达芬奇机器人手术（da Vinci robotic surgery，DVRS）系统具有3D立体成像更清晰、多关节器械更灵活、运动缩放使操作更精细以及过滤震颤使操作更精准等优势，已逐渐应用于外科疾病的治疗^[1]。自2001年德国医生Meininger等^[2]首次实施儿童机器人胃底折叠术起，机器人手术在小儿外科领域逐步开展。然而，各年龄段儿童的体型差异显著，大龄儿童体型接近成人，低龄儿童体型较小。目前临床上尚无儿童专用的DVRS系统，现有的DVRS系统及器械体积较大，无法适配低龄儿童较小的体型，这使得低龄儿童实施DVRS的操作难度更高^[3]。因此，在开展小儿DVRS时，需充分考虑各年龄段患儿因体型差异所产生的影响。为了解各年龄段小儿DVRS的开展现状并探索初步的DVRS患儿选择策略，本研究对我院2020年10月至2023年12月收治的794例非联合DVRS患儿的手术资料进行分析，报告如下。

1   资料和方法

1.1   病例资料

回顾性分析我院2020年10月至2023年12月收治的794例行非联合DVRS治疗的患儿的手术资料。纳入标准：（1）年龄＜18岁；（2）行DVRS，无论是否中转。排除标准：（1）信息记录不完整的患儿；（2）行联合手术的患儿。本研究经我院伦理委员会审查批准（2024R030-E01）。

1.2   观察指标

收集并分析患儿的术前准备时间、手术时间、术中出血量、重大并发症发生情况（重大并发症包括需行有创处理的术后出血、重要脏器损伤及功能不全、重症感染、吻合口瘘、麻醉意外等）、手术中转情况、非计划再次手术情况、住院天数等。

1.3   统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。所有计量资料均行正态性检验，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

2   结果

2.1   患儿一般资料

794例行非联合DVRS治疗的患儿中男433例、女361例，年龄1 d~16岁10个月，中位年龄3.33（1.00，6.47）岁；新生儿17例，婴儿182例，幼儿174例，学龄前期儿童202例，学龄期儿童194例，青春期儿童25例；身高（身长）45.00~175.00 cm，中位身高97.00（75.00，120.00）cm；体重2.00~67.00 kg，中位体重14（9.50，22.00）kg。

2.2   患儿手术情况分析

794例患儿无围手术期死亡病例，无术中设备故障发生，术前准备时间为46.51（30.82，60.00）min，手术时间为170.00（95.00，240.25）min，术中出血量为5.00（5.00，10.00）mL，住院天数为14.00（10.00，18.00）d，住院费用为56 450.00（49 127.55，65 036.97）元。各年龄段患儿的DVRS术前准备时间、手术时间、术中出血量、住院天数及住院费用差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中术前准备时间、手术时间、住院天数及住院费用在新生儿中均最高，而术中出血量在新生儿中最少。见表 1。

794例患儿中有10例（1.26%）术中中转开放手术，10例（1.26%）出现重大并发症，非计划再次手术14例（1.76%）。各年龄段DVRS在手术中转率、重大并发症发生率及非计划再次手术率方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 2。

2.3   先天性胆管扩张症患儿手术情况分析

因不同疾病的手术难度不同，手术时间、术中出血量、住院天数及住院费用亦不同。为排除疾病因素对结果的影响，选取110例行DVRS治疗的先天性胆管扩张症患儿，剔除手术中转、重大并发症及非计划再次手术3例，对107例患儿的术前准备时间、手术时间、术中出血量、住院天数及住院费用进行分析，以进一步了解年龄对DVRS的影响。各年龄段先天性胆管扩张症患儿的DVRS术前准备时间、手术时间和术中出血量差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中新生儿术前准备时间和手术时间最长、术中出血量最少；而住院天数及住院费用在各年龄段之间差异并无统计学意义（均P＞0.05）。见表 3。

同期我院另有7例先天性胆管扩张症患儿接受非DVRS治疗，在合计117例先天性胆管扩张症患儿中，接受DVRS的比例为新生儿50.00%（2/4）、婴儿90.48%（19/21）、幼儿91.43%（32/35）、学龄前期儿童100.00%（31/31）、学龄期儿童100.00%（23/23）、青春期儿童100.00%（3/3），各年龄段患儿接受DVRS的比例差异有统计学意义（χ²＝13.771，P＝0.017）。

3   讨论

DVRS在成人外科，特别是成人泌尿外科及肝胆外科等领域应用广泛^[4]。在小儿外科领域，尽管DVRS已有20余年的发展，目前仍仅在大型综合医院的小儿外科或各儿童专科医院开展。机器人手术系统庞大的器械体积与低龄儿童较小的体型之间的矛盾，可能是限制其在小儿外科发展的原因之一。开展小儿DVRS时需考虑年龄对手术技术难度、成本、可行性及安全性的影响。本研究回顾性分析了794例各年龄段小儿DVRS的开展现状，以期为小儿DVRS的开展提供一定参考。

既往观点认为，患儿体型狭小既不利于DVRS穿刺器套管的放置，也不利于多关节器械的腔内操作，因此在低龄儿童中开展DVRS可能面临更高的手术中转率及术中并发症发生率。杨振和黄格元^[5]报道，机器人机械臂放置深度超过5.62 cm时多关节器械才能发挥作用；Finkelstein等^[6]指出，当患儿双侧髂前上棘距离＜13 cm、剑突耻骨距离＜15 cm时机械臂可能会发生碰撞而导致手术无法完成。

随着技术的进步，小儿外科医师为解决低龄儿童体型狭小问题付出了诸多努力。例如，针对低龄儿童肋间隙小、难以置入8 mm穿刺器套管的问题，提出逐步扩增法置入穿刺器套管；为解决患儿体表面积不足，提出扇形布局理念，可将穿刺孔间距缩小至4~5 cm；为减少机械臂碰撞，提出将第4孔设为人工辅助孔并置于两穿刺孔之间，减少机械臂数量^[7-8]。这些举措使DVRS成功应用于低龄儿童，甚至新生儿。越来越多的数据表明，在低龄儿童中开展DVRS安全、可行^[9]。张茜等^[10]认为，在直肠内解剖方面，小体重患儿或新生儿DVRS相较于常规腹腔镜手术具有更显著的优势^[10]。Meehan等^[11]在2007年开展了2例机器人Kasai手术（患儿年龄均为6周，体重分别为4.6 kg和4.1 kg），认为机器人Kasai手术在胆肠吻合方面更为精细。高贺云等^[12]报道1个月龄患儿行泌尿生殖系统单孔DVRS安全、可行。

本研究共纳入794例患儿，涵盖各年龄段，最小年龄1 d，最大年龄16岁10个月，最小身长45.00 cm，最大身高175.00 cm，最小体重2.00 kg，最大体重67.00 kg。从可行性及安全性角度分析，各年龄段患儿DVRS均无围手术期死亡病例，无术中设备故障发生，且手术中转率、重大并发症发生率及非计划再次手术率差异无统计学意义，表明在各年龄段患儿中DVRS均安全、可行。

虽然从安全性及可行性看，各年龄段患儿均可开展DVRS，但各年龄段患儿DVRS的具体开展情况并不一致。首先，各年龄段患儿DVRS的技术难度不同，新生儿DVRS技术难度最高。DVRS技术难度最直观的体现即为术前准备时间和手术时间，时间越长表明技术难度越大。本研究中各年龄段DVRS在术前准备时间及手术时间方面差异有统计学意义。术前准备时间随年龄增长呈逐步下降趋势；手术时间从新生儿到学龄前期儿童随年龄增长逐步缩短，而从学龄期儿童起随年龄增长却轻度延长，新生儿DVRS的术前准备时间和手术时间均最长。为排除疾病因素对结果的影响，本研究分析了各年龄段先天性胆管扩张症患儿的DVRS开展情况，发现亦呈现相同特点。由此可见，各年龄段小儿DVRS中年龄越小，技术难度越高，新生儿尤为显著。分析原因如下：（1）患儿年龄越小，麻醉风险越大、血管条件越差、穿刺及中心静脉置管难度越大，导致术前准备时间延长。（2）患儿年龄越小，体内空间越小，术中为避免机械臂碰撞需要更精细的操作，导致手术操作难度大，手术时间延长；但随着年龄增长，疾病谱的改变也可能会增加手术难度。（3）新生儿体内空间和体表面积极小，手术操作难度最大，故手术准备时间及手术时间均最长。

其次，各年龄段患儿DVRS的开展成本不同，新生儿DVRS开展成本最高。开展成本主要体现在时间成本与住院花费上。本研究中各年龄段患儿DVRS在住院天数及住院费用方面存在差异，住院费用随年龄增长呈逐步降低趋势；在住院天数方面，除新生儿住院时间明显较长外，其他年龄段基本相近。为排除疾病因素对结果的影响，本研究分析了各年龄段先天性胆管扩张症患儿DVRS的开展情况。因实施相同治疗方案，各年龄段患儿住院天数及住院费用差异无统计学意义，但新生儿住院天数及住院费用仍较高，这可能是由于低龄儿童需要更多的治疗措施及护理照顾以促进恢复，从而导致住院天数及住院费用增加。因此，各年龄段小儿DVRS中，新生儿DVRS的开展成本高于其他年龄段。

最后，各年龄段患儿DVRS的接受程度不同，新生儿DVRS接受程度最低。小儿DVRS作为一种全新手术模式，其被认识与接受需要一个过程。医务人员往往更易从技术优势角度扩大其适应证，而患儿家属因费用高昂或对新技术存疑而顾虑重重。各年龄段先天性胆管扩张症患儿中接受DVRS的比例不同，随着年龄的增长该比例逐步增加。新生儿期先天性胆管扩张症患儿中接受DVRS的比例最低，仅为50.00%，说明术者和患儿家属对大龄儿童开展DVRS的接受程度较高，对新生儿开展DVRS存在担忧与不认可。

综上所述，各年龄段患儿开展DVRS具有安全性及可行性，但年龄越小，技术难度越高、开展成本越大、接受程度越低，新生儿DVRS尤为突出。因此，开展小儿DVRS时，为避免资源浪费，应遵循从大龄儿童到低龄儿童逐步实施的原则，对新生儿开展DVRS需慎重。然而，本研究中新生儿样本较少，研究结果可能存在一定偏倚，需更多样本或多中心样本加以验证。