疾病持续时间长，从发病机制上来讲，CAA占据了大部分的病程时间，MDS病程时间短，骨髓微环境还处于CAA阶段，少有导致恶变的遗传物质，患者长时间耐受了机体的改变，此时正常克隆占优势^[20]，在疾病发生转化时，及时行allo-HSCT治疗原发病，减少了骨髓微环境及恶变遗传物质的影响。其次，这部分患者因病史较长，普遍存在高铁负荷问题。然而，在移植术前进行祛铁治疗，有效减少了高铁负荷对移植过程的干扰，并未对生存率造成负面影响。最后，基因突变及预后不良的染色体核型往往比IPSS-R评分或原始细胞比例对移植预后影响大^[21]，本研究中原发性MDS组伴有较差的染色体核型，基因突变中携带p53、RUXN1、ASXL1或ETV6突变，这些基因都提示预后不良；继发于CAA的MDS组中伴有预后好或中等的染色体核型，仅1例伴有预后不良的EZH2突变。同时，两组患者治疗效果的差异还受到治疗相关因素的影响。继发于CAA的MDS组患者一经确诊便直接接受allo-HSCT治疗，而未进行去甲基化治疗。由于继发于CAA的MDS组的患者长时间处于CAA阶段，当疾病发生转化时，其骨髓增生能力较弱，接受去甲基化治疗后易出现较大的血液学毒性，进而增加感染等危及生命的风险。MDS具有较高的异质性，去甲基化治疗有效率仅为40%~50%，且治疗周期长^[22]，所以原发性MDS组（IPSS-R中、高危）能直接行allo-HSCT治疗的患者尽可能早地进行移植，部分患者未经去甲基化的桥接治疗，上述这些措施有助于提高移植生存率，减少复发的风险。继发于CAA的MDS患者出现疾病转化时，往往提示疾病从量变到质变的过程，这与原发性MDS患者存在本质的差异，所以导致了疾病终点的不同。鉴于当前样本量有限，尚需扩大样本规模以深入开展研究。

对于治疗反应较好的CAA患者，临床上易忽视疾病演化的过程。这类患者也会出现疾病的恶化，应定期检测遗传学及基因的改变，若发现患者出现了克隆演变，可尽早进行移植，以改善预后。