疾病的自我管理是指个人必须采取的自我护理活动，旨在控制或减轻疾病对其健康和福祉的影响^[1-2]。糖尿病的自我管理涉及血糖监测、饮食与体重控制、药物治疗等方面。有效的自我管理可以使糖尿病患者保持严格的血糖控制，进而减少急慢性并发症的发生^[2-3]。自我效能感是指一个人相信自己天生有能力执行达到预期目标所需的特定任务^[4]。既往研究指出，自我效能感与自我管理水平具有相关性，较强的自我效能感是推动个体执行自我管理的主要促成因素^[5-6]。同时，多项研究结果表明，抑郁和糖尿病痛苦对糖尿病患者的自我效能感和自我管理水平均有负面影响^{[2, 6-7]}。目前在有关老年糖尿病患者的自我管理水平与自我效能感、抑郁、糖尿病痛苦关系的研究中，多数聚焦于其中任意两者的关系，将4个因素同时纳入分析的研究较少。此外，这些研究多采用回归分析和相关分析，忽略了影响因素间的相互作用。因此，探讨抑郁、糖尿病痛苦、自我效能感与自我管理水平的关系，对增加老年糖尿病患者的自我管理水平具有重要意义。本研究以社区老年糖尿病患者为调查对象，了解其自我管理现状，将抑郁、糖尿病痛苦、自我效能纳入分析，构建结构方程模型，对这3个因素与自我管理水平间的直接和间接影响路径进行研究，为有关部门制定提高糖尿病患者自我管理水平策略提供参考。

2021年8月至12月，便利抽取上海市虹口区8个社区65岁及以上的老年2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）按照WHO 1999年推荐的糖尿病诊断标准^[8]确诊为2型糖尿病；（3）意识清楚，无智力障碍，具有完全的认知和行为能力；（4）知情同意，自愿参加本研究。排除标准：（1）确诊为其他类型糖尿病；（2）患有其他严重疾病，如恶性肿瘤、肾功能衰竭等。

研究者经过统一培训后，前往社区门诊选取就诊的2型糖尿病患者，取得患者的知情同意后，采用统一指导语指导患者进行问卷填写并当场回收，患者如有疑问，均及时解答。共发放问卷610份，剔除变量有缺失和逻辑错误的问卷22份，最后共纳入588例2型糖尿病患者作为研究对象，问卷有效回收率为96.4%。本研究获得海军军医大学（第二军医大学）医学研究伦理委员会审批。

由研究者自行设计，调查内容包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、居住方式、病程、是否患有糖尿病并发症及是否合并其他慢性非传染性疾病等。

采用李超群等^[9]在2018年汉化的中文版糖尿病自我管理量表，包括16个条目，分为遵医嘱用药、血糖监测、饮食控制、身体锻炼、随诊5个维度。量表采用李克特4分制积分法，取0~3分。将16个条目的分数相加，得分范围为0~48分，分数越高表示患者的自我管理水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.840。

采用Beck和Beamesderfer^[10]于1974年简化的版本，包括13个条目，每个条目采用4级评分法，记为0~3分。将13个条目的自评分数相加，得分范围为0~39分，分数越高表示患者的抑郁症状越严重。该量表的Cronbach’s α系数为0.870。

采用彭鑫等^[11]在2010年汉化的中文版糖尿病自我效能量表，包括20个条目，分为营养饮食、运动体重、自我监测和药物治疗4个维度。回答采取0~10分共11个等级，得分范围为0~200分，分数越高表示患者的自我效能感越强。该量表的Cronbach’s α系数为0.930。

采用杨青和刘雪琴^[12]在2010年汉化的中文版糖尿病痛苦量表，包括17个条目，分为4个子量表，分别是情感负担、与医生相关的痛苦、与生活规律相关的痛苦、与人际关系相关的痛苦。每个条目采用6级评分法，记为1~6分，得分范围为17~102分，分数越高表示患者的心理状况越差。该量表的Cronbach’s α系数为0.914。

应用EpiData3.1软件双人录入问卷调查结果，应用SPSS 26.0软件对数据进行描述性分析和相关分析。计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，计数资料以例数和百分数表示。根据既往文献^[13-16]采用AMOS 28.0软件构建结构方程模型并进行模型检验、修正及路径分析，用极大似然估计法进行模型拟合，根据修正系数对模型进行修正。检验水准为（α）为0.05。

共调查了588例2型糖尿病患者，年龄65~94岁，男268例（45.6%）、女320例（54.4%）；多数患者已婚，占81.5%，未婚、离异、丧偶的患者占18.5%；文化程度以初中、高中、中专学历为主，占72.1%；大多与家人居住，占78.1%；绝大部分已经退休，占95.6%；家庭人均月收入以4 001~7 000元者居多，占60.4%；病程10年及以下的患者有357例（60.7%），病程10年以上的有231例（39.3%）；11.6%的患者有糖尿病并发症，56.1%的患者有其他慢性病。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 研究对象的一般资料 Tab 1 General information of subjects  N＝588, n (%) Information Data Gender   Male 268 (45.6)   Female 320 (54.4) Marital status   Married 479 (81.5)   Single/divorced/widowed 109 (18.5) Education   Primary school and below    87 (14.8)   Secondary school 424 (72.1)   College and university    77 (13.1) Living status   Living with family 459 (78.1)   Living alone/with others 129 (21.9) Employment status   Employed 26 (4.4)   Retired 562 (95.6) Household income monthly per capita   ≤4 000 yuan 177 (30.1)   4 001-7 000 yuan 355 (60.4)   ≥7 001 yuan 56 (9.5) Diabetes duration   ≤10 years 357 (60.7)   ＞10 years 231 (39.3) Complications of diabetes mellitus   Yes    68 (11.6)   No 520 (88.4) Other chronic diseases   Yes 330 (56.1)   No 258 (43.9)

表 1 研究对象的一般资料 Tab 1 General information of subjects

老年糖尿病患者的糖尿病自我管理量表得分为32.00（28.00，38.00）分，糖尿病自我效能量表得分为158.50（135.25，172.00）分，贝克抑郁量表得分为0.00（0.00，2.00）分，糖尿病痛苦量表得分为23.00（18.00，31.00）分。

Spearman相关分析结果显示，自我管理与自我效能呈正相关（P＜0.01），抑郁与糖尿病痛苦呈正相关（P＜0.01），自我管理与抑郁、糖尿病痛苦均呈负相关（均P＜0.01），自我效能与抑郁、糖尿病痛苦均呈负相关（均P＜0.01）。见表 2。结果提示老年糖尿病患者的自我效能、抑郁、糖尿病痛苦状况可能是自我管理水平的影响因素，自我效能、抑郁、糖尿病痛苦之间可能具有相互作用效应，并通过某种中介或调节效应直接或间接作用于自我管理水平。

表 2 (Tab 2)

表 2 老年糖尿病患者自我管理、自我效能、抑郁、糖尿病痛苦的Spearman相关分析 Tab 2 Spearman correlation analysis of self-management, self-efficacy, depression and diabetes distress in elderly patients with diabetes mellitus  rs Variable Self-management Self-efficacy Depression Diabetes distress Self-management 1.000 Self-efficacy 0.461** 1.000 Depression －0.217** －0.403** 1.000 Diabetes distress －0.228** －0.444** 0.573** 1.000 **P＜0.01

表 2 老年糖尿病患者自我管理、自我效能、抑郁、糖尿病痛苦的Spearman相关分析 Tab 2 Spearman correlation analysis of self-management, self-efficacy, depression and diabetes distress in elderly patients with diabetes mellitus

以自我管理水平作为因变量，抑郁作为自变量，自我效能和糖尿病痛苦作为中介变量，其中以遵医嘱用药、血糖监测、饮食控制、身体锻炼、随诊，即糖尿病自我管理量表的5个维度作为自我管理的指示变量，以营养饮食、运动体重、自我监测和药物治疗，即糖尿病自我效能量表的4个维度作为自我效能的指示变量，以情感负担、与医生相关的痛苦、与生活规律相关的痛苦、与人际关系相关的痛苦，即糖尿病痛苦量表的4个维度作为糖尿病痛苦的指示变量，以贝克抑郁量表的总分作为抑郁的指示变量，采用AMOS 28.0软件运用极大似然估计法拟合结构方程模型，对初始模型进行反复调适、评价和修正，得到拟合较好的修正模型（图 1）。抑郁、自我效能、糖尿病痛苦可以联合解释自我管理31.2%的变异量，其中自我效能是直接影响自我管理水平的因素，直接效应值为0.558，其影响程度最大；其次是抑郁、糖尿病痛苦对自我管理水平产生间接影响。

图 1 老年糖尿病患者自我管理水平影响因素的结构方程模型分析 Fig 1 Structural equation model analysis of influencing factors of self-management level in elderly patients with diabetes mellitus e1-e17 represent the measurement errors of the observation indicators. BDI: Beck depression inventory.

修正后的模型χ²/df＝4.484，表明所构建的模型拟合度较好。近似均方根误差（root mean square error of approximation，RMSEA）＜0.08，拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）、调整后的拟合优度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI）、塔克-刘易斯指数（Tucker-Lewis index，TLI）、比较拟合指数（comparative fit index，CFI）、规范拟合指数（normed fit index，NFI）均＞0.9，表明结构方程模型的拟合结果较好。见表 3。

表 3 (Tab 3)

表 3 老年糖尿病患者自我管理水平影响因素的结构方程模型拟合优度评价结果 Tab 3 Goodness-of-fit evaluation results of structural equation model of influencing factors of self-management level in elderly patients with diabetes mellitus Index Goodness-of-fit criterium Model goodness-of-fit Accept Absolute fit index   GFI ＞0.9 0.934 Yes   AGFI ＞0.9 0.901 Yes   RMSEA ＜0.08 0.077 Yes Relative fit index   TLI ＞0.9 0.941 Yes   CFI ＞0.9 0.954 Yes   NFI ＞0.9 0.942 Yes GFI: Goodness of fit index; AGFI: Adjusted goodness of fit index; RMSEA: Root mean square error of approximation; TLI: Tucker-Lewis index; CFI: Comparative fit index; NFI: Normed fit index.

表 3 老年糖尿病患者自我管理水平影响因素的结构方程模型拟合优度评价结果 Tab 3 Goodness-of-fit evaluation results of structural equation model of influencing factors of self-management level in elderly patients with diabetes mellitus

老年糖尿病患者自我管理水平影响因素结构方程模型的路径系数如表 4所示。模型路径分析结果显示，对自我管理水平影响最大的是自我效能（总效应为0.558），产生直接影响；其次是抑郁（总效应为－0.264）、糖尿病痛苦（总效应为－0.149），产生间接影响。糖尿病痛苦对自我效能具有直接负向效应（直接效应为－0.267）；抑郁对自我效能具有直接负向效应（直接效应为－0.314），并通过糖尿病痛苦产生间接负向效应（间接效应为－0.160），总效应为－0.474。见表 5。

表 4 (Tab 4)

表 4 老年糖尿病患者自我管理水平影响因素的结构方程模型路径系数 Tab 4 Path coefficients of structural equation model of influencing factors of self-management level in elderly patients with diabetes mellitus Relationship between variables Non-standardized path coefficient (b) Standardized path coefficient (β) SE CR P value Depression→diabetes distress 0.324 0.599 0.021 15.462 ＜0.001 Depression→self-efficacy －1.542 －0.314 0.247 －6.243 ＜0.001 Diabetes distress→self-efficacy －2.429 －0.267 0.447 －5.437 ＜0.001 Self-efficacy→self-management 0.068 0.558 0.007 9.719 ＜0.001 SE: Standard error; CR: Critical ratio.

表 4 老年糖尿病患者自我管理水平影响因素的结构方程模型路径系数 Tab 4 Path coefficients of structural equation model of influencing factors of self-management level in elderly patients with diabetes mellitus

表 5 (Tab 5)

表 5 老年糖尿病患者自我管理水平影响因素的简化模型（总效应）结果 Tab 5 Results of a simplified model (total effect) of influencing factors of self-management level in elderly patients with diabetes mellitus Path Total effect Direct effect Indirect effect Depression→self-management －0.264 (－0.314)×0.558+0.599×(－0.267)×0.558＝－0.264 Diabetes distress→self-management －0.149 (－0.267)×0.558＝－0.149 Self-efficacy→self-management 0.558 0.558 Depression→self-efficacy －0.474 －0.314 0.599×(－0.267)＝－0.160 Diabetes distress→self-efficacy －0.267 －0.267

表 5 老年糖尿病患者自我管理水平影响因素的简化模型（总效应）结果 Tab 5 Results of a simplified model (total effect) of influencing factors of self-management level in elderly patients with diabetes mellitus

抑郁对自我管理水平没有直接影响，通过糖尿病痛苦和自我效能的链式中介对自我管理水平产生间接负向效应，总效应为－0.264。同时，抑郁也通过糖尿病痛苦的中介作用对自我效能发挥间接负向效应，总效应为－0.474。自我效能在抑郁和自我管理的关系中发挥中介作用，间接效应为－0.175，占总效应的66.3%。自我效能和糖尿病痛苦在抑郁和自我管理之间发挥链式中介作用，间接效应为－0.089，占总效应的33.7%。

在本次调查中，上海市虹口区老年糖尿病患者自我管理水平得分为32.00（28.00，38.00）分，高于同期其他城市老年糖尿病患者自我管理水平（23.04~23.78分）^[17-18]。本研究开展于新型冠状病毒感染流行期间，上海市疫情相对可控，2型糖尿病患者多采用医院-社区线上管理的方式，有研究表明这种管理方式能够有效改善糖尿病患者的代谢状况，提高用药依从性及自我管理水平^[19]。

本研究中糖尿病自我管理量表各维度得分由高到低依次排序为遵医嘱用药[8.33（5.00，10.00）分]、饮食控制[7.50（6.04，8.33）分]、随诊[6.67（5.56，6.67）分]、血糖监测[6.67（5.56，7.78）分]、身体锻炼[5.56（4.44，7.78）分]，结果提示老年糖尿病患者多重视吃药看病，而忽略了运动和监测血糖的重要性。推测原因可能为：一是老年人群多合并其他慢性病，运动依从性较差；二是监测血糖所使用的血糖仪和试纸不在医保报销范围内，经常监测会给患者造成一定的经济负担；三是害怕采集指血所带来的疼痛^[20]。

既往研究提示，运动在预防糖尿病患者并发症和血糖控制方面起着重要的作用，且对于超重和肥胖的患者，体重控制对于血糖控制也很重要^[21]。对于生活方式的改善，激励患者并给予其足够的社会支持非常重要，尤其在其健康状况恶化或感到疼痛、疲劳时^[22]。以上结果提示社区和临床医务工作者应在健康教育中指导患者重视血糖监测和身体锻炼，鼓励其在相关方面进行积极的疾病自我管理，并且给予更多的社会支持。

结构方程模型结果显示，抑郁、自我效能、糖尿病痛苦可以联合解释老年糖尿病患者自我管理31.2%的变异量，其中自我效能是直接影响自我管理水平的因素，直接效应值为0.558，其影响程度最大。具体来说，自我效能得分每增加1分，自我管理得分就增加0.558分，这表明自我效能在自我管理方面发挥着重要作用，与既往研究结果^{[2, 23-24]}一致。自我效能感较高的患者相信他们的行动可以产生预期的结果，更有动力采取行动，也更有可能向家人和医务工作者求助，并获得相关的疾病知识^[23]，从而提高自我管理能力。因此，社区和临床医务工作者应在问诊时利用几分钟的时间初步评估患者的自我效能情况，识别自我效能感较低的患者并进行有针对性的干预。

本次调查发现，抑郁通过自我效能和糖尿病痛苦对自我管理水平产生间接负向效应，即自我效能和糖尿病痛苦在抑郁与自我管理的关系中发挥中介作用。一方面，抑郁通过对自我效能产生负向影响，进而影响自我管理水平，占总效应的66.3%。另一方面，自我效能在糖尿病痛苦和自我管理之间也发挥着中介作用，糖尿病痛苦通过负向影响自我效能，进而影响自我管理水平，与既往研究结果^{[7, 25]}一致。有文献指出，影响糖尿病自我管理有效性的主要障碍是抑郁症的存在^[24]。

糖尿病患者因病程较长，需严格的饮食控制和药物治疗，以及定期监测血糖和足部状况，这对患者的日常生活造成较大的影响。加之糖尿病的长期存在，容易引起急慢性并发症，进一步增加抑郁发生的可能性。患者在抑郁状况严重时，往往没有信心做好疾病管理^[26]，导致自我效能感低下，进而影响自我管理水平，这与本研究发现抑郁对自我效能具有负向影响的结果一致。因此，社区和临床医务工作者应定期对糖尿病患者进行抑郁筛查，识别重点人群，进行个体化的心理疏导及定期组织社区团体活动，以促进患者的心理健康与疾病管理能力的提升。

糖尿病复杂的治疗和烦琐的自我护理极易引发患者心理上的痛苦，而糖尿病痛苦并不等同于抑郁症状，是一种由管理2型糖尿病所造成的情感、生活及医疗等负担引起的心理状态^[27]。本研究发现抑郁与糖尿病痛苦呈正相关且具有直接效应关系，抑郁症状每增加1分，糖尿病痛苦将增加0.599分。究其原因，抑郁症状可能会加剧糖尿病患者的负面情绪体验，包括对自我管理复杂性的焦虑、对并发症的恐惧以及感受到社会支持不足等，这些因素共同作用，进一步增加了糖尿病痛苦的发生风险，与既往研究结果^[28-29]一致。本研究中，糖尿病痛苦不仅在抑郁和自我管理之间发挥链式中介效应，也在抑郁和自我效能之间发挥中介作用，与李莎莎等^[30]的研究结果一致。存在糖尿病痛苦的患者在日常管理中主观能动性较差，对自我管理的信心不足，进而导致自我效能感降低。此外，抑郁症和糖尿病痛苦都与2型糖尿病患者的急慢性并发症和死亡风险相关^[31]。因此，对糖尿病患者心理状况的筛查和干预非常重要。社区和临床医务工作者应当重视糖尿病患者的心理状况，识别患者心理困扰的程度及主要方面并与其家属沟通，为患者提供更多的情感支持等，帮助患者改善心理状况。此外，建议将心理评估与自我效能相结合，共同纳入到健康教育方案，以制定有效的干预措施。

综上所述，本研究探讨了抑郁、糖尿病痛苦及自我效能对老年糖尿病患者自我管理水平的内在作用机制，结果显示自我效能对自我管理水平的作用效应最大，抑郁和糖尿病痛苦通过自我效能的中介作用间接影响自我管理水平。社区和临床医务工作者应当帮助糖尿病患者进行积极的血糖监测和适度的身体锻炼，鼓励患者并给予其更多的社会支持，关注患者的自我效能及心理健康状况，并进行相应的健康教育和干预。