流行性感冒（以下简称流感）病毒是一种广泛传播的呼吸道病原体，它在全球范围内引发了重大的公共卫生问题，每年造成全世界约50万人死亡，其中甲型流感（以下简称甲流）病毒往往可引起全球大流行^[1]。2019年末至2020年初全球出现新冠病毒感染的大流行，为了减缓病毒的传播，许多国家实施了非药物干预（non-pharmacological intervention，NPI）措施，致使该段时期的流感活动度总体保持较低水平^[2-3]。2023年2月至3月，上海、北京等多地暴发甲流，流行毒株的瞬时繁殖数（Rt）中位数为2.1，高于以往季节性流感流行期的Rt值，且病毒平均脱落时间为7.5 d，相比之前报道的A(H1N1)pdm09病毒的脱落时间（6 d）更长^[4-7]，表明在2023年2月至3月这个流感季节，甲流病毒具有更强的传播性和更长的脱落时间。

尽管已有研究发现新冠疫情后流感疫情规模有所扩大^[4-5]，但关于流感病毒在新冠感染大流行前、流行期间及流行后阶段的流行病学概况，目前分析资料仍有限。此外，目前流行病学调查主要在成人中进行，针对儿童的流感流行趋势研究较少，且流感患儿的固有免疫反应变化尚不明确。为此，本研究通过收集2019年1月至2023年12月海军军医大学第一附属医院流感儿童的临床资料，分析近5年来儿童流行性感冒的流行特征，并比较甲流患儿在实施NPI前后的血常规参数，以探索甲流患儿的固有免疫细胞变化特点，从而为儿童流感预防提供依据。

1   资料和方法

1.1   研究对象的选择与分组

本研究为单中心回顾性研究，已获得海军军医大学第一附属医院伦理委员会审批（伦理批件编号为CHEC2025-047）。选取2019年1月1日至2023年12月31日于海军军医大学第一附属医院儿科门急诊首次就诊、具有流感样疾病（influenza-like illness，ILI）的临床表现（如发热、头疼、肌痛和咳嗽等）并采集呼吸道标本进行流感病毒抗原或核酸检测的ILI儿童41 028例。患儿自开始出现发热记为病程的第1天。

分组标准：（1）以月为基本监测单位，将所有ILI儿童按就诊时间分为新冠疫情前组（2019年1月至2019年12月）、新冠疫情期间组（2020年1月至2022年12月）、新冠疫情后组（2023年1月至2023年12月）。（2）根据《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》^[8]确诊甲型流感病毒感染且首次就诊时病程≤3 d（72 h）、年龄0~16岁的患儿，将其分为NPI实施前组（2019年1月至2022年12月）和NPI实施后组（2023年1月至2023年12月）。

排除标准：各种原因致临床资料不全者。

1.2   仪器与试剂

采集ILI儿童咽喉或鼻腔分泌物送临床微生物实验室，采用广州万孚生物技术股份有限公司生产的甲型/乙型流感病毒抗原检测试剂盒（胶体金法）或苏州天隆生物科技有限公司生产的甲型/乙型流感病毒RNA检测试剂盒（荧光PCR法）进行检测。采集外周血，采用日本希森美康株式会社生产的XN-9000全自动血液分析仪检测白细胞（white blood cell，WBC）计数、单核细胞（monocyte，MONO）比例、淋巴细胞（lymphocyte，LYM）比例、中性粒细胞（neutrophil，NEUT）比例，采用深圳市国赛生物技术有限公司生产的Astep Plus特定蛋白分析仪进行CRP检测。

1.3   资料收集

收集记录每例患儿首次就诊和复诊时的病史资料、实验室检查（血常规、CRP、流感病原学检测）结果、用药情况等。若患儿在一次病程中病原学检查结果由阳性转为阴性，则仅记录为阳性病例；若患儿在一次病程中同时感染甲流和乙流，则不单独记为甲流病毒阳性或乙流病毒阳性。本次研究中性别为分类变量，男＝“1”，女＝“0”；年龄、WBC计数、LYM比例、MONO比例、NEUT比例、CRP为连续变量，以原始数值计入。利用海军军医大学第一附属医院电子病历系统，检索门急诊收治患儿的病例，获取相关数据。

1.4   统计学处理

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。以组别（NPI实施前组＝“1”，NPI实施后组＝“0”）为因变量，以性别（男＝“1”，女＝“0”）、年龄为协变量，按照性别、年龄，采用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）将匹配容差设为0.001进行1∶1匹配。服从正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M(Q₁, Q₃)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验（多组间两两比较采用Bonferroni法校正）。检验水准（α）为0.05。

2   结果

2.1   研究人群

2019年1月至2023年12月共有41 028例ILI儿童的咽喉或鼻腔分泌物样本送检流感病毒，检测结果阳性14 962例（36.5%），其中甲流病毒阳性11 492例（28.0%），乙流病毒阳性2 869例（7.0%），甲流和乙流病毒均阳性601例（1.5%）。确诊甲流的患儿中，排除临床资料不全及年龄＞16岁者后，共纳入甲流患儿11 138例，按年龄分为2个亚组：0~6岁亚组共4 529例，其中NPI实施前组1 925例、NPI实施后组2 604例；7~16岁亚组共6 609例，其中NPI实施前组2 108例、NPI实施后组4 501例。

2.2   流感的流行特点

中国在2020年1月启动了NPI，以应对新冠疫情。流感病毒检测结果显示，2020年2月至2022年12月流感病毒阳性患儿例数持续处于极低的水平，2023年3月流感高峰复现，共2 631例，高于往年峰值（2019年1月773例、2月977例，2020年1月770例）。不同于以往上海市冬季流感高峰常在1~2月^[9]，2023年流感暴发时间为2~4月。见图 1。

图  1  2019－2023年上海市某医院ILI儿童监测数据

Fig.  1  Monitoring data of ILI children at a Shanghai hospital from 2019 to 2023

ILI: Influenza-like illness.

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针对新冠疫情的NPI启动后，流感病毒的传播也受到了限制，各月份阳性率如图 2所示。所有ILI儿童按就诊时间分组，新冠疫情前组（2019年1月至2019年12月）就诊人数为10 315例，流感病毒阳性4 632例，阳性率为44.9%；新冠疫情期间组（2020年1月至2022年12月）就诊人数为8 649例，流感病毒阳性2 556例，阳性率为29.6%；新冠疫情后组（2023年1月至2023年12月）就诊人数为22 064例，流感病毒阳性7 774例，阳性率为35.2%。3组间流感病毒阳性率总体差异有统计学意义（χ²＝509.98，P＜0.001），且新冠疫情期间组的流感病毒阳性率最低，与新冠疫情前组及疫情后组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

图  2  2019－2023年上海市某医院ILI儿童流感病毒阳性率的变化

Fig.  2  Changes in influenza positive rates of ILI children at a Shanghai hospital from 2019 to 2023

ILI: Influenza-like illness.

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2.3   甲流患儿免疫特征变化

2.3.1   0~6岁亚组

在0~6岁甲流患儿中，按照性别、年龄进行PSM后，NPI实施前组和NPI实施后组各1 876例，NPI实施后组患儿的WBC计数、LYM比例均低于NPI实施前组（均P＜0.001），MONO比例、NEUT比例均高于NPI实施前组（均P＜0.001），而两组的性别、年龄、CRP差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表 1。

2.3.2   7~16岁亚组

在7~16岁甲流患儿中，按照性别、年龄进行PSM后，NPI实施前组和NPI实施后组各2 108例，NPI实施后组患儿的WBC计数、LYM比例、CRP均低于NPI实施前组患儿（均P＜0.05），MONO比例高于NPI实施前组（P＜0.001），而两组的性别、年龄、NEUT比例差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表 2。

3   讨论

流感病毒是一种单股负链RNA病毒，在核酸复制过程中RNA聚合酶缺乏校对功能导致流感病毒高突变率，其中甲、乙流病毒可通过抗原漂移感染已获得免疫的宿主，抗原转换通常只发生在甲流病毒亚型，但抗原转换产生的新型流感病毒常导致全球大流行^[10]。流感病毒新毒株的出现和传播会改变流感的季节性流行模式，但这种影响通常在大流行的首年较为显著，如2009年A(H1N1)pdm09流感大流行后，从疾病中康复的感染者会获得暂时的免疫力，因此次年该病毒几乎未再引发大规模流行，直到2012－2013年流感季，随着康复个体逐渐失去免疫力，这一毒株才重新出现，并恢复了常规的季节性流行特征^[11-12]。

本研究发现，新冠病毒对流感季节性的影响比既往大流行性流感病毒更显著。新冠疫情暴发后，为遏制新冠病毒传播，我国几乎所有省份都在2020年1月启动了NPI，与全球其他国家一样，流感的常规季节性规律被打破^[3]，流感病毒感染率和病例数急剧下降，直至2023年3月出现流感高峰，发病数远高于往年峰值，且达到峰值的速度更快。儿童是流感在社区内传播的主要促进者，本研究表明，全社会采取NPI措施在限制儿童流感传播方面也是有效的，从2019年到2022年，流感病毒的活动受到极大抑制，而NPI解除后流感疫情暴发，这与全国流感流行趋势的研究结果^[13]一致。

机体能否从流感病毒感染中迅速恢复在很大程度上取决于保护性免疫机制和有害免疫病理之间的平衡^[14]。LYM是机体免疫功能中不可或缺的细胞成分，其水平的动态变化与病情发展、预后紧密相连。既往研究已明确WBC、LYM在甲流免疫反应中的作用，重症流感患者LYM数量低于轻症流感患者，免疫损伤在重症病例中往往更为严重^[15-17]，这可能与病毒上调炎症因子分泌而抑制干扰素通路，从而突破宿主免疫系统的防御机制，致使炎症反应持续加剧，最终引发靶器官损害有关^[18]。MONO在识别流感病毒和启动免疫应答方面发挥重要作用，MONO数量的增加通常与感染部位的炎症水平较高有关，被用来预测流感病毒感染后患者的疾病严重程度^[19]。本研究共有41 028例ILI儿童的咽喉或鼻腔分泌物样本送检流感病毒病原学检测，结果显示阳性14 962例（36.5%），其中甲流病毒阳性11 492例（28.0%），因此本研究进一步聚焦到不断变化、高度可变的甲流病毒上，这种病毒可能会导致未来的全球大流行。在本次研究时段即2019年1月至2023年12月，甲流病毒未出现新的毒株，以H1N1和H3N2为主要流行毒株^[20]，在0~6岁、7~16岁的2个年龄亚组中，NPI实施后组甲流患儿WBC计数、LYM比例均低于NPI实施前组，MONO比例高于NPI实施前组，提示针对新冠疫情的NPI等措施放开后，甲流病毒可能在儿童中引发了更严重的免疫反应。

本研究数据主要反映了新冠疫情暴发后NPI所带来的影响，即广泛实施的NPI措施抑制了流感病毒的传播，短期内可能带来诸多益处，如缓解公共卫生系统压力、减轻家庭负担等，但当流感病毒刺激不足、人群易感性增加时，可能导致人体对流感的免疫力下降^[21-22]，对即将到来的流行有更大的负面影响^[23]。肺部的CD8⁺组织驻留记忆T细胞（tissue-resident memory T cell，TRM细胞）是记忆T细胞的一个子集，快速响应呼吸道病毒的二次感染并在免疫保护中起关键作用^[24]。肺部TRM细胞在急性感染后几个月内消失，导致对二次感染的保护丧失^[25]，这可能是由于肺部和呼吸道的恶劣环境，引起记忆T细胞的转录和表观遗传变化，导致肺部TRM细胞凋亡增加^[26]。既往报道表明，在流感病毒清除后，残留抗原对于病毒特异性CD8⁺ T细胞的持续发育具有重要作用^[27]。在实施NPI的3年间，流感病毒的传播受到抑制，因缺乏残留抗原的刺激而导致TRM细胞消失，丧失对二次感染的保护作用，这可能是新冠疫情后流感病毒引起更大、更严重的公共卫生问题的重要原因。

新冠病毒本身对宿主免疫功能的影响亦不能忽视。在感染初期，病毒主要损害机体的固有免疫，可导致高度活化的固有免疫细胞持续存在，部分患者最终会发展为长新冠综合征（long COVID，LC）。LC患者外周血中参与介导抗炎活性和血管稳态的非经典MONO（CD14^lowCD16^high）显著升高，表达MHC Ⅱ类分子（HLA-DR）的非经典MONO丰度同样升高^[28]。同时T细胞衰竭、CD4⁺和CD8⁺效应记忆细胞数量减少，循环T细胞的改变可持续400 d^[29]。LC患者具有高度活化的先天免疫细胞，缺乏幼稚T细胞和B细胞，这些现象可持续8个月以上^[30]。本研究结果显示，各年龄亚组中，NPI实施后组甲流患儿外周血WBC计数、LYM比例降低，MONO比例升高，可能是由于新冠病毒感染损害机体免疫系统，导致患儿更容易遭受甲流病毒的攻击。但两者是否有交互作用，需要更多的数据和前瞻性研究证实。

综上所述，新冠疫情期间实施的NPI切断了流感传播途径，限制了流感病毒的传播，改变了流感的流行规律，但长期缺乏流感病毒的刺激，加上新冠病毒对机体固有免疫系统的损害，导致甲流患儿经历了更严重的免疫反应，因此我们认为应重视在流感流行前流感疫苗的常规接种。严重流感流行期间，NPI措施与流感疫苗接种相结合，可能成为控制流感传播的重要公共卫生工具。一项预测我国未来3年流感流行趋势的模型研究显示，2023－2026年，A(H1N1)pdm09在南北方的流行高峰均在冬季，A(H3N2)在南方的流行高峰出现在夏季、北方出现在冬季^[31]，建议儿童在流感流行月份前接种流感疫苗。

本研究存在以下不足之处：首先，本研究采用全血WBC分析甲流患儿的免疫细胞变化，未来可进一步检测细胞因子和炎症介质等指标，以更全面评估免疫反应特征；其次，本研究为回顾性研究，在研究设计和数据收集方面存在一定局限性，未来我们将开展前瞻性队列研究，纳入更多样本进行验证。