肝脏未分化癌是一种罕见的肝脏肿瘤，其恶性程度高、预后差，早期准确诊断对指导患者合理治疗至关重要^[1]。超声内镜引导细针穿刺抽吸术（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）已成为多种疾病的重要检查方法，在肝脏常见肿瘤穿刺标本中的诊断精准度越来越高^[2]，利用EUS-FNA诊断肝脏未分化癌具有可实现性。本文报道了1例经EUS-FNA获取小活检标本，并通过组织学观察和免疫组织化学染色检测诊断的肝脏未分化癌病例。同时，复习相关文献以总结肝脏未分化癌的组织学形态特点和特异性免疫组织化学标志物，旨在为明确诊断肝脏未分化癌提供更多参考资料。

1   资料和方法

1.1   病例资料

患者男，73岁，既往饮酒40余年，2023年5月15日由于巩膜及全身皮肤黄染、瘙痒在当地医院就诊，MRI检查提示肝右叶占位，伴肝内胆管扩张及腹膜后淋巴结肿大。为进一步治疗于2023年5月22日至我院就诊，CT检查显示肝右叶见一类圆形低密度影，长径约6.4 cm，肝内可见钙化灶，于肝门处见肿大淋巴结影，身体其余部位未见占位。血清肿瘤标志物：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）7.35 U/mL、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9 42.46 U/mL、CA125 35.10 U/mL；神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）11.9 U/mL、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）4.40 U/mL、CA 153 10.01 U/mL。患者因梗阻性黄疸接受经皮肝穿刺胆道引流术以解除胆道梗阻，术后肝功能逐步恢复。结合临床表现，考虑胆管细胞癌可能，于2023年6月7日超声内镜下用25G穿刺针对肝右叶占位进行细针穿刺检查。由于肝脏肿瘤累及左右肝管及肝内重要血管，手术切除无法完全根治，遂进行化疗+免疫治疗+靶向药物联合治疗，治疗方案为奥沙利铂125 mg（第1天静脉滴注）+吉西他滨1.2 g（第1、第8天静脉滴注）+特瑞普利单抗240 mg（每21 d静脉滴注1次）+甲磺酸仑伐替尼8 mg（每日1次口服），6个疗程后影像学显示肝脏占位明显缩小，CA19-9、CEA、CA125水平分别为34.78、2.91、4.24 U/mL。随访至2024年6月28日，患者生命体征稳定，未出现肿瘤远处转移。

1.2   病理检测

穿刺组织条置于10%中性福尔马林溶液中充分固定，常规脱水、石蜡包埋、切片，H-E染色后于显微镜下观察组织学形态。免疫组化染色采用EnVision法，按照说明书行抗原修复，阻断内源性过氧化物酶后滴加抗体，一抗包括广谱细胞角蛋白（pan cytokeratin，CKpan）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）18、谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）、CA19-9、波形蛋白、CK7、CK20、AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican 3，Gpc-3）、肝细胞石蜡抗原1（hepatocyte paraffin antigen-1，Hep-1）、嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）、精氨酸酶1（arginase 1，Arg-1）和Ki-67，均购于上海长岛生物技术有限公司。穿刺液于95%酒精固定后行细胞学涂片，并行H-E染色。

1.3   文献检索与筛选

在万方数据库中以“肝脏未分化癌”为检索词，“题名”为检索条件，检索1995年至2023年的文献，得到相关文献5篇，去除“肝脏未分化胚胎性肉瘤”和“肝脏小细胞癌”相关的文献3篇，得到2篇肝脏未分化癌相关文献；在PubMed数据库中用“Advanced”检索方式，以“Title”为检索条件，以“undifferentiated carcinoma of the liver”为检索词，检索1995年1月至2023年1月的相关文献，得到6篇肝脏未分化癌相关文献。

2   结果

2.1   肝脏穿刺活检病理诊断

大体检查见灰白色穿刺组织3条，长0.7~1.2 cm，直径0.1 cm，质中。镜检示卵圆形或梭形肿瘤细胞片状排列，其间可见核大、深染、异型明显的间变细胞，局灶可见核分裂象（图 1A）。免疫组织化学染色结果示GS阴性（图 1B），EMA弥漫阳性（图 1C）、CK18弥漫阳性（图 1D）、Ki-67约60%阳性（图 1E）；CK7、CK20、绒毛蛋白、波形蛋白、CA19-9、AFP、Gpc-3、Hep-1及CgA等均为阴性。肝穿刺冲洗液细胞学检查显示，高倍镜下可见显著核异型细胞，异型细胞胞质少，个别细胞胞质红染似鳞状细胞癌胞质（图 1F）。病理诊断为肝脏未分化癌。

图  1  肝穿刺活检病理结果及肝穿刺冲洗液细胞病理学结果

A：肝穿刺活检组织中肿瘤细胞卵圆形，其间可见核大、深染、异型明显的间变细胞，并可见核分裂象（苏木精-伊红染色，100×）；B~E：肝穿刺活检组织中免疫组织化学染色示肿瘤主体细胞GS阴性（B，箭头所示，200×）、EMA弥漫阳性（C，100×）、CK18弥漫阳性（D，100×）、Ki-67约60%阳性（E，100×）；F：肝穿刺冲洗液细胞学检查显示，高倍镜下见显著核异型细胞，异型细胞胞质少，个别细胞胞质红染似鳞状细胞癌胞质（苏木精-伊红染色，200×）.

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2.2   文献总结

8篇文献^{[1, 3-9]}共报道了8例肝脏未分化癌患者，具体资料见表 1。对本病例及8例肝脏未分化癌进行分析，结果显示9例患者中有8例为中老年男性、1例为女性儿童；患者年龄3~78岁（中位年龄59岁）；患者肿瘤大体呈孤立性类圆形结节的有8例、表现为弥漫性微小结节的1例。提示肝脏未分化癌可能好发于中老年男性，肿瘤大体多呈孤立的类圆形结节。

肝脏未分化癌组织病理学表现为梭形或卵圆形肿瘤细胞片状排列，其间可见核大、深染、异型明显的间变细胞，并可见核分裂象。1例患者存在破骨细胞样巨细胞。免疫组化特征表现为：上皮性标志物CKpan、EMA、CK8/18及波形蛋白等多阳性表达，而肝脏来源标志物AFP、Hep-1、Gpc-3、精氨酸酶-1等多表现为阴性。在接受治疗的6例患者中4例存活，其中3例接受了化疗，1例接受单纯手术切除，提示化疗可能会对患者有一定的疗效。

3   讨论

肝脏未分化癌罕见，最早由Nakasuka等^[3]报道，由于病例较少，肝脏未分化癌的流行病学特点及生物学特征尚不清楚。分析目前可检索到的相关文献显示，肝脏未分化癌多发生于中老年男性，虽然Ochi等^[8]报道了1例发生于3岁儿童的肝脏未分化癌，但免疫组织化学检测证实其具有胚胎性分化特点，猜测其发病年龄较小可能与向原始胚胎方向分化有关。肿瘤大体上可表现为孤立性类圆形结节和弥漫性微小结节2种生长模式，孤立性结节中心常发生液化坏死，易与肝脓肿相混淆，该种生长模式的患者预后较好，而弥漫性微小结节生长模式的患者预后则较差^[6]。该肿瘤具有高度侵袭性，易发生淋巴结及远处脏器的转移^[4]。本病例患者影像学显示肝脏孤立性类圆形肿块及肝门部肿大的淋巴结影，虽然肿块呈孤立性生长，但结节中心并未发生坏死。

EUS-FNA被广泛用于肝脏常见恶性肿瘤的诊断，与核心针穿刺活检相比，EUS-FNA更加经济、方便且患者不适感较轻，尤其适用于肝功能不全的患者^[10]，明确EUS-FNA获得肝脏肿瘤的组织学形态特征对指导其准确诊断至关重要。总结已报道的8例肝脏未分化癌的组织学形态特征，镜下表现为梭形或卵圆形肿瘤细胞片状排列，其间可见核大、深染、异型明显的间变细胞，并可见核分裂象，1例存在破骨细胞样巨细胞。本病例具有相似的组织学形态。在已报道的8例肝脏未分化癌中只有2例进行了细胞学检查，但均未明确描述其细胞学特征，本病例细胞学显示存在显著核异型细胞，异型细胞胞质少，个别细胞胞质红染似鳞状细胞癌胞质。

总结已报道的8例肝脏未分化癌的免疫组织化学特征显示，上皮性标志物CKpan、EMA、CK18及波形蛋白等多呈阳性表达，而AFP、Hep-1、Gpc-3、精氨酸酶1多为阴性表达。本病例EMA、CK18均阳性表达，提示其为上皮源性恶性肿瘤。因占位在肝脏，原发性肝细胞癌首先被考虑，但AFP、Hep-1、Gpc-3、精氨酸酶1的阴性表达并不支持肝细胞癌的诊断。除了肝细胞癌，胆管细胞癌在肝内也较常见，而且临床也考虑为胆管细胞癌，但免疫组化CK7、CA19-9、CK20、绒毛蛋白均为阴性，因此胆管细胞癌也被排除。该患者体内并未发现肝脏之外的占位，因此转移性肿瘤也可排除。GS可催化谷氨酸盐和氨合成谷氨酰胺，谷氨酰胺是肿瘤细胞能源的主要来源。GS在肝细胞癌的阳性表达率为77.5%，且大多数癌细胞呈弥漫性表达^[11]。本例中GS只有个别细胞阳性表达，在细胞形态异型明显的低分化细胞呈阴性，提示该肿瘤主体为肝脏未分化癌，仅其中个别细胞具有向肝细胞癌方向分化的现象。有趣的是，在细胞学涂片中出现个别细胞胞质红染似鳞状细胞癌胞质的现象，因此，肝脏原发性鳞状细胞癌也需要排除。肝脏鳞状细胞癌一般是由炎症、肝内胆管结石等刺激导致胆管上皮鳞状上皮化生或异型增生发展而来^[12]，本例患者虽然出现了肝内钙化灶，但并未发现肝内胆管结石及肝炎等症状，可在起源上排除肝脏鳞状细胞癌的发生。在组织学方面，该肿瘤镜下并未出现鳞状细胞癌的形态特点（细胞间桥等）且免疫组织化学检测结果也不支持鳞状细胞癌。结合组织学形态及免疫组化结果，最终诊断为肝脏未分化癌。有报道称发生在鼻腔的未分化癌在分类上属于恶性神经内分泌肿瘤^[13]，因此具有神经内分泌分化特征，猜想发生在肝脏的未分化癌可能同样具有神经内分泌分化特征，Nakasuka等^[3]于1998年报道的病例血清NSE水平升高，且肿瘤组织突触素（synaptophysin，Syn）阳性表达，提示该肿瘤具有神经内分泌分化特征。后Maeda等^[5]在其报道的1例肝脏未分化癌中发现NSE染色阳性，进一步证实该肿瘤具有神经内分泌分化特点。但本病例患者血清NSE水平正常，肿瘤组织免疫组织化学染色示Syn、CgA、CD56均阴性，提示并非所有的肝脏未分化癌均具有神经内分泌分化特征。虽然该患者血清CEA、CA19-9、CA125水平升高，但影像学检查并未发现胃肠道、胰腺等部位的占位，且这些部位来源的肿瘤标志物也均为阴性，可排除非肝脏部位肿瘤转移的可能性，猜测可能与胃炎、胰腺炎等炎症刺激有关。

目前关于肝脏未分化癌的治疗方案尚未统一。当肿瘤呈孤立性生长时，一般采用手术切除，对预防远处转移有一定疗效，但在刘永倩和赵新湘^[14]报道的1例孤立性生长肿瘤案例中，手术切除肿瘤后发生了远处转移，可能与肿瘤侵犯了周围的脉管和神经有关。当肿物呈弥漫性生长或发生远处转移时，手术切除联合依托泊苷和顺铂化疗可有效延长患者生存期^[1]。有报道称不能手术切除的肝脏未分化癌若具有神经内分泌分化特征，对化疗的敏感性较高^[5]。随着分子检测技术的提升，肝脏未分化癌的分子发生机制逐渐清晰，有学者报道称肿瘤蛋白p53基因和端粒酶逆转录酶基因是肝脏未分化癌的常见突变基因类型^[15]，为完善该肿瘤的靶向治疗策略提供参考。本例患者因经济原因未行基因检测。本例患者的肿物虽为孤立性肿块，但由于肿瘤侵犯左右肝管及肝内重要血管，手术根治切除风险较大，遂选择了化疗+靶向治疗+免疫治疗，患者对该治疗反应敏感，6个疗程后复查影像学显示肿瘤明显缩小，CA19-9、CEA、CA125水平恢复正常，随访7个月患者仍存活且未出现肿瘤的远处转移。肝脏未分化癌因侵袭性强、易远处转移，所以预后较差，总结既往文献报道病例，在存活的4个病例（包括本例）中有3例进行了化疗、1例行单纯手术切除，提示化疗可能对该肿瘤具有一定疗效，但仍需更多的病例来进一步验证。

本文通过阐述一例EUS-FNA穿刺样本诊断的肝脏未分化癌并复习相关文献，分析该疾病的组织学特点及免疫组织化学特征，为总结该肿瘤的诊断标准提供参考资料，另外，本病例描述了肝脏未分化癌的细胞学特征，虽然不能作为细胞学的诊断标准，但为总结其诊断标准提供了材料。利用EUS-FNA技术有望实现在疾病早期诊断肝脏未分化癌的愿望。