脑卒中气管切开患者肺康复的最佳证据总结

李科欣,  王琴,  周荣慧,  史瑶,  顾君君

downloadPDF
引用本文: 李科欣，王琴，周荣慧，等. 脑卒中气管切开患者肺康复的最佳证据总结［J］. 海军军医大学学报，2025，46（9）：1127-1137．DOI: 10.16781/j.CN31-2187/R.20250111..
shu
Citation: LI K, WANG Q, ZHOU R, et al. Summary of the best evidence for pulmonary rehabilitation in stroke patients with tracheostomy［J］. Acad J Naval Med Univ, 2025, 46(9): 1127-1137. DOI: 10.16781/j.CN31-2187/R.20250111..
shu

脑卒中气管切开患者肺康复的最佳证据总结

doi: 10.16781/j.CN31-2187/R.20250111
  • 1.

    海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院心血管外科监护室，上海 200433;

  • 2.

    海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院脑血管病中心，上海 200433;

  • 3.

    海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院重症监护室，上海 200433

基金项目: 

海军军医大学深蓝护理科研一般项目 2022KYG23.

详细信息
    作者简介:

    李科欣. E-mail: 297999652@qq.com;

    王琴. E-mail: 1131856784@qq.com.

    通讯作者:

    顾君君, E-mail: 1158962690@qq.com.

  • △共同第一作者（Co-first authors）.

Summary of the best evidence for pulmonary rehabilitation in stroke patients with tracheostomy

  • 1.

    Intensive Care Unit, Department of Cardiovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Naval Medical University (Second Military Medical University), Shanghai 200433, China;

  • 2.

    Neurovascular Center, The First Affiliated Hospital of Naval Medical University (Second Military Medical University), Shanghai 200433, China;

  • 3.

    Intensive Care Unit, The First Affiliated Hospital of Naval Medical University (Second Military Medical University), Shanghai 200433, China

Funds: 

General Project of Deep Blue Nursing Research of Naval Medical University 2022KYG23.

    摘要
  • 摘要:  目的 系统整合脑卒中气管切开（TAS）患者肺康复护理的最佳证据，为临床实践提供循证依据。 方法 遵循循证医学方法，系统检索UpToDate、BMJ Best Practice、PubMed、中国知网、万方医学网、维普数据库及中国生物医学文献数据库中关于TAS患者肺康复护理的相关文献。文献类型包括指南、专家共识、系统评价、meta分析、证据总结及原始研究，检索时限从建库到2025年1月。由2名研究人员独立完成文献质量评价，采用指南研究与评价工具-Ⅱ和澳大利亚乔安娜·布里格斯研究所文献质量评价工具进行方法学质量评估，最终分级整合符合标准的证据资料。 结果 共纳入文献20篇，包括指南6篇、专家共识5篇、meta分析4篇、临床决策3篇、系统评价1篇、随机对照试验1篇。形成32条推荐意见，涵盖气道管理（8项）、综合肺康复训练（8项）、基础治疗（5项）、安全管理（4项）、拔管护理（3项）及围拔管期并发症的预防（4项）6个维度，证据等级涵盖A级（强推荐）至B级（推荐）。 结论 本研究通过循证方法对TAS患者肺康复护理的核心要素进行系统整理，形成的多维度证据体系可为改善患者呼吸功能、降低并发症发生风险、优化拔管决策提供科学依据，并建议临床结合具体情况进行本土化应用。

     

    Abstract:  Objective To systematically integrate the best evidence on pulmonary rehabilitation nursing for patients with tracheostomy after stroke (TAS), so as to provide evidence-based basis for clinical practice. Methods Following evidence-based medicine principles, we conducted a systematic search of literatures related to pulmonary rehabilitation nursing for patients with TAS in databases including UpToDate, BMJ Best Practice, PubMed, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Database, VIP Database, and China Biology Medicine (CBM). Literature types included guidelines, expert consensus, systematic reviews, meta-analyses, evidence summaries, and original studies, with the search period spanning from the inception of the database to Jan. 2025. Two researchers independently assessed the quality of the included literatures using standardized tools such as Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation-Ⅱ and Joanna Briggs Institute tools, followed by grading and synthesizing evidences meeting the criteria. Results A total of 20 articles were included, including 6 guidelines, 5 expert consensuses, 4 meta-analyses, 3 clinical decision-making papers, 1 systematic review, and 1 randomized controlled trial. A total of 32 recommendations were formed, covering 6 dimensions: airway management (8 items), comprehensive pulmonary rehabilitation training (8 items), basic treatment (5 items), safety management (4 items), extubation nursing (3 items) and prevention of complications during the peri-extubation period (4 items). The evidence grades ranged from grade A (strong recommendation) to grade B (recommendation). Conclusion This study systematically synthesizes core elements of pulmonary rehabilitation nursing for patients with TAS through evidence-based methodology. The established multidimensional evidence framework provides scientific guidance for improving respiratory function, reducing complications, and optimizing extubation decisions. Clinicians are advised to adapt these recommendations to local contexts for practical implementation.

     

    • HTML全文

  • 脑卒中是由于多种原因导致脑部血管出现突然破裂或阻塞，血液无法流入大脑而引起局灶性或整体性脑组织损害的疾病[1]。脑卒中是我国成年居民死亡和残疾的首位原因，年发病率逐年升高，目前已高达246.8/10万[2]。脑卒中会通过多种病理机制导致呼吸功能障碍，不仅直接损伤呼吸中枢（如延髓梗死）、破坏下行呼吸传导通路（如脑桥病变），还可能引起神经源性肺水肿、吸入性肺炎等并发症，造成限制性或阻塞性通气功能障碍，最终发展为呼吸衰竭[3-4]。此类患者通常需要依靠持续机械通气以维持呼吸功能[5]，然而机械通气脑卒中患者的死亡风险明显增加[6]。对于难以脱离机械通气或拔管困难的患者来说，气管切开术将成为重要的治疗选择。研究表明，脑卒中患者的气管切开率高达18.7%，明显高于ICU的其他患者[7-8]。

    脑卒中气管切开（tracheotomy after stroke，TAS）患者的综合肺康复评估与治疗已被证实具有较高的临床价值[9-12]。尽管近年来对TAS患者肺康复的研究日益增多，然而肺康复治疗的干预时机、训练强度及评估等仍然缺乏统一规范的参考依据。本研究通过对国内外现有文献的系统检索、评价和整合，总结TAS患者肺康复的最佳证据，旨在为当前临床实践提供科学、规范的参考依据。

    1   资料和方法

    1.1   文献纳入与排除标准

    依据PIPOST[13]模式构建循证问题，由此确立文献纳入标准。（1）P（population，研究对象）：选取TAS患者作为研究对象；（2）I（intervention，干预措施）：纳入关于TAS患者肺康复的相关证据，包括脑卒中肺康复的影响因素、评估工具、药物及非药物干预措施等；（3）P（Professional，证据实施的人群）：针对在职护理工作人员；（4）O（outcome，结局）：关注TAS患者肺康复相关的临床结局，如呼吸功能恢复水平、并发症发生率、生活质量评分等；（5）S（setting，证据应用场所）：证据应用范围为医院ICU、脑血管疾病病房及康复治疗中心等；（6）T（type of evidence，证据类型）：证据类型涵盖已经公开发表的中英文文献，包括临床指南、临床决策、证据综述、专家共识、建议声明、队列研究、系统评价、meta分析及整合分析等。文献排除标准：（1）重复发表；（2）文献质量较差；（3）无法获取全文；（4）病例报告、学术会议摘要；（5）共识与指南解读类文献；（6）直接翻译类文献。

    1.2   检索策略

    根据循证资源“6S”模型自上而下进行系统检索，涵盖以下数据库和资源。（1）中英文数据库：PubMed、Web of Science、EMBASE、SpringerLink、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网（CNKI）、万方医学网。（2）临床决策支持系统：UpToDate、BMJ Best Practice。（3）指南类网站：医脉通、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、美国国立临床诊疗指南数据库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、加拿大医学会临床实践指南文库（CPG Infobase）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亚乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证资源数据库、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）。（4）专业学会网站：美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）、欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）、加拿大心脏与卒中基金会（Heart and Stroke Foundation of Canada，HSFC）。上述资源的检索时限为从建库起至2025年1月。

    检索策略采用关键词与自由词相结合的方法，中文数据库以CNKI为例，检索式为“主题：（脑卒中OR脑卒中气管切开OR肺康复OR呼吸训练）AND篇名：（指南OR共识OR系统评价OR证据总结）”；英文数据库以PubMed为例，检索式如下：

    #1 “stroke”[MeSH Terms] OR “stroke tracheostomy”[MeSH Terms] OR “pulmonary rehabilitation” [Title/Abstract] OR “breathing training” [Title/Abstract]

    #2 “guideline” [Title/Abstract] OR “best practice” [Title/Abstract] OR “evidence summary” [Title/Abstract] OR “systematic review” [Title/Abstract] OR “randomized controlled trial” [Title/Abstract] OR “meta-analysis” [Title/Abstract]

    #3 #1 AND #2

    1.3   文献质量评价

    经综合考量后，本研究最终纳入的文献类型涵盖指南、专家共识、临床决策、系统评价及meta分析。针对不同类型的文献，本研究采用相应的标准化评价工具进行质量评估。对于指南，运用指南研究与评价工具-Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation-Ⅱ，AGREE-Ⅱ）[14]对其进行质量评价，该工具涵盖6个维度（包括范围和目的、利益相关者的参与度、指南的严谨性、表达的清晰度、适用性及编撰的独立性），共23个核心词条和2个总体评价词条。词条评分采用1~7分，1分代表“非常不认同”，7分代表“非常认同”。根据各项得分占比，将指南分为3个等级：A级（强推荐，6个领域标准化得分均≥60%）；B级（推荐，至少3个领域的标准化得分≥30%且＜60%）；C级（弱推荐，至少3个领域得分＜30%）。系统评价及meta分析采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的系统评价质量评估工具[15]进行评价，该工具包含11个评价条目，每个条目均设置“是”“否”“不清楚”“不适用”4个判断选项，用于全面评估研究的方法学严谨性。随机对照试验采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的随机对照试验质量评估工具[16]进行评价，该工具共13个评价项目，每个项目包含“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项。专家共识及临床决策采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的专家意见和专业共识类文章质量评估工具[17]进行评价，该工具共包含6个词条，评价者需对每个词条做出“是”“否”“不确定”“不适用”的判断。

    1.4   文献质量评价过程

    文献质量评价由接受过循证护理课程及系统护理培训的2名研究人员独立完成。意见不统一时，则加入第3人共同协商。为确保评价过程的可追溯性和透明性，需对所有评价结果进行记录和保存。

    1.5   证据提取、整合与评价

    由2名研究人员独自阅读纳入的文献，提取出与TAS肺康复相关的证据内容，包括干预措施、评估方法、临床结果等，由第3名研究人员进行核对[17]。本研究运用了JBI证据预分级系统（2014年版）对纳入的证据进行等级评价。依据研究设计的种类和原始文献的质量将证据细分为5个等级，其中1级代表最高质量，而5级则是最低质量。在证据等级存在分歧的情况下，本研究遵循优先考虑高质量证据、优先采纳最新权威文献的原则进行处理。根据JBI的FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）结构结合研究小组的专业判断，对证据的推荐强度进行评价。推荐强度分为：A级推荐（强推荐），明确支持该证据临床应用；B级推荐（弱推荐），支持该证据临床应用，但应用过程中存在一定的局限性[18]。

    2   结果

    2.1   文献筛选结果

    初步检索共得到2 943篇文献。利用EndNote X9软件剔除重复项后剩余1 004篇。在审阅了标题和摘要后，剔除了与本研究主题不相关、文献类型不符合要求及无法获取全文的文献，进一步通过全文审阅，排除了内容不相关或质量不满足标准的文献，最终确定了20篇符合研究标准的文献。选定的文献包括6篇指南、5篇专家共识、3篇临床决策、4篇meta分析、1篇系统评价和1篇随机对照试验。文献筛选的具体流程见图 1，纳入文献的基本特征见表 1。

    图  1  文献筛选流程
    SIGN：苏格兰院际指南网；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所；JBI：乔安娜·布里格斯研究所；ASA：美国卒中协会；GIN：国际指南协作网；NGC：美国国立临床诊疗指南数据库；CPG Infobase：加拿大医学会临床实践指南文库；RNAO：加拿大安大略注册护士协会；ESO：欧洲卒中组织；HSFC：加拿大心脏与卒中基金会；CNKI：中国知网.
    Fig.  1  Literature screening process
    下载: 全尺寸图片
    表  1  纳入文献的基本特征
    Table  1  Basic characteristics of the included literatures
    纳入文献 发表年 文献来源 文献类型 文献主题
    Intercollegiate Stroke Working Party[19] 2023 SIGN 指南 脑卒中诊断
    中华医学会神经病学分会，等[20] 2024 中国知网 指南 缺血性脑卒中诊治
    中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会，等[21] 2023 中国医学装备协会 指南 脑卒中气管切开患者的管理和康复治疗
    Dawson，等[22] 2022 PubMed 指南 脑卒中治疗
    Kleindorfer，等[23] 2021 PubMed 指南 脑卒中诊断与治疗
    国家卫生健康委员会[24] 2021 国家卫生健康委员会 指南 中国脑卒中防治指导
    中国残疾人康复协会神经康复专业委员会，等[25] 2024 中国知网 专家共识 神经重症脑卒中气管切开患者气管功能康复管理
    《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组，等[26] 2023 《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组 专家共识 成人气管切开拔管中国专家共识（上）
    《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组，等[27] 2023 《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组 专家共识 成人气管切开拔管中国专家共识（下）
    李向芝，等[28] 2023 中国知网 专家共识 成人重症患者人工气管湿化护理专家共识
    多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）专家组[29] 2018 中国知网 专家共识 多学科围手术期气道管理中国专家共识
    Premraj，等[7] 2023 BMJ Best Practice meta分析 脑卒中危重患者气管切开时机选择
    Wahlster，等[30] 2021 PubMed meta分析 急性重型颅脑损伤患者气管切开术治疗
    Araujo de Franca，等[31] 2021 PubMed meta分析 脑卒中患者早期气管切开术
    Chorath，等[32] 2021 PubMed meta分析 气管切开时间的选择
    Li，等[33] 2025 PubMed 随机对照试验 康复锻炼对脑卒中气管切开患者的影响
    Gallice，等[34] 2024 SpringerLink 系统评价 气管切开合并颅脑损伤患者拔管
    Hyzy，等[8] 2025 UpToDate 临床决策 成人气管造口术术后护理、维护和并发症处理
    Oliveira-Filho，等[35] 2022 UpToDate 临床决策 急性脑卒中的初始评估和处理
    Manaker[36] 2025 UpToDate 临床决策 重症监护病房人工气道患者并发症的预防
    SIGN：苏格兰院际指南网.

    2.2   纳入文献的质量评价结果

    采用AGREE-Ⅱ对所纳入的6篇指南进行质量评价，其中有5篇质量评价为A级（各领域标准化得分均≥60%），表明其方法严谨、内容完整且适用性较高；1篇质量评价为B级（有不少于3个领域的标准化得分≥30%且＜60%），表明其在部分领域存在一定的局限性。纳入指南的质量评价结果见表 2。

    表  2  纳入指南的质量评价结果
    Table  2  Quality evaluation results of the included guidelines
    指南 各领域标准化得分/% 标准化得分≥60%的领域数 标准化得分≥30%且＜60%的领域数 总体质量分级
    范围和目的 利益相关者的参与度 指南的严谨性 指南表达的清晰度 指南的适用性 指南编撰的独立性
    Intercollegiate Stroke Working Party[19] 91.7 72.2 82.3 69.4 68.8 100.0 6 0 A级
    中华医学会神经病学分会，等[20] 100.0 88.9 82.3 88.9 81.3 91.7 6 0 A级
    中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会，等[21] 80.6 86.1 82.3 80.6 73.0 66.7 6 0 A级
    Dawson，等[22] 100.0 91.7 93.8 86.1 85.4 100.0 6 0 A级
    Kleindorfer，等[23] 86.1 88.9 40.6 72.2 79.2 83.3 5 1 B级
    国家卫生健康委员会[24] 91.7 88.9 90.6 83.3 81.2 100.0 6 0 A级

    本研究综合了5篇专家共识和3篇临床决策，采用JBI评价系统对专家意见及专业共识类文献质量进行了评价，评价结果显示：在词条1至词条5（涉及“文献来源的明确性”“观点的科学证据基础”等方面）的评价中，所有文献均得到了“是”的肯定评价；而在词条6（关于“观点与以往文献的一致性”）的评价中，结果均为“否”，说明所选文献的观点与现有的证据相符，并无矛盾之处。经过综合评价，确认纳入的专家共识和临床决策总体质量优良，适合纳入本研究。

    本研究纳入1篇系统评价、4篇meta分析、1篇随机对照试验，采用国际公认的JBI标准对这些文献的质量进行评价，涵盖了“研究问题是否明确”“文献检索策略是否全面”“数据合成方法是否恰当”等多个维度，对每一项指标都进行了严苛的审核。评价结果表明，所有纳入的系统评价、meta分析、随机对照试验在上述各项指标上的表现均达到“是”的评级标准，说明这些研究在研究设计、方法严谨性以及结果报告方面的质量上均达到高级别的标准。综合评估结果显示，纳入的1篇系统评价、4篇meta分析、1篇随机对照实验整体质量较高，方法严谨，评价结果可靠，因此全部纳入。

    2.3   证据汇总

    本研究通过系统检索与评价，最终总结得出关于TAS肺康复的32条最佳证据。根据证据内容，将其归纳为6个主题，包括气道管理、综合肺康复训练、基础治疗、安全管理、拔管护理、围拔管期并发症的预防，具体内容见表 3。

    表  3  脑卒中气管切开肺康复的最佳证据总结
    Table  3  Summary of the best evidence for tracheotomy pulmonary rehabilitation in stroke
    证据类别 证据内容 证据等级 推荐强度
    气道管理 1准确评估气管切开条件，早期行气管切开可缩短机械通气时间和ICU住院时间[7, 29-32] 5b A
    2动态评估气管切开机械通气状态：进行气管抽吸以保持通畅；监测呼气末二氧化碳峰值压力，并与气管切开术前的数值进行对比，以评估患者的通气状态和代谢状况；定期检查颈部或胸部区域，观察是否出现皮下肺气肿，以确保血流动力学稳定且无心律失常；定期行胸部X线片检查，以确认气道通路通畅[26] 5a A
    3定时检查气囊压力：气囊压力需维持在20~30 cmH2O或25~30 mmHg，并根据患者的呼吸状况、气道通畅程度及有无并发症等情况实时调整气囊压力[25-26, 29] 5a A
    4确保气管切开套管妥善固定，并提前准备再插管或进行气管切开的相关物品，以防止早期意外移位[27, 31] 5c A
    5气管切开后第0~4天的护理
    5.1术后每3 h进行1次出血体征监测（特别是在气管切开造口部位或进行气管抽吸时更为明显）。同时，检查气管切开造口处是否出现局部感染[8] 5a A
    5.2每日3次用生理盐水冲洗切口并更换敷料（避免分泌物和水分在气管切开处积聚）[7-8] 5b A
    5.3头部抬高30°~45°，保持气管切开套管处于中间位置，在活动和体位变化期间注意保持头部和躯干居于一条轴线[36] 5c A
    5.4检查气管切开造口是否被气管套管压迫[8] 5a A
    5.5每日检查气管切开造口处；定期更换固定装置；做好皮肤护理，若有渗出（出血或脓液）应及时进行切口换药并更换固定装置[8] 5a A
    6动态评价气道湿化效果[28] 5a A
    6.1直接观察法：气管插管Y型管与气管插管之间冷凝水状态可出现6种形态：干燥，潮湿，潮湿并有少量积液，潮湿有液滴，潮湿有较多液滴，存在水流。其中后3种为适宜湿化状态[28] 5a A
    6.2痰液黏稠分度法：Ⅰ度（稀痰），痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后无痰液滞留；Ⅱ度（中度黏痰），外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留，可被水冲净；Ⅲ度（重度黏痰），痰液黏稠、黄色，吸痰后有大量痰液滞留，不易被水冲净。Ⅱ度为湿化理想状态[28] 5a A
    6.3气道湿化效果分级法：（1）湿化满意。痰液稀薄，吸痰可顺畅吸引且导管内无痰栓或咳出，患者安静、呼吸通畅。（2）湿化过度。痰液过度稀薄，需频繁吸痰，听诊痰鸣音多，患者频繁呛咳、烦躁不安、人机对抗，临床可有缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压波动等表现。（3）湿化不足。痰液黏稠，吸痰不易吸引出或咳出，听诊呈干啰音，气管切开管路可有痰痂形成，患者可发生突然呼气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等[28] 5a A
    7呼吸管理选择：长期气道湿化患者首选伺服控制型湿化器（湿化器自主调节且显示输送气体温度）双加热导丝呼吸管路[28] 5a A
    8可使用经气管切开高流量氧疗仪实现气道的温化和湿化[7] 5b A
    综合肺康复训练 9实时关注评估患者呼吸功能：关注患者最大吸气压、最大呼气压等指标变化，评估患者呼吸功能改善程度[31] 5b A
    9.1观察患者是否出现呼吸困难表现：如烦躁不安、呼吸频率/节律异常、氧饱和下降、“三凹征”等呼吸费力表现[33] 5a A
    9.2当患者呼吸困难时，立即吸痰并检查套管，观察痰液的量、性状、颜色，检查呼吸机、湿化器、气囊压力等，并急查血气分析[30] 5a A
    10及时排痰：（1）患者无意识障碍且活动度良好时，协助患者翻身，叩击患者背部助其自主排痰，5 min/次；（2）患者处意识障碍状态或活动无耐力时，行气管切开下吸痰，痰液较多但意识清醒的患者必要时可协助患者取半卧位行吸痰，吸痰管需每次更换且每次吸痰时间＜15 s[29] 5a A
    11常规康复治疗：指导患者及其家属对其进行肌肉按摩、良肢锻炼、直立床训练、上肢训练、行走训练等，设计个体化康复治疗方案[33] 5b A
    12呼吸康复训练：鼓励患者做呼吸锻炼、呼吸肌锻炼，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、叠式呼吸等[33] 5b A
    12.1胸部及上肢活动训练：在无不良反应的情况下行各关节训练、肌肉牵引[33] 5a A
    12.2呼吸肌力量训练：气管切开套管封堵后由呼吸治疗师参考阈值压力或流速阻力负荷制定专属康复方案[25] 5a A
    13吞咽功能训练
    13.1予意识障碍患者进行感觉刺激训练、引导诱发患者吞咽及咳嗽反射，必要时可给予口面气道治疗[25] 5a A
    13.2感觉刺激训练：予患者头颅、面部、口咽部多重刺激（如冷、热、振动、相关部位的肌肉被动按摩）及皮肤刺激[33] 5a A
    13.3指导非意识障碍患者进行酸刺激、口唇腮部刺激、舌训练、进食训练等[33] 5b A
    14胸部物理治疗
    14.1意识障碍患者，可采用胸部物理治疗改善患者背部肺通气[21, 33] 5b A
    14.2采用医用呼吸训练器联合体外膈肌起搏治疗对脑卒中后气管切开患者进行肺康复干预[33] 5b A
    15气道廓清技术
    15.1气道廓清技术包括自主引流、呼吸技术、舌咽呼吸、拍背叩击、手动技术等相互关联的可操作性措施[26-27] 5b A
    15.2评估患者呼吸功能、排痰能力，制定个体化气道廓清技术方案[26-27] 5b B
    15.3优选联合治疗方案：无意识障碍的患者可采用气道廓清技术联合运动训练、气管镜联合振动排痰等多种方式促进患者肺功能和呼吸功能的康复[26-27] 5b A
    16中西医结合康复理疗
    16.1针刺（如通元针法）结合间接吞咽训练（如口腔感觉训练、味觉刺激、门德尔松手法训练）有助于改善患者吞咽功能，有效控制患者肺部感染[26] 5b A
    16.2应用“方-病-人”经方诊疗体系和中医腹诊等多种临床应用模式，结合患者实际症状，制定治疗方案，缩短患者拔管时间[27] 5b A
    基础治疗 17营养支持
    17.1系统评估患者的营养风险及吞咽功能，评估量表可选用营养风险筛查量表2002和危重症营养风险评分量表等，吞咽困难或意识水平下降的患者应尽早留置鼻胃管或鼻肠管[20] 5b B
    17.2需要进行营养支持的患者早期（24~48 h内）优先选择肠内营养[21] 5b A
    17.3提供高蛋白、高热量、易消化的饮食，确保患者获得足够的营养支持，以加速康复进程[21, 23] 5a A
    17.4需密切关注患者的营养指标，及时调整营养方案，以满足患者的个体化需求[23] 5b A
    18深静脉血栓的预防
    18.1予预防剂量的低分子肝素对患者行皮下注射，联合使用弹力袜、间歇充气加压装置预防深静脉血栓[35] 5a A
    18.2在患者颅内压正常且血流动力学稳定的前提下，早期进行肢体运动[35] 5b A
    18.3若患者处高凝状态或既往有深静脉血栓病史，应考虑使用抗凝药物进行化学预防[21] 5a A
    18.4密切监测患者凝血功能及下肢血液循环情况，及时调整预防措施，确保患者安全[19-22] 5a A
    19医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎的预防
    19.1严格落实医护人员手卫生制度、做好患者口腔护理[21] 5b A
    19.2患者无法经口进食或出现胃肠功能紊乱时，应及时留置鼻胃管或鼻肠管，并根据患者胃肠道的吸收情况适当给予鼻饲，同时防止误吸[22] 5b A
    19.3躁动脑卒中患者避免过度镇静、镇痛[18, 21] 5b A
    19.4按需使用胸部物理治疗[19, 21] 5b B
    20吸入性肺炎的预防
    20.1评估患者吞咽功能：可采用床旁吞咽评估工具，如改良容积-黏度吞咽测试等；评估患者是否发生意识障碍及其日常生活能力，及时规避可能引起吸入性肺炎的危险因素[22] 5a A
    20.2保持合适体位：采取半卧位，保持床头抬高30°[21] 5b B
    20.3适当补充白蛋白，维持血浆白蛋白在正常范围内[19] 5b A
    20.4予患者吸痰时严格遵守无菌原则，视情况调整吸痰的时间和角度[23] 5b B
    21构建全面的患者康复社会支持系统
    21.1与患者家属密切合作，使其参与到护理、康复过程，增加患者康复锻炼的信心[20-21] 5a A
    21.2建立、维护和谐的护患关系：护理人员以充分了解、理解患者为前提，为患者营造信赖的康复治疗环境，使患者能更加舒畅地表达其疑虑和担心[19-23] 5a A
    21.3充分利用社区资源，如康复中心、志愿者服务等，为患者提供更多的康复机会和社会融入途径，促进其全面康复[8, 21] 5a A
    安全管理 22密切监测、评估患者的躁动情况
    22.1可选用Richmond躁动镇静评估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）和镇静躁动评估表（sedation-agitation scale，SAS）对患者躁动情况进行评分，躁动患者予以镇静治疗[26] 5a A
    22.2使用镇静药物时，RASS控制在－2~0分或SAS控制在3~4分[34] 5b A
    23通过定期观察和记录，医护人员可以及时发现患者躁动的原因和程度，以采取针对性的干预措施[34] 5b A
    24通过加强心理疏导及提供更舒适的环境等，缓解患者焦虑等负面情绪并积极配合治疗[23] 5a A
    25密切观察患者是否发生认知障碍，科学合理选择认知障碍风险预测模型；防止患者在认知障碍状态下发生意外情况[23] 5a A
    拔管护理 26拔除套管前护理
    26.1评估患者肺康复指标：呼吸功能稳定（连续脱机＞48 h）；气道保护功能正常（较好的咳嗽能力）；上气道状况良好（无上气道梗阻表现）；吞咽功能正常[7, 28-31] 5a A
    26.2预拔管时，应完成连续72 h堵管耐受试验[7, 28-31] 5b A
    27拔除套管后护理
    27.1拔除气管切开套管后，造口处局部用油纱覆盖，妥善固定[7, 28-31] 5a A
    27.2拔管后应密切观察病情变化，警惕气管狭窄、气管软化等并发症，必要时需重建人工气道[7, 28-31] 5b A
    27.3若出现造口持续不愈合，需行外科手术治疗[8, 30-31] 5b A
    28拔管后建议继续进行吞咽及呼吸训练以改善胃肠及呼吸功能状态[7, 29] 5b A
    围拔管期并发症的预防 29气管食管瘘的预防
    29.1长期气管切开可能损伤食管，形成气管食管瘘，影响患者进食和呼吸[36] 5a A
    29.2气管切开期间应定期进行食管超声检查，可以评估气道有无瘢痕形成，同时检查有无气管食管瘘，及时发现并处理[36] 5a A
    29.3一旦发现气管食管瘘，应禁食或使用特殊胃肠管，必要时行修复手术[36] 5a A
    30气管切开窦道的预防
    30.1长期气管切开可能会形成气管切开窦道，即由体表通向气管的病理性盲管[36] 5a A
    30.2气管切开窦道的形成使更换导管变得更容易，却增加了肺部感染的发生率[36] 5a A
    30.3当发生气管切开窦道时，应密切监测患者的呼吸状况及伤口愈合情况，有呼吸形态异常或伤口愈合不良情况时，应立即报告医生，及时予以对症处理[36] 5a A
    31避免剧烈活动以减少气促的发生，同时保证足够的休息时间以利于患者身体恢复[36] 5a A
    32气道狭窄的预防
    32.1长期气管切开可能形成瘢痕，导致气道狭窄，影响患者拔管后的正常呼吸[36] 5b B
    32.2应定期进行气道检查，及时发现问题并处理[36] 5a A
    32.3指导患者拔管后一旦发现气道狭窄的情况应立即就近就医，予以开放气道处理[36] 5a A
    32.4必要时放置气道支架，预防并解决气道狭窄的问题[36] 5a A
    1 cmH2O＝0.098 kPa；1 mmHg＝0.133 kPa. ICU：重症监护病房.

    3   讨论

    本研究以循证护理学科为理论基础，采用PIPOST模式构建了科学的循证问题框架，明确了目标人群、干预措施、证据实施的人群、结局指标、证据应用场所及证据类型等核心要素，确保研究目标的明确性和可实施性。根据“6S”模型，对TAS患者肺康复的相关文献进行系统的检索，以确保检索的科学性和全面性。采用国际公认的标准化工具来进行文献质量评价，包括使用AGREE-Ⅱ工具对指南进行严格评估，本研究最终纳入的6篇指南中5篇为A级，1篇为B级，表明其方法的严谨性和适用性较高；分别采用JBI专家共识评价工具、系统评价工具、随机对照试验评价工具对5篇专家共识、3篇临床决策、1篇系统评价、4篇meta分析、1篇随机对照试验进行细致的质量评价，这些文献在关键词条中均达到高质量标准，在所有词条中均评为“是”，表明其研究设计严谨、结果可靠。此外，本研究采用JBI证据预分级系统（2016版）对证据进行分级，旨在确保证据的科学性以及具有较高的参考价值。综上所述，本研究方法严谨，证据来源可靠，能够为TAS患者肺康复的临床实践提供高质量的循证依据。

    证据9~16详细阐述针对TAS患者肺功能康复所采取的治疗方案。脑卒中患者往往会经历吞咽-呼吸模式改变，这种生理上的改变，不仅增加了渗漏和误吸的风险，还导致吸入性肺炎的发生率升高，使拔管的难度大大增加[8]。因此，制定一个个体化、多层次的肺康复方案对于改善患者的预后有着至关重要的作用。应对患者的呼吸功能改善程度进行实时评估，并据此制定个体化康复方案。肺康复方案不仅涵盖常规治疗，例如指导患者及其家属进行肌肉按摩、良肢位锻炼、直立床训练、上肢训练和行走训练等，还应包括一系列定制化的训练方法。呼吸康复训练旨在帮助患者恢复正常的呼吸模式，增强肺部的通气功能；吞咽功能训练着重于改善患者的吞咽能力，减少误吸的风险；肢体功能锻炼则通过增强患者的肌肉力量和协调性，帮助其更好地完成日常活动。闫苗苗等[37]研究表明，对TAS患者进行运动康复疗法可显著缩短拔管时间，同时大幅度改善患者的吞咽功能和运动功能，从而促进整体康复进程。胸部物理治疗是护理过程中的重要环节，旨在促进痰液排出、预防肺部感染和改善呼吸功能；气道廓清技术可促使气管、支气管内的分泌物排出，或促发咳嗽使痰液排出，从而达到廓清气道的目的[10]。中西医结合疗法在肺康复中展现出其独特的优势，陈秋菊等[38]的研究表明，电针背俞穴联合体外膈肌起搏治疗可有效改善TAS患者的呼吸功能和免疫功能，这种疗法为肺康复提供了新的治疗思路。物理疗法同样对呼吸功能的改善有着显著的效果，研究表明，体外膈肌起搏治疗联合腹肌电刺激能明显增强膈肌收缩力，使肺通气功能得到明显改善，从而促进脑卒中患者的呼吸功能恢复[39]。综上所述，针对TAS患者的肺康复方案，应涵盖运动康复、中西医结合及物理疗法等多维度干预措施，通过这些综合性的治疗手段可以达到呼吸功能、吞咽功能及免疫功能的全面改善，最终提高患者的生活质量，减少并发症的发生。康复团队根据患者的具体情况制定最适合的个体化康复计划，确保每例患者都能获得最佳的康复效果。

    证据1~8、17~25总结了针对TAS患者的全方位、多层次、个体化的护理方案，涵盖了气道管理、基础治疗、安全管理3个方面。在TAS患者肺康复的实践中，气道管理是至关重要的环节，有效的气道管理可以减少肺部感染的风险，改善患者的呼吸功能。推荐意见中强调了定期吸痰、湿化气道、合理使用抗生素和抗感染治疗的重要性。气道湿化在气管切开患者的临床护理中扮演着至关重要的角色。一旦进行气管切开，患者的上呼吸道便丧失了其自然的湿化、加温和过滤功能[29]。因此，医护人员必须依据患者的具体状况制定并执行个体化的湿化方案，维护患者呼吸道畅通无阻及黏膜的湿润状态，确保患者呼吸顺畅且舒适，并预防潜在的并发症。基础治疗则侧重于营养支持、电解质平衡和疼痛管理，为肺康复提供必要的生理基础。安全管理着重于预防和处理可能的并发症，如气胸和呼吸机相关性肺炎等，还要及时评估、确认患者的认知状态。在脑卒中患者中，卒中后认知障碍的发生率高达30%~35%[40]，这不仅延缓了康复进程，还可能会增加护理难度。通过全面、细致的护理干预能够有效减轻卒中后认知障碍对患者康复的负面影响，同时使患者的状态可视化、清晰化，便于动态调整护理方案。TAS患者的肺康复是一个多方面、多环节的综合过程，需要医护人员密切合作，建立以气道管理为基础的动态调整护理方案，加快患者康复进程，提高患者生活质量。

    证据26~28总结了拔除气管切开导管的规范护理措施。气管切开术后，患者的下呼吸道与外界环境直接相通，环境中的病原体有机会通过气管切开管腔侵入下呼吸道，显著增加了吸入性肺炎等并发症的发生风险[8]。因此，对于脑卒中患者来说，保证生命体征的稳定是基础，而尽早拔除气管切开导管则成为患者肺康复治疗的首要目标。尽管临床已建立了明确的拔管指征（如稳定的呼吸功能、有效咳嗽反射及吞咽功能恢复等），但患者整体状态稳定仍是决定拔管时机的先决条件[41]。为了确保患者的安全并降低再插管的风险，建议采用阶段性拔管的护理措施，这种措施通常包括准备期、试验期及实施期3个阶段。在准备期，医护人员应对患者进行呼吸肌训练以增强患者的呼吸能力。此外，还应进行气囊放气试验以评估患者是否具备拔管条件。在试验期，医护人员应密切监测患者的呼吸状况，并逐步减少对气管切开导管的依赖。在实施期，医护人员根据多学科团队的动态评估，决定是否可以安全地拔除气管切开导管。拔管后，对患者的呼吸功能进行持续监测至关重要[42]。医护人员可采用高流量氧疗或无创辅助通气进行过渡，以帮助患者适应自主呼吸，同时配合呼吸训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸）使肺功能得到巩固和恢复。这种阶段性拔管策略和多维度评估体系能有效平衡拔管的收益与风险，为TAS患者恢复自主呼吸提供了明确的路径。

    证据29~32总结了气管切开围拔管期的3个最常见的并发症，即气管食管瘘、气管切开窦道和气管狭窄。气管食管瘘多见于气管切开损伤气管后壁、气管切开套管型号不合适、更换套管时操作不当或食管镜检查时器械损伤等[43]，临床症状多表现为呛咳、吞咽困难、发热、肺部感染及营养不良等症状，这些都是延缓患者肺康复的原因。因此，应及早发现气管食管瘘并根据患者的身体状况及对手术的耐受性选择保守治疗或手术治疗，以期最大程度地减轻患者的痛苦，加快脱管。气管切开窦道的形成主要与气管切开手术有关，同时手术创伤、手术缝合丝线等异物排异或坏死组织继发感染也可能导致其形成，窦道的形成会增加患者窒息、肺部感染、套管堵塞、气管壁损伤的风险[44]。定期检查与固定气管切开套管、加强气道保护、加强抗感染治疗同时联合全面的肺康复锻炼方案，能够促进窦道逐渐愈合，缩短患者机械通气的时间。气管狭窄是一种复杂的病理状态，其形成原因包括气管切开操作时损伤气道壁、气管内炎性肉芽肿和气道内异物、气管外部压迫及长时间炎症刺激或压迫后气管壁软骨环结构出现凹陷、塌陷而引起气管狭窄[45]。有研究指出，气管切开后气管狭窄发生率可达0.2%~11%[46]。避免剧烈运动、保持呼吸道湿润、定期复查、预防感染等措施可以有效预防气道狭窄的发生，并改善气道狭窄的预后。了解并发症发生原因、特点及相关疾病与治疗措施，有助于更好地进行术后护理和预防。

    本研究深入探讨了TAS患者在肺康复护理方面的最佳证据，总结出6个关键领域共32条具体证据内容，这些领域涵盖了气道管理、安全管理、拔管护理、基础治疗、综合肺康复训练和围拔管期并发症的预防，能够为临床护理人员对TAS患者开展肺康复工作提供科学、可靠的依据。

  • 图  1   文献筛选流程

    SIGN：苏格兰院际指南网；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所；JBI：乔安娜·布里格斯研究所；ASA：美国卒中协会；GIN：国际指南协作网；NGC：美国国立临床诊疗指南数据库；CPG Infobase：加拿大医学会临床实践指南文库；RNAO：加拿大安大略注册护士协会；ESO：欧洲卒中组织；HSFC：加拿大心脏与卒中基金会；CNKI：中国知网.

    Fig.  1   Literature screening process

    下载: 全尺寸图片

    表  1   纳入文献的基本特征

    Table  1   Basic characteristics of the included literatures

    纳入文献 发表年 文献来源 文献类型 文献主题
    Intercollegiate Stroke Working Party[19] 2023 SIGN 指南 脑卒中诊断
    中华医学会神经病学分会，等[20] 2024 中国知网 指南 缺血性脑卒中诊治
    中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会，等[21] 2023 中国医学装备协会 指南 脑卒中气管切开患者的管理和康复治疗
    Dawson，等[22] 2022 PubMed 指南 脑卒中治疗
    Kleindorfer，等[23] 2021 PubMed 指南 脑卒中诊断与治疗
    国家卫生健康委员会[24] 2021 国家卫生健康委员会 指南 中国脑卒中防治指导
    中国残疾人康复协会神经康复专业委员会，等[25] 2024 中国知网 专家共识 神经重症脑卒中气管切开患者气管功能康复管理
    《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组，等[26] 2023 《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组 专家共识 成人气管切开拔管中国专家共识（上）
    《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组，等[27] 2023 《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组 专家共识 成人气管切开拔管中国专家共识（下）
    李向芝，等[28] 2023 中国知网 专家共识 成人重症患者人工气管湿化护理专家共识
    多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）专家组[29] 2018 中国知网 专家共识 多学科围手术期气道管理中国专家共识
    Premraj，等[7] 2023 BMJ Best Practice meta分析 脑卒中危重患者气管切开时机选择
    Wahlster，等[30] 2021 PubMed meta分析 急性重型颅脑损伤患者气管切开术治疗
    Araujo de Franca，等[31] 2021 PubMed meta分析 脑卒中患者早期气管切开术
    Chorath，等[32] 2021 PubMed meta分析 气管切开时间的选择
    Li，等[33] 2025 PubMed 随机对照试验 康复锻炼对脑卒中气管切开患者的影响
    Gallice，等[34] 2024 SpringerLink 系统评价 气管切开合并颅脑损伤患者拔管
    Hyzy，等[8] 2025 UpToDate 临床决策 成人气管造口术术后护理、维护和并发症处理
    Oliveira-Filho，等[35] 2022 UpToDate 临床决策 急性脑卒中的初始评估和处理
    Manaker[36] 2025 UpToDate 临床决策 重症监护病房人工气道患者并发症的预防
    SIGN：苏格兰院际指南网.

    表  2   纳入指南的质量评价结果

    Table  2   Quality evaluation results of the included guidelines

    指南 各领域标准化得分/% 标准化得分≥60%的领域数 标准化得分≥30%且＜60%的领域数 总体质量分级
    范围和目的 利益相关者的参与度 指南的严谨性 指南表达的清晰度 指南的适用性 指南编撰的独立性
    Intercollegiate Stroke Working Party[19] 91.7 72.2 82.3 69.4 68.8 100.0 6 0 A级
    中华医学会神经病学分会，等[20] 100.0 88.9 82.3 88.9 81.3 91.7 6 0 A级
    中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会，等[21] 80.6 86.1 82.3 80.6 73.0 66.7 6 0 A级
    Dawson，等[22] 100.0 91.7 93.8 86.1 85.4 100.0 6 0 A级
    Kleindorfer，等[23] 86.1 88.9 40.6 72.2 79.2 83.3 5 1 B级
    国家卫生健康委员会[24] 91.7 88.9 90.6 83.3 81.2 100.0 6 0 A级

    表  3   脑卒中气管切开肺康复的最佳证据总结

    Table  3   Summary of the best evidence for tracheotomy pulmonary rehabilitation in stroke

    证据类别 证据内容 证据等级 推荐强度
    气道管理 1准确评估气管切开条件，早期行气管切开可缩短机械通气时间和ICU住院时间[7, 29-32] 5b A
    2动态评估气管切开机械通气状态：进行气管抽吸以保持通畅；监测呼气末二氧化碳峰值压力，并与气管切开术前的数值进行对比，以评估患者的通气状态和代谢状况；定期检查颈部或胸部区域，观察是否出现皮下肺气肿，以确保血流动力学稳定且无心律失常；定期行胸部X线片检查，以确认气道通路通畅[26] 5a A
    3定时检查气囊压力：气囊压力需维持在20~30 cmH2O或25~30 mmHg，并根据患者的呼吸状况、气道通畅程度及有无并发症等情况实时调整气囊压力[25-26, 29] 5a A
    4确保气管切开套管妥善固定，并提前准备再插管或进行气管切开的相关物品，以防止早期意外移位[27, 31] 5c A
    5气管切开后第0~4天的护理
    5.1术后每3 h进行1次出血体征监测（特别是在气管切开造口部位或进行气管抽吸时更为明显）。同时，检查气管切开造口处是否出现局部感染[8] 5a A
    5.2每日3次用生理盐水冲洗切口并更换敷料（避免分泌物和水分在气管切开处积聚）[7-8] 5b A
    5.3头部抬高30°~45°，保持气管切开套管处于中间位置，在活动和体位变化期间注意保持头部和躯干居于一条轴线[36] 5c A
    5.4检查气管切开造口是否被气管套管压迫[8] 5a A
    5.5每日检查气管切开造口处；定期更换固定装置；做好皮肤护理，若有渗出（出血或脓液）应及时进行切口换药并更换固定装置[8] 5a A
    6动态评价气道湿化效果[28] 5a A
    6.1直接观察法：气管插管Y型管与气管插管之间冷凝水状态可出现6种形态：干燥，潮湿，潮湿并有少量积液，潮湿有液滴，潮湿有较多液滴，存在水流。其中后3种为适宜湿化状态[28] 5a A
    6.2痰液黏稠分度法：Ⅰ度（稀痰），痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后无痰液滞留；Ⅱ度（中度黏痰），外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留，可被水冲净；Ⅲ度（重度黏痰），痰液黏稠、黄色，吸痰后有大量痰液滞留，不易被水冲净。Ⅱ度为湿化理想状态[28] 5a A
    6.3气道湿化效果分级法：（1）湿化满意。痰液稀薄，吸痰可顺畅吸引且导管内无痰栓或咳出，患者安静、呼吸通畅。（2）湿化过度。痰液过度稀薄，需频繁吸痰，听诊痰鸣音多，患者频繁呛咳、烦躁不安、人机对抗，临床可有缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压波动等表现。（3）湿化不足。痰液黏稠，吸痰不易吸引出或咳出，听诊呈干啰音，气管切开管路可有痰痂形成，患者可发生突然呼气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等[28] 5a A
    7呼吸管理选择：长期气道湿化患者首选伺服控制型湿化器（湿化器自主调节且显示输送气体温度）双加热导丝呼吸管路[28] 5a A
    8可使用经气管切开高流量氧疗仪实现气道的温化和湿化[7] 5b A
    综合肺康复训练 9实时关注评估患者呼吸功能：关注患者最大吸气压、最大呼气压等指标变化，评估患者呼吸功能改善程度[31] 5b A
    9.1观察患者是否出现呼吸困难表现：如烦躁不安、呼吸频率/节律异常、氧饱和下降、“三凹征”等呼吸费力表现[33] 5a A
    9.2当患者呼吸困难时，立即吸痰并检查套管，观察痰液的量、性状、颜色，检查呼吸机、湿化器、气囊压力等，并急查血气分析[30] 5a A
    10及时排痰：（1）患者无意识障碍且活动度良好时，协助患者翻身，叩击患者背部助其自主排痰，5 min/次；（2）患者处意识障碍状态或活动无耐力时，行气管切开下吸痰，痰液较多但意识清醒的患者必要时可协助患者取半卧位行吸痰，吸痰管需每次更换且每次吸痰时间＜15 s[29] 5a A
    11常规康复治疗：指导患者及其家属对其进行肌肉按摩、良肢锻炼、直立床训练、上肢训练、行走训练等，设计个体化康复治疗方案[33] 5b A
    12呼吸康复训练：鼓励患者做呼吸锻炼、呼吸肌锻炼，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、叠式呼吸等[33] 5b A
    12.1胸部及上肢活动训练：在无不良反应的情况下行各关节训练、肌肉牵引[33] 5a A
    12.2呼吸肌力量训练：气管切开套管封堵后由呼吸治疗师参考阈值压力或流速阻力负荷制定专属康复方案[25] 5a A
    13吞咽功能训练
    13.1予意识障碍患者进行感觉刺激训练、引导诱发患者吞咽及咳嗽反射，必要时可给予口面气道治疗[25] 5a A
    13.2感觉刺激训练：予患者头颅、面部、口咽部多重刺激（如冷、热、振动、相关部位的肌肉被动按摩）及皮肤刺激[33] 5a A
    13.3指导非意识障碍患者进行酸刺激、口唇腮部刺激、舌训练、进食训练等[33] 5b A
    14胸部物理治疗
    14.1意识障碍患者，可采用胸部物理治疗改善患者背部肺通气[21, 33] 5b A
    14.2采用医用呼吸训练器联合体外膈肌起搏治疗对脑卒中后气管切开患者进行肺康复干预[33] 5b A
    15气道廓清技术
    15.1气道廓清技术包括自主引流、呼吸技术、舌咽呼吸、拍背叩击、手动技术等相互关联的可操作性措施[26-27] 5b A
    15.2评估患者呼吸功能、排痰能力，制定个体化气道廓清技术方案[26-27] 5b B
    15.3优选联合治疗方案：无意识障碍的患者可采用气道廓清技术联合运动训练、气管镜联合振动排痰等多种方式促进患者肺功能和呼吸功能的康复[26-27] 5b A
    16中西医结合康复理疗
    16.1针刺（如通元针法）结合间接吞咽训练（如口腔感觉训练、味觉刺激、门德尔松手法训练）有助于改善患者吞咽功能，有效控制患者肺部感染[26] 5b A
    16.2应用“方-病-人”经方诊疗体系和中医腹诊等多种临床应用模式，结合患者实际症状，制定治疗方案，缩短患者拔管时间[27] 5b A
    基础治疗 17营养支持
    17.1系统评估患者的营养风险及吞咽功能，评估量表可选用营养风险筛查量表2002和危重症营养风险评分量表等，吞咽困难或意识水平下降的患者应尽早留置鼻胃管或鼻肠管[20] 5b B
    17.2需要进行营养支持的患者早期（24~48 h内）优先选择肠内营养[21] 5b A
    17.3提供高蛋白、高热量、易消化的饮食，确保患者获得足够的营养支持，以加速康复进程[21, 23] 5a A
    17.4需密切关注患者的营养指标，及时调整营养方案，以满足患者的个体化需求[23] 5b A
    18深静脉血栓的预防
    18.1予预防剂量的低分子肝素对患者行皮下注射，联合使用弹力袜、间歇充气加压装置预防深静脉血栓[35] 5a A
    18.2在患者颅内压正常且血流动力学稳定的前提下，早期进行肢体运动[35] 5b A
    18.3若患者处高凝状态或既往有深静脉血栓病史，应考虑使用抗凝药物进行化学预防[21] 5a A
    18.4密切监测患者凝血功能及下肢血液循环情况，及时调整预防措施，确保患者安全[19-22] 5a A
    19医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎的预防
    19.1严格落实医护人员手卫生制度、做好患者口腔护理[21] 5b A
    19.2患者无法经口进食或出现胃肠功能紊乱时，应及时留置鼻胃管或鼻肠管，并根据患者胃肠道的吸收情况适当给予鼻饲，同时防止误吸[22] 5b A
    19.3躁动脑卒中患者避免过度镇静、镇痛[18, 21] 5b A
    19.4按需使用胸部物理治疗[19, 21] 5b B
    20吸入性肺炎的预防
    20.1评估患者吞咽功能：可采用床旁吞咽评估工具，如改良容积-黏度吞咽测试等；评估患者是否发生意识障碍及其日常生活能力，及时规避可能引起吸入性肺炎的危险因素[22] 5a A
    20.2保持合适体位：采取半卧位，保持床头抬高30°[21] 5b B
    20.3适当补充白蛋白，维持血浆白蛋白在正常范围内[19] 5b A
    20.4予患者吸痰时严格遵守无菌原则，视情况调整吸痰的时间和角度[23] 5b B
    21构建全面的患者康复社会支持系统
    21.1与患者家属密切合作，使其参与到护理、康复过程，增加患者康复锻炼的信心[20-21] 5a A
    21.2建立、维护和谐的护患关系：护理人员以充分了解、理解患者为前提，为患者营造信赖的康复治疗环境，使患者能更加舒畅地表达其疑虑和担心[19-23] 5a A
    21.3充分利用社区资源，如康复中心、志愿者服务等，为患者提供更多的康复机会和社会融入途径，促进其全面康复[8, 21] 5a A
    安全管理 22密切监测、评估患者的躁动情况
    22.1可选用Richmond躁动镇静评估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）和镇静躁动评估表（sedation-agitation scale，SAS）对患者躁动情况进行评分，躁动患者予以镇静治疗[26] 5a A
    22.2使用镇静药物时，RASS控制在－2~0分或SAS控制在3~4分[34] 5b A
    23通过定期观察和记录，医护人员可以及时发现患者躁动的原因和程度，以采取针对性的干预措施[34] 5b A
    24通过加强心理疏导及提供更舒适的环境等，缓解患者焦虑等负面情绪并积极配合治疗[23] 5a A
    25密切观察患者是否发生认知障碍，科学合理选择认知障碍风险预测模型；防止患者在认知障碍状态下发生意外情况[23] 5a A
    拔管护理 26拔除套管前护理
    26.1评估患者肺康复指标：呼吸功能稳定（连续脱机＞48 h）；气道保护功能正常（较好的咳嗽能力）；上气道状况良好（无上气道梗阻表现）；吞咽功能正常[7, 28-31] 5a A
    26.2预拔管时，应完成连续72 h堵管耐受试验[7, 28-31] 5b A
    27拔除套管后护理
    27.1拔除气管切开套管后，造口处局部用油纱覆盖，妥善固定[7, 28-31] 5a A
    27.2拔管后应密切观察病情变化，警惕气管狭窄、气管软化等并发症，必要时需重建人工气道[7, 28-31] 5b A
    27.3若出现造口持续不愈合，需行外科手术治疗[8, 30-31] 5b A
    28拔管后建议继续进行吞咽及呼吸训练以改善胃肠及呼吸功能状态[7, 29] 5b A
    围拔管期并发症的预防 29气管食管瘘的预防
    29.1长期气管切开可能损伤食管，形成气管食管瘘，影响患者进食和呼吸[36] 5a A
    29.2气管切开期间应定期进行食管超声检查，可以评估气道有无瘢痕形成，同时检查有无气管食管瘘，及时发现并处理[36] 5a A
    29.3一旦发现气管食管瘘，应禁食或使用特殊胃肠管，必要时行修复手术[36] 5a A
    30气管切开窦道的预防
    30.1长期气管切开可能会形成气管切开窦道，即由体表通向气管的病理性盲管[36] 5a A
    30.2气管切开窦道的形成使更换导管变得更容易，却增加了肺部感染的发生率[36] 5a A
    30.3当发生气管切开窦道时，应密切监测患者的呼吸状况及伤口愈合情况，有呼吸形态异常或伤口愈合不良情况时，应立即报告医生，及时予以对症处理[36] 5a A
    31避免剧烈活动以减少气促的发生，同时保证足够的休息时间以利于患者身体恢复[36] 5a A
    32气道狭窄的预防
    32.1长期气管切开可能形成瘢痕，导致气道狭窄，影响患者拔管后的正常呼吸[36] 5b B
    32.2应定期进行气道检查，及时发现问题并处理[36] 5a A
    32.3指导患者拔管后一旦发现气道狭窄的情况应立即就近就医，予以开放气道处理[36] 5a A
    32.4必要时放置气道支架，预防并解决气道狭窄的问题[36] 5a A
    1 cmH2O＝0.098 kPa；1 mmHg＝0.133 kPa. ICU：重症监护病房.
    • 参考文献(46)
  • [1] SACCO R L, KASNER S E, BRODERICK J P, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44(7): 2064-2089. DOI: 10.1161/STR.0b013e318296aeca.
    [2] WU S, WU B, LIU M, et al. Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management[J]. Lancet Neurol, 2019, 18(4): 394-405. DOI: 10.1016/S1474-4422(18)30500-3.
    [3] 袁文蓉. 呼吸肌抗阻训练联合反馈式呼吸电刺激训练对脑卒中患者肺功能、呼吸肌肌力及膈肌功能的影响[D]. 承德: 承德医学院, 2023. DOI: 10.27691/d.cnki.gcdyx.2023.000351.
    [4] WANG Y, GAO Y, LU M, et al. Long-term functional prognosis of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated with rehabilitation combined with hyperbaric oxygen: case-series study[J]. Medicine (Baltimore), 2020, 99(3): e18748. DOI: 10.1097/MD.0000000000018748.
    [5] ROBBA C, POOLE D, MCNETT M, et al. Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine consensus[J]. Intensive Care Med, 2020, 46(12): 2397-2410. DOI: 10.1007/s00134-020-06283-0.
    [6] ROBBA C, BONATTI G, BATTAGLINI D, et al. Mechanical ventilation in patients with acute ischaemic stroke: from pathophysiology to clinical practice[J]. Crit Care, 2019, 23(1): 388. DOI: 10.1186/s13054-019-2662-8.
    [7] PREMRAJ L, CAMARDA C, WHITE N, et al. Tracheostomy timing and outcome in critically ill patients with stroke: a meta-analysis and meta-regression[J]. Crit Care, 2023, 27(1): 132. DOI: 10.1186/s13054-023-04417-6.
    [8] HYZY R C, MCSPARRON J I. Tracheostomy: postoperative care, maintenance, and complications in adults[EB/OL]. (2025-02-05) [2025-02-25]. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/tracheostomy-postoperative-care-maintenance-and-complications-in-adults.
    [9] 张谦, 周腾飞, 田新原, 等. 脑卒中后气管切开患者的综合肺康复进展[J]. 中国康复, 2023, 38(2): 106-110. DOI: 10.3870/zgkf.2023.02.009.
    [10] 周秋英, 王红春. 肺康复训练联合系统排痰训练对脑卒中气管切开患者康复效果的影响[J]. 中国基层医药, 2021, 28(7): 1025-1029. DOI: 10.3760/cma.issn1008-6706.2021.07.015.
    [11] 雷铃, 吴朝文, 陈万, 等. 脑卒中相关早期气管切开评分对神经重症患者气管切开的预测价值[J]. 中华危重病急救医学, 2021, 33(11): 1342-1346. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20210214-00248.
    [12] 高胜浩, 李琳璨, 张晓菊, 等. 有创-无创机械通气降级治疗策略在气管切开呼吸机依赖患者中的应用效果研究[J]. 中国全科医学, 2021, 24(5): 571-576. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.511.
    [13] 朱政, 胡雁, 周英凤, 等. 推动证据向临床转化: (三)研究的选题和问题构建[J]. 护士进修杂志, 2020, 35(9): 796-799. DOI: 10.16821/j.cnki.hsjx.2020.09.008.
    [14] BROUWERS M C, KERKVLIET K, SPITHOFF K, et al. The AGREE reporting checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines[J]. BMJ, 2016, 352: i1152. DOI: 10.1136/bmj.i1152.
    [15] AROMATARIS E, FERNANDEZ R, GODFREY C M, et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach[J]. Int J Evid Based Healthc, 2015, 13(3): 132-140. DOI: 10.1097/XEB.0000000000000055.
    [16] BARKER T H, STONE J C, SEARS K, et al. The revised JBI critical appraisal tool for the assessment of risk of bias for randomized controlled trials[J]. JBI Evid Synth, 2023, 21(3): 494-506. DOI: 10.11124/JBIES-22-00430.
    [17] The Joanna Briggs Institute. Checklist for text and opinion[EB/OL]. [2025-02-20]. https://jbi.global/sites/default/files/2021-10/Checklist_for_Text_and_Opinion.docx.
    [18] 邢唯杰, 胡雁, 周英凤, 等. 推动证据向临床转化(六)证据总结的制作与撰写[J]. 护士进修杂志, 2020, 35(12): 1129-1132. DOI: 10.16821/j.cnki.hsjx.2020.12.016.
    [19] Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke for the UK and Ireland[EB/OL]. (2023-05-04) [2025-02-25]. https://www.strokeguideline.org.
    [20] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221.
    [21] 中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会, 中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组, 中国康复医学会危重症康复学组. 气管切开患者的管理和康复治疗推荐意见[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(10): 965-976. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230331-00153.
    [22] DAWSON J, BÉJOT Y, CHRISTENSEN L M, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack[J]. Eur Stroke J, 2022, 7(3): Ⅰ-Ⅱ. DOI: 10.1177/23969873221100032.
    [23] KLEINDORFER D O, TOWFIGHI A, CHATURVEDI S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2021, 52(7): e364-e467. DOI: 10.1161/STR.0000000000000375.
    [24] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范(2021年版) [EB/OL]. (2021-08-27) [2025-02-25]. https://www.nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202108/682b5a958a7443b2b8269ab9303cfbeb/files/1732863879562_18762.pdf.
    [25] 中国残疾人康复协会神经康复专业委员会, 中国康复研究中心. 神经重症气管切开患者气道功能康复与管理专家共识(2024) [J]. 中国康复理论与实践, 2024, 30(8): 869-881. DOI: 10.3969/j.issn.1006-9771.2024.08.001.
    [26] 《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组, 中华医学会物理医学与康复学分会心肺康复学组, 中国康复医学会重症康复专业委员会. 成人气管切开拔管中国专家共识(上) [J]. 中华物理医学与康复杂志, 2023, 45(6): 481-487. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2023.06.001.
    [27] 《成人气管切开拔管中国专家共识》编写组, 中华医学会物理医学与康复学分会心肺康复学组, 中国康复医学会重症康复专业委员会. 成人气管切开拔管中国专家共识(下) [J]. 中华物理医学与康复杂志, 2023, 45(7): 577-584. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2023.07.001.
    [28] 李向芝, 胡丽君, 王娅敏, 等. 成人重症患者人工气道湿化护理专家共识[J]. 现代临床护理, 2023, 22(11): 1-10. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8283.2023.11.001.
    [29] 多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版)专家组. 多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版) [J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(7): 545-549. DOI: 10.7507/1007-4848.201804082.
    [30] WAHLSTER S, SHARMA M, CHU F, et al. Outcomes after tracheostomy in patients with severe acute brain injury: a systematic review and meta-analysis[J]. Neurocrit Care, 2021, 34(3): 956-967. DOI: 10.1007/s12028-020-01109-9.
    [31] ARAUJO DE FRANCA S, TAVARES W M, SALINET A S M, et al. Early tracheostomy in stroke patients: a meta-analysis and comparison with late tracheostomy[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2021, 203: 106554. DOI: 10.1016/j.clineuro.2021.106554.
    [32] CHORATH K, HOANG A, RAJASEKARAN K, et al. Association of early vs late tracheostomy placement with pneumonia and ventilator days in critically ill patients: a meta-analysis[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2021, 147(5): 450-459. DOI: 10.1001/jamaoto.2021.0025.
    [33] LI L, LIU R, YU Z, et al. Effect of inspiratory and expiratory muscle training on respiratory function and decannulation outcome in patients with tracheostomy after stroke: a randomized controlled trial[J]. Top Stroke Rehabil, 2025, 32(5): 492-501. DOI: 10.1080/10749357.2024.2437328.
    [34] GALLICE T, CUGY E, BRANCHARD O, et al. Predictive factors for successful decannulation in patients with tracheostomies and brain injuries: a systematic review[J]. Dysphagia, 2024, 39(4): 552-572. DOI: 10.1007/s00455-023-10646-2.
    [35] OLIVEIRA-FILHO J, MULLEN M T. Initial assessment and management of acute stroke[EB/OL]. (2022-04-26) [2025-02-25]. http://www-uptodate-com-443.bjmu.ilibs.cn/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke.
    [36] MANAKER S. Complications of the endotracheal tube following initial placement: prevention and management in adult intensive care unit patients[EB/OL]. (2025-01-06) [2025-02-10]. https://www.uptodate.com/contents/complications-of-the-endotracheal-tubefollowing-initial-placement-prevention-and-management-in-adultintensive-care-unit-patients.
    [37] 闫苗苗, 沈涛, 柳青. 运动康复疗法应用在脑卒中气切患者康复治疗中的临床效果[J]. 中国现代药物应用, 2024, 18(23): 165-168. DOI: 10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2024.23.045.
    [38] 陈秋菊, 刘悦, 田玉晴. 电针背俞穴联合体外膈肌起搏对脑卒中气管切开病人肺康复及呼吸功能的影响[J]. 安徽医药, 2025, 29(2): 285-289. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6469.2025.02.014.
    [39] 乔魏, 刘苏, 王莹, 等. 体外膈肌起搏治疗联合腹肌电刺激对脑卒中患者呼吸功能的效果[J]. 中国康复理论与实践, 2023, 29(1): 104-109. DOI: 10.3969/j.issn.1006-9771.2023.01.016.
    [40] LO J W, CRAWFORD J D, DESMOND D W, et al. Profile of and risk factors for poststroke cognitive impairment in diverse ethnoregional groups[J]. Neurology, 2019, 93(24): e2257-e2271. DOI: 10.1212/WNL.0000000000008612.
    [41] LO J W, CRAWFORD J D, DESMOND D W, et al. Long-term cognitive decline after stroke: an individual participant data meta-analysis[J]. Stroke, 2022, 53(4): 1318-1327. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.035796.
    [42] MUSSA C C, GOMAA D, ROWLEY D D, et al. AARC clinical practice guideline: management of adult patients with tracheostomy in the acute care setting[J]. Respir Care, 2021, 66(1): 156-169. DOI: 10.4187/respcare.08206.
    [43] 吴彤, 周云芝, 徐淑凤, 等. 气管食管瘘临床诊疗研究进展[J]. 解放军医学杂志, 2023, 48(12): 1473-1477. DOI: 10.11855/j.issn.0577-7402.0426.2023.0731.
    [44] KITANO S, SHIRAISHI N. Minimally invasive surgery for gastric tumors[J]. Surg Clin N Am, 2005, 85(1): 151-164. DOI: 10.1016/j.suc.2004.09.004.
    [45] 叶伟, 唐飞, 阚志文, 等. 气管插管或切开后致气管狭窄的危险因素及治疗转归分析[J]. 临床肺科杂志, 2023, 28(10): 1501-1504. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6663.2023.10.008.
    [46] CHANG E, WU L, MASTERS J, et al. Iatrogenic subglottic tracheal stenosis after tracheostomy and endotracheal intubation: a cohort observational study of more severity in keloid phenotype[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2019, 63(7): 905-912. DOI: 10.1111/aas.13371.
WeChat 点击查看大图
图(1)  /  表(3)
出版历程
  • 收稿日期:  2025-02-26
  • 接受日期:  2025-08-13

目录

    /

    返回文章
    返回