脑卒中是由于脑部血管突然破裂或阻塞所导致的疾病，它是全球第二大死亡原因及第三大伤残原因，在我国更是成人致死、致残的首要原因^[1-2]。此类患者多需借助经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）输注脱水、降压、扩张血管、保护脑细胞等多种药物以实施支持治疗。由于输液时间较长，患者常伴有意识障碍、烦躁等症状^[3]。长时间留置PICC的患者可能会出现导管堵塞、感染、血栓形成等不良事件，因此在静脉输液治疗期间给予恰当的护理干预尤为必要^[4]。

传统的PICC护理研究主要聚焦于单点干预且侧重于事后处理，缺乏系统性、前瞻性的风险防控机制。4R危机管理理论融合了阶段性实施步骤与系统管理理念，对事前、事中、事后各个环节进行持续、动态且互动的循环管理，主要分为缩减（reduction）、预备（readiness）、反应（response）、恢复（recovery）4个阶段^[5]。该理论强调从风险识别到应急响应的全过程干预，已在门急诊、ICU等高风险医疗场景以及护理服务中展现出降低不良事件发生率、提升管理效率的优势^[6-8]。然而，目前尚无研究报道其在脑卒中重症患者输液管理中的系统性应用。

本研究将4R危机管理理论融入该场景，构建从风险识别到动态优化的联动防控机制，旨在通过结构化干预降低并发症发生率，提升护理质量。因此，本研究在充分考量患者安全的基础上，尝试构建基于4R危机管理理论的脑卒中重症患者输液安全护理管理方案，并对该方案的应用效果进行评价。

1   资料和方法

1.1   研究对象

选择2024年3－12月海军军医大学第一附属医院脑血管病中心收治的脑卒中重症患者为研究对象。纳入标准：（1）符合脑卒中诊断标准^[9]且经头颅CT和/或MRI检查确诊，疾病类型包括缺血性和出血性脑卒中；（2）重症患者，即急性生理和慢性健康评估Ⅱ评分为10~25分；（3）预计静脉治疗持续时间≥72 h且为首次留置PICC。排除标准：（1）患者既往有导管相关感染史；（2）患者对输液导管材料过敏；（3）患者既往有静脉血栓病史；（4）临床病例资料不完整。本研究对2024年3－12月入院患者根据纳排标准进行筛查，纳入符合条件的患者。为控制混杂偏倚，研究者采用基于入院时间的先后顺序进行分组：将2024年3－6月入院的前45例患者设为对照组，2024年7－12月入院的前45例患者设为观察组。本研究通过海军军医大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准（CHEC2020-001）。

1.2   护理方法

1.2.1   对照组

对照组患者给予常规输液护理，护理方案包括以下内容。

（1）患者综合评估：①意识与神经功能评估。定期评估患者的意识状态（如格拉斯哥昏迷量表评分）、肢体肌力、言语功能及认知能力，及时发现病情变化。对于颅内压增高的患者，实施持续颅内压监测，根据医嘱调整治疗方案，确保颅内压控制在安全范围。②生命体征与并发症风险评估。密切监测血压、心率、呼吸频率和体温，警惕深静脉血栓、压力性损伤等并发症的早期迹象，同时评估患者的营养状况、皮肤完整性及活动能力，制定相应的并发症预防措施。③个体化护理。根据患者的个体评估结果制定针对性的护理计划，包括特殊体位摆放、呼吸道管理、营养支持等。

（2）静脉通路护理与管理：①日常检查与维护。每日检查静脉通路至少2次，密切观察穿刺部位皮肤的颜色、温度以及有无肿胀、疼痛、渗血或渗液现象，确保导管位置准确且通畅。②冲管与封管。在输液前后均采用脉冲式冲管法冲洗导管，确保导管内无残留药物或血块。输液结束后立即封管，防止回血导致导管堵塞。同时，根据导管的材质及使用期限合理安排更换时间，以降低感染风险。③并发症预防与处理。加强对患者的巡视力度，一旦发现渗漏、过敏反应、静脉炎或栓塞等并发症，立即采取干预措施，如适时调整滴速、更换药物、局部冷敷或热敷等。记录输液过程中的不良事件及其处理情况，为后续护理工作提供参考。④患者教育与参与。向患者及家属详细讲解静脉通路的维护方法及其重要性，鼓励他们积极参与护理过程。例如，告知患者避免过度活动穿刺侧肢体、保持穿刺部位清洁干燥；教会患者及家属识别静脉通路相关并发症的早期症状，如红肿、疼痛、渗出等，并叮嘱他们在出现这些症状时及时通知医护人员。

（3）感染控制与环境管理：①手卫生与个人防护。强化医护人员的手卫生意识，在接触患者前后必须洗手或使用手消毒剂进行消毒，并佩戴必要的个人防护装备。定期对治疗车、设备表面及病房环境进行清洁消毒，以减少细菌定植。②环境清洁与通风。定期开窗通风或使用空气净化设备，以保持病房内空气清新；合理限制探视人数和时间，减少交叉感染的机会；对于出院或转科的患者进行终末消毒，防止病原体传播给新入院患者。③医疗废物处理。严格按照医疗废物分类标准处理使用过的物品和材料，如注射器、输液器等，杜绝随意丢弃，避免造成环境污染。

1.2.2   观察组

在与对照组相同的常规输液护理基础上，应用4R危机管理理论对患者进行输液安全风险管理。

（1）成立4R危机管理团队：由1名脑血管病外科护士长、2名脑血管病外科主治医师、1名副主任护师、1名主管护师和3名护士组成。在研究正式启动前，所有团队成员均接受系统的4R危机管理理论培训，并熟悉脑血管病重症患者的输液相关流程。课题负责人把控课题方向、督促课题进展，协调干预小组成员沟通协作以完成此项研究；护士长主要负责查阅相关文献，收集并整理数据，初步构建基于4R危机管理理论的输液安全护理管理方案；主治医师、副主任护师与主管护师共同对该方案进行修改和完善；3名护士具体负责方案的实施工作。

（2）基于4R危机管理理论的输液安全护理管理方案的初步构建：通过中国知网、万方数据库、中华医学期刊网、PubMed、Medline等国内外医学文献数据库，以“脑血管”“静脉输液”“脑卒中”“输液治疗”“重症监护”“cerebrovascular”“intravenous infusion”“stroke”“infusion therapy”“critically ill”等为关键词，检索时间范围为各数据库建库至2024年3月31日，检索与脑卒中重症患者输液安全护理管理相关的文献。对检索结果进行分类与整合，结合经验总结并进行小组讨论，构建基于4R危机管理理论的脑卒中重症患者输液安全护理管理方案，包括缩减、预备、反应、恢复4个阶段。随后，邀请9名专家召开小组会议，针对护理管理方案的内容、实施流程、随访等环节展开讨论，并根据专家意见对方案进行修正。9名专家包括1名卒中专科主管护师、5名脑血管病专科医师及3名护理管理者；其中女4名，男5名；年龄为39~55（45.9±4.4）岁；工作年限为15~34（20.7±5.3）年；具有高级职称者6名，中级职称者3名；拥有博士学位者5名，本科学历者4名。专家的判断依据系数为0.73，熟悉程度系数为0.91，权威系数为0.82。

（3）预试验：选取6例脑卒中患者（纳入标准与本研究对象一致）开展预试验，以检验方案的可行性与安全性。针对方案实施过程中出现的问题进行讨论并修改，最终形成基于4R危机管理理论的脑卒中重症患者输液安全护理管理方案（附录A）。

（4）方案实施：①方案培训。方案确定后，依据方案内容制作干预实施手册，供团队成员学习。由1名脑血管病中心主治医师采用现场授课和情景模拟等方式，对干预方案实施人员进行为期1周的培训，培训内容包括4R危机管理理论、方案实施要点与注意事项等，培训结束后组织考核。②方案实施与质量控制。同一患者的干预全过程由同一名责任护士负责完成并记录干预情况。每周召开会议对干预过程中出现的问题进行讨论并提出解决办法。③方案资料收集。患者住院期间每天进行1次30~60 min的院内面对面干预；出院后通过电话或微信随访，自患者出院之日起每隔1周电话随访1次，直至出院后30 d。

1.3   评价指标

（1）静脉输液相关不良事件发生率：输液相关不良事件包括输液相关血流感染、输液相关血栓形成、导管回抽无回血、导管堵塞、药液外渗、局部皮炎、肢体肿胀等。（2）患者生活质量：在干预前（首次置管24 h内）和干预后（出院后30 d），采用36项生活质量简明调查表（36-item short form health survey，SF-36）^[11]对患者的生活质量进行评价。该量表包括躯体健康和心理健康2个维度，其中躯体健康维度涵盖生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康4个项目，心理健康涵盖活力、社会功能、情感职能、精神健康4个项目。量表总分0~100分，得分越高表明患者生活质量越好。该量表在中国脑卒中重症患者中的Cronbach’s α系数为0.93^[11]。（3）护理满意度：通过研究小组自制的满意度调查表进行评估，调查表设置非常满意、满意、一般和不满意4个等级。护理满意度计算公式为：护理满意度（%）＝（非常满意例数+满意例数）/总调查例数×100%。

1.4   统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法；等级资料的比较采用秩和检验。检验水准（α）为0.05。

2   结果

2.1   两组患者一般资料比较

最终共纳入90例脑卒中重症患者，观察组和对照组各45例。两组患者的性别、年龄、疾病类型、卒中危险因素等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 1。

2.2   两组患者静脉输液相关不良事件的发生率比较

观察组患者的静脉输液相关不良事件发生率为8.89%（4/45），低于对照组的28.89%（13/45），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3   两组患者干预前后生活质量的比较

干预前，两组患者的SF-36总得分及躯体健康、心理健康维度得分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，两组患者的SF-36总得分及躯体健康、心理健康维度得分均较干预前提高（均P＜0.05），且观察组患者干预后各得分均高于对照组（均P＜0.001）。见表 3。

2.4   两组患者的护理满意度比较

观察组患者的护理满意度高于对照组[97.78%（44/45）vs 80.00%（36/45）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

3   讨论

本研究验证了4R危机管理理论在构建系统性、动态化输液安全管理方案方面的有效性。结果显示，观察组静脉输液相关不良事件发生率为8.89%，低于对照组的28.89%，表明本方案可有效降低脑卒中重症患者的静脉输液相关不良事件发生率。

本研究针对静脉输液相关不良事件的发生情况展开专题讨论，剖析不良事件发生的时间、患者病情、用药情况及具体护理措施，提前制定针对性预防措施，同时制定标准化输液管理流程，加强巡视，及时发现潜在问题，以减少脑卒中重症患者输液过程中可能出现的不良事件^[12]。此外，4R危机管理小组采用以问题为导向的教学方法以及微课、工作坊和应急演练等综合培训方法，定期对科室人员进行静脉导管维护、常见并发症识别与处理程序培训，提高护士对不良事件的应对能力^[13]。制订图文结合形式的静脉输液相关不良事件的预警干预方案，促使护理人员迅速对事件做出正确判断，从而最大程度降低静脉输液相关不良事件发生风险。与郑桃花等^[14]的研究结果相似，本研究也证明基于4R危机管理理论制定的输液安全管理方案可提升团队响应能力，通过建立分级预警机制实现快速干预，并利用根本原因分析法优化流程从而形成良性循环。

相较于其他风险管理模型，4R危机管理理论在本研究中展现出独特的系统性优势。根本原因分析法主要侧重于不良事件发生后的深度剖析，旨在追溯根源并防止复发，但其干预具有滞后性^[15]。失效模式与效应分析法则专注于前瞻性识别系统潜在失效点并评估其风险优先级，是重要的预防性工具，但其分析过程相对静态，对实时应急响应和动态循环改进的关注不足^[16]。而4R危机管理理论的核心优势在于构建了一个覆盖风险全周期的动态闭环管理体系，其中缩减阶段强调风险识别与预防，预备阶段强化实时预警能力与应急准备，反应阶段规范不良事件处置流程，恢复阶段则结合根本原因分析法的理念进行系统复盘、原因分析和持续优化形成良性循环。该理论尤其适用于病情复杂多变的脑卒中重症患者，能够更全面、更主动地保障输液安全。

本研究所构建的基于4R危机管理理论的脑卒中重症患者输液安全护理管理方案，其动态闭环和全员参与的特性不仅降低了静脉输液相关不良事件发生率，也直接或间接地促进了患者生活质量和护理满意度的提升。本研究结果显示，观察组干预后生活质量高于对照组，护理满意度亦高于对照组。通过系统的风险管理，该方案能够有效减少输液过程中可能出现的并发症，如静脉炎、低体温等^[17]。高质量的护理服务有助于患者更好地理解治疗方案并积极配合治疗，从而更快恢复健康^[18]。护理团队对已发生的危机事件进行全面分析，总结经验教训，持续改进护理管理方案，这种动态管理过程确保了护理质量的不断提升，从而为患者提供更优质的护理服务^[19]。4R危机管理理论通过优化护理流程提高护理人员的沟通技巧和应急处理能力，使患者在输液过程中更加配合，这种良好的护患关系不仅能提升患者满意度，还可为治疗提供有力支持^[20]。

总之，本研究将4R危机管理理论应用于脑卒中重症患者输液安全护理管理中，提升了医护人员风险预见能力并使其熟悉各种危机情况，还通过护理方法的创新有效降低了患者静脉输液相关不良事件的发生率。所构建的输液安全管理方案提升了护理质量和安全性，同时有助于改善患者的生活质量和护理满意度，也使护理人员在日常护理工作中能更加主动地识别和预防潜在风险。但本研究也存在一定不足，如研究对象来自单一卒中中心，样本在地域分布及医疗环境等方面的代表性较差，也可能引发操作偏倚，未来应开展多中心研究进行全面验证。

附录A   基于4R危机管理理论的脑卒中重症患者输液安全护理管理方案