据2022年WHO发布的《世界精神健康报告》所述，全球近10亿人（包括14%的青少年）患有精神障碍，严重者可引起自杀。精神障碍是引起伤残所致健康生命损失年的主要原因，仅抑郁症就成为伤残所致健康生命损失年的第二大原因，占2019年所有伤残所致健康生命损失年的5.6%^[1]。然而，全球精神卫生领域的医疗资源严重缺乏且地区差异较大，高收入国家每10万人口中配备精神科医师超过62名，低收入国家每10万人口仅配备不到1.4名^[2]。在新型冠状病毒感染疫情期间，为降低感染的风险，大量精神疾病患者无法接受面诊，或因长时间隔离、心理压力增加、新型冠状病毒感染导致精神疾病恶化^[3]。在这样的背景下，远程医疗^[4]（telemedicine）作为现代通信技术以及多媒体信息技术与现代医疗相结合的产物，为缓解精神卫生领域资源失衡困境、提供远程精神疾病诊疗服务、促进患者心理健康发挥了重要作用。

1   远程精神病学的概念与发展

远程精神病学（telepsychiatry）作为远程医疗的一部分，通过远程通信技术为患者进行精神疾病的诊断、治疗、咨询和管理，使精神科医师、心理治疗师与患者能够在不同的地点进行实时交流^[5]。

远程精神病学的起源可以追溯到1959年，当时美国内布拉斯加州推出了首个用于教育、咨询和治疗的互动视频会议项目，该项目利用双向电视系统实现了精神病学检查和其他医疗信息的实时同步传输，使内布拉斯加精神病院的医师和医学生能够远程参与课程，并对患者进行精神病学检查和诊疗^[6]。1973年，Dwyer^[7]首次使用“远程精神病学”这个术语来指代美国马萨诸塞州总医院通过互动电视系统为波士顿洛根国际机场的一家医疗站提供的远程精神病咨询服务。1968年，美国波士顿和新罕布什尔州之间的远程精神病咨询和治疗服务试点项目成功启动，实现了实时的精神疾病的诊断与评估^[8]。在接下来的20年间，试点项目逐渐增多，但由于资金和管理问题大多无法持续。20世纪90年代，随着开发成本的降低和技术的发展，监狱、院校和美国联邦卫生系统等大型系统成功开发，远程精神卫生服务的规模不断扩大，持续性也显著增强^[9]。进入21世纪后，研究者们对这一领域的探索日渐深入，积累了数以千计的科学文献；远程精神病学服务次数快速增长，仅在2013年，美国退伍军人事务部就为超过8万名退伍军人提供了超过20万次的远程精神健康服务^[8]；Talkspace等远程精神健康服务公司与平台致力于为患者提供高效的精神病学服务，推动了临床指南与行业规范的形成^[10]。此外，全球多个学术团队和医疗机构在远程精神病学的发展上起到了重大推动作用。美国精神病学协会及其远程精神病学委员会、加州大学Yellowlees P M教授团队、科罗拉多公共卫生学院的Shore J H教授团队等在研究远程医疗的有效性、提高患者满意度、优化诊疗技术方面做出了重要贡献。澳大利亚皇家精神病学学院通过远程精神健康服务项目，有效提升了偏远地区的精神健康服务可及性，扩大了服务覆盖范围^[10]。

远程精神病学在中国起步较晚，21世纪初才逐步开展相关服务与研究，早期的远程精神卫生服务平台包括中国心理咨询网、北京市心理援助热线和壹心理等，而相关研究则主要集中于军队远程心理咨询的有效性评估方面^[11]。远程心理咨询未涉及精神障碍的临床诊断与治疗，严格意义上不属于远程精神病学的范畴，但其验证了远程媒介在特殊群体中提供心理支持的可行性，为后续精神疾病远程诊疗奠定了技术基础。军队士兵的工作环境通常具有高度的隔离性、紧张性和高风险性，难以获得传统的心理健康支持，因此远程精神病学在军人群体中的应用前景得到了研究者和管理者的广泛关注。2018年，为进一步发挥远程医疗的积极作用，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局组织制定了《远程医疗服务管理规范（试行）》《互联网诊疗管理办法（试行）》和《互联网医院管理办法（试行），为远程精神病学的推广提供了政策支持。2022年中华医学会精神医学分会牵头中国精神医学领域主要学会和协会，制定了《精神专科互联网诊疗专家共识》对进一步规范、完善精神专科互联网诊疗工作起到了极大的促进作用。但从学科建设的角度，该方向尚不具备作为成熟学科门类的条件，缺乏完善的框架和体系构建。

2019年末新型冠状病毒感染疫情全球大流行，给国内外精神卫生系统带来了前所未有的严峻挑战，但对远程精神病学的发展起到极大的推动作用。多项研究表明，感染新型冠状病毒与罹患精神疾病之间存在双向联系，精神疾病患者感染新型冠状病毒的风险更高，而感染新型冠状病毒也会增加新发精神疾病的风险^[12-14]。在新型冠状病毒感染疫情大流行期间，各项限制和隔离政策、就业问题、经济压力以及其他社会问题会对心理健康产生负面影响^[14]。疫情使得面对面心理诊疗几乎处于停滞状态，国内外大量精神卫生专科医院、综合医院的精神心理科与高校纷纷开展了远程心理服务^[15]。此外，全球各国为了提高远程精神病服务效率，保证医疗服务与医疗安全，纷纷出台相关操作指南，印度精神病学协会与印度远程医疗协会联合制定了《2020年远程精神病学操作指南》^[16]；美国精神病学协会和美国远程医疗协会联合制定了基于视频会议的远程心理健康服务最佳实践指南^[17]；中华人民共和国国家卫生健康委员会制定了《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心理援助热线工作指南》^[18]。

2   远程精神病学工具及临床应用

2.1   电话/视频会议/在线应用程序等技术及其适用范围

国外研究表明，2020年间超过半数的退伍军人的心理服务是通过电话来进行的^[19]。电话咨询不需要复杂的硬件设施或高带宽的网络支持，因此被大多数患者所接受，尤其适合居住在偏远地区、技术条件有限或经济资源不足的患者。电话咨询常为患者日常管理的有效手段，包括定期随访、心理状态监测和药物管理等^[20]。此外，电话咨询广泛应用于预后评估^[21]，帮助医师及时了解患者的康复情况，并根据反馈调整治疗方案。

研究表明，患者对通过视频会议进行远程心理诊疗的方式满意度非常高，且其疗效与面对面诊疗相当^[22]。视频会议不仅能够帮助医师全面地评估患者的情绪、行为和非语言信号，还能通过视觉互动优化医患关系，从而提高诊断的准确性并改善治疗效果。对于需要在早期阶段搜集大量信息的复杂病例，视频会议被证明更为有效，现有研究与临床实践均推荐在此类病例中采用视频会议^[19]。

在新型冠状病毒感染疫情期间，为确保遭受心理困扰的群众能够得到及时救助，中国各院校的精神卫生专业人员普遍建立了在线咨询服务系统，例如互联网心理咨询^[18]。目前，心理健康应用程序可处理的疾病范围很广，包括焦虑症、抑郁症和精神分裂症等，且研究发现其能显著改善患者症状^[23]。在线应用程序为用户提供便捷的心理测评、监测与治疗服务，并具有较高的用户满意度，尤其受到青少年群体的广泛认可^[24]。

2.2   远程精神病学在不同精神障碍中的应用

研究表明，抑郁障碍患者对远程心理诊疗的接受度较高，并且经过远程心理治疗后其抑郁症状得到显著缓解^[25-26]。Smolenski等^[27]研究发现，抑郁症状较轻、自我报告孤独感较少的患者可能会从远程心理诊疗中获益更多。此外，与面对面治疗相比，抑郁障碍患者通过电话或视频会议进行治疗时更容易坚持，且治疗完成率更高^[28-29]。远程治疗焦虑障碍与面对面治疗的效果相当，远程心理诊疗可作为面对面诊疗的有效替代方法^[30]。在瑞典的一项随机对照试验中，研究者采用网络认知行为疗法（i-CBT）对患有社交焦虑障碍、广泛焦虑障碍和抑郁障碍的青少年进行干预，结果显示患者焦虑、抑郁水平显著下降，并在此后一年随访中保持稳定^[31]。研究显示，物质使用障碍患者通过视频会议和电话接受治疗的效果与面对面治疗相比，并没有显著差异^[32]。由于远程心理治疗不仅在时间和地点的选择上具有高度灵活性，更降低了患者在公共场所或医院就诊时可能遭遇的个人身份和隐私的泄露风险，因此物质使用障碍患者对远程心理治疗的满意度普遍较高，参与治疗的积极性和就诊率也表现出较高水平^[33]。相较于远程心理治疗，精神分裂症患者更倾向于接受面对面的心理治疗^[34]。研究显示，虽然视频会议和电话治疗均未显著改善精神分裂症患者的生活质量^[35]，但远程心理治疗在帮助重症精神病患者遵循药物治疗方面却表现出显著效果，尤其是电话治疗在这方面表现出更为突出的支持作用^[36]。

2.3   数字创新技术在远程精神病学中的应用

机器学习是人工智能（artificial intelligence，AI）的一个分支，旨在通过数据和经验使计算机能够自我学习和优化，而不需要明确的编程指令^[37]。近年来，机器学习与AI在精神疾病的早期诊断、预后评估和死亡风险预测等方面发挥着越来越重要的作用^[38-39]。例如，Lee等^[40]利用AI建立机器学习模型精准预测阿尔茨海默病的发展，其准确率远超临床测试结果，为阿尔茨海默病的早期诊断开辟新路径。在国际范围内，已有多家机构将AI系统应用于精神卫生领域，包括印度的心理健康平台Wysa、北京大学第六医院的“北小六”AI心理服务机器人、北京安定医院的虚拟医生情绪管理平台等，这些系统显著提高了诊疗效率和准确性。机器学习技术为远程心理诊疗提供了高效的辅助决策工具，能够显著提高精神科医师在诊疗过程中的决策质量和效率。

虚拟现实（virtual reality，VR）的发展热潮在精神卫生领域持续攀升^[41]，该技术借助听觉、视觉和触觉等多种感官沉浸设备，为患者创造了一个交互式的、计算机模拟的虚拟环境。增强现实（augmented reality，AR）则是通过将虚拟信息（如图像、视频、声音等）叠加在现实世界的视图上，增强用户对现实世界的感知。研究发现，使用VR技术不仅能降低患者的焦虑和抑郁症状的水平，还对抑郁症、精神分裂症和饮食失调症等疾病有显著疗效^[42]。AR技术则可用于自闭症儿童的认知训练^[43]和创伤后应激障碍患者的康复治疗^[44]。国际上已有机构开发出了远程VR平台，例如南加州大学的Bravemind平台，旨在帮助创伤后应激障碍患者通过VR设备远程接受治疗；Oxford VR公司推出的“Fearless”程序，使社交恐惧症患者能够居家进行社交互动和公共演讲练习。

可穿戴数字健康技术是一种结合可穿戴设备与数字技术的健康管理技术，旨在通过传感器、数据分析和通信技术实时监测、管理和改善个体的健康状况^[45]。可穿戴数字健康技术在预测、诊断精神疾病方面展现出巨大的潜力。Carr等^[46]研究发现，昼夜节律的相位和幅度的变化与双相和边缘性人格障碍患者的情绪变化有关。Bernert等^[47]研究发现，相较于传统的抑郁症症状评估方法，睡眠活动监测在预测50名年轻人未来自杀意念方面更具优势。随着Empatica E4智能手环、Muse头带等可穿戴设备的开发，医疗人员能够更便捷地获得患者日常生活中的各种生物特征信息，并将这些信息与患者临床症状相结合，从而辅助疾病检测、诊断和预警。

数字疗法（digital therapeutics）是数字医疗的一个新兴领域，是基于循证医学证据，由高质量软件程序驱动的治疗性干预方案。在精神卫生领域中，已有相当数量移动应用程序经过了监管机构的严格审查认证和在安全性、临床效果方面的评估，已广泛的投入市场使用，这些应用程序为患者提供了既便捷又灵活的自我管理的平台。Somryst是世界上第一款治疗慢性失眠的数字疗法产品，为患者提供失眠认知行为疗法，通过移动应用软件以数字方式训练大脑和身体入睡。研究表明，Somryst可以持久改善患者的失眠情况，减少觉醒次数，提高睡眠效率、睡眠质量和总睡眠时长^[48]。IBT无疆科技研发了专必拓儿童专注力数字训练系统^[49]，可通过数字化训练来提高儿童的专注力。数字疗法作为远程精神病学服务体系重要的远程治疗工具，可强化患者自我管理能力，促进患者康复。

3   临床实践中的挑战与局限

3.1   信息安全与隐私保护

远程诊疗过程中往往涉及患者敏感的健康信息，因此网络安全和隐私保护成为关键问题^[50]。如果技术平台或通信工具的安全性不足，不仅可能严重侵犯患者隐私，还会破坏患者对医疗系统的信任，从而降低他们参与远程医疗的意愿。医疗机构和技术提供方必须采用先进的网络安全措施，确保所有与患者健康信息相关的数据在传输、存储和访问过程中都能得到有效保护。

3.2   数字鸿沟（digital divide）与技术问题

数字鸿沟指在获取、使用和受益于信息技术和互联网方面的差距。这种差距通常存在于不同的人群、地区或国家之间，体现为某些人或群体能够更容易地获得和利用数字资源和技术，而其他人则可能由于种种原因（如经济、教育、地理、性别或年龄等）而难以获得相同的机会。远程精神病学依赖于稳定的互联网连接和专业通信设备，而在欠发达的农村或偏远地区，落后的技术条件可能使患者无法顺利使用远程医疗服务。此外，高收入国家的调查显示，由于物质匮乏和使用或接受信息技术或互联网培训的机会减少，患有精神障碍的人面临着更大的数字排斥风险，由此进一步加剧了远程心理治疗服务的技术壁垒^[51]。

3.3   误诊与漏诊

摄像头和音频设备的限制使得医师无法完全捕捉患者的细微面部表情、动作和语调变化，而这些通常是判断精神状态的重要依据，特别是在涉及幻觉、妄想等症状时。某些精神疾病的诊断过程不仅依赖于精神状态评估和患者的主观描述，还需要通过生理检查或实验室测试来排除其他可能的病因。然而，在远程精神病学的诊疗过程中，由于无法进行体格检查、血液化验等必要的辅助检查，可能会出现误诊或漏诊的风险，尤其是在某些复杂或难以诊断的病例中^[52]，如抑郁障碍与甲状腺功能减退、焦虑障碍与心血管疾病的鉴别诊断。

3.4   患者的接受程度与依从性

由于面对面心理诊疗仍然是目前主流治疗方式，部分患者可能认为面对面互动治疗效果更佳，难以接受远程治疗，甚至对远程治疗产生怀疑态度和抵触情绪。此外，患者在家中进行远程治疗时，可能会受到家庭事务及其他日常事务的干扰，如此远程治疗效果便会大打折扣。

3.5   患者安全隐患

进行远程心理诊疗时，摄像头和音频设备难以捕捉患者微小的情感变化，并且缺乏身体语言、姿态、皮肤状况、颤抖以及其他重要的非语言诊断线索，使得医师难以及时察觉患者的潜在自杀倾向。同时，有严重自杀、自残倾向的患者在远程交流中容易隐藏或掩盖危险信号。当患者在远程治疗期间出现危险行为时，医师无法提供即时的物理干预，这可能延误救助，增加患者的安全隐患。

4   未来发展趋势展望

4.1   临床指南与政策

随着远程精神病学应用的日益普及，相关临床指南和政策支持显得尤为重要。当前的《远程心理服务管理规范和伦理指导原则专家共识》虽然为心理咨询、心理健康教育和心理测试与评估提供参考依据，却不适用于精神疾病和严重心理障碍的诊断和治疗^[53]。为了应对远程精神病学的快速发展，我国应完善法律法规，建立健全政策体系，制定符合远程精神病学现状的临床指南，为远程精神病学的健康发展和精神科医师的规范操作提供参考依据。具体来说，临床指南应包括技术标准与操作规范、临床评估与诊断流程以及紧急情况处理规范，以确保该领域有序推进，从而为医患双方提供安全、高效的服务框架。政策还应包括执业资格与跨区域许可、医疗责任与风险管理以及费用标准与保险覆盖等。

4.2   教育与培训

目前，越来越多的相关从业人员已经意识到，为了提升精神科医师对远程精神病学相关操作的认知和规范性，以及增进患者对远程精神疾病诊疗方式的理解和接受度，加强面向医师及患者的教育与培训至关重要^[54]。对于医师，培训应侧重于远程精神病学的技术操作规范、患者隐私保护、线上沟通技巧、心理评估与干预方法的适应性调整、紧急情况下的处理预案，以及远程精神病学伦理和法律问题。对于患者，培训则应帮助他们熟悉远程精神疾病诊疗的基本流程、平台使用方法，以及如何有效表达自己的情绪和需求。对于自知力缺乏的重症患者，可使用协作护理模式^[55]，由接受过心理健康培训的护士或其他专业人员负责患者的初步评估、治疗计划的制定和执行，并与精神科医师沟通，提高远程精神服务的质量和可及性。与此同时，应对家属进行教育和培训，使他们了解精神疾病的症状、治疗方法和护理知识，从而更好地理解患者的行为和需求，帮助患者获得远程精神病学服务。

4.3   跨学科合作与整合

远程精神病学正逐渐呈现跨学科协作趋势，涵盖信息技术、心理学、公共卫生与健康管理等学科的协调发展。具体而言，远程精神病学正与AI等技术深度融合，持续优化患者诊疗体验，如京东健康心理服务中心推出的“多模态辅助诊断工具”“睡眠监测数据处理软件”“疗愈小宇宙”等AI软件，覆盖了精神疾病诊疗全流程。同时，远程精神病学结合医学、心理学和信息技术等多学科知识，推出了众多对精神疾病进行评估、干预的非药物治疗方法，如专为酒精成瘾患者设计的处方数字疗法vorvida等^[56]。此外，远程精神病学在公共卫生和健康管理中的应用不断扩大，支持偏远和资源匮乏地区的心理健康筛查、早期干预和长期管理。跨学科的整合发展将推动远程精神病学更加成熟、规范。

4.4   特殊群体的应用

随着技术的不断发展，远程精神病学不仅能够满足传统医疗环境中的需求，还为特殊环境中的人群提供了重要的精神健康支持。在部队、海外援助单位及边远地区等医疗资源匮乏但人员密集的场所，这一技术展现出广阔的应用前景。通过远程精神病学，部队官兵可以随时与精神卫生专家进行远程会诊、心理评估和心理疏导，精神健康服务的可及性将显著提高。外派海外的援助人员，通常面临较大的心理压力，容易出现焦虑、抑郁等精神健康问题^[57]，远程精神病学能够突破地域限制，为他们提供即时的精神健康支持，帮助他们缓解工作和生活中的心理压力，保障心理健康。

5   小结

远程精神病学作为一门尚未成熟的新兴学科，已有大量研究证明远程精神病学服务的有效性和可行性，国内应加快框架建设和体系构建，使其发展为成熟的学科门类。随着数字创新技术的不断发展，AI、VR、可穿戴智能设备和数字疗法等为远程精神病学注入了新的活力，使其不仅仅局限于简单通信技术。未来需建立符合我国远程精神病学现状的临床指南和法律法规，并加强专业培训，以规范该行业的发展。