烧伤是一种常见的突发性身体创伤，通常是因意外接触火焰、热液、高温物体或化学物质等导致，主要表现为皮肤和组织损伤。烧伤是持续性创伤刺激，不仅对个体的身体健康构成威胁，也在心理和情感层面上对个体产生深远影响^[1]。面部和颈部等外观部位及手部等功能部位烧伤患者由于伤口位置的特殊性，面临着比其他烧伤患者更为复杂的心理和社会适应问题^[2-3]。烧伤后常见的心理健康问题包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）等^[4]，不仅会损害患者的人际关系和身体健康，也严重影响患者的生活质量。罗森伯格认为自尊决定了对生活各个方面的消极或积极态度，如果自尊受损，将很难甚至不可能忍受艰难的生活条件^[5]。社会支持是指患者能够理解和接受的来自他人的帮助，重要的是患者对所提供的支持的感知，研究表明感知社会支持与生活质量显著正相关，高感知的社会支持可以提高生活质量^[6]。

心理健康问题不仅影响患者的创面恢复进程，而且对后期功能锻炼及抗瘢痕药物和器械使用依从性均有影响^[7]。本研究通过调查外观及功能部位等特殊部位深度烧伤患者病程不同时期的心理健康状况，分析自尊和社会支持与病程不同时期心理健康状况之间的相关性，研究病程不同时期心理健康状况的变化趋势，为特殊部位深度烧伤患者的心理健康管理提供依据。

选择2020年1月至2023年9月海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院烧伤外科收治的住院患者作为调查对象。纳入标准：（1）年龄18~60岁；（2）烧伤部位包括外观及功能部位，外观及功能部位的烧伤面积≥3%，且烧伤深度为深Ⅱ度及以上；（3）受伤7 d内入院治疗；（4）患者意识清楚，能够完成量表评估；（5）患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除和剔除标准：（1）在烧伤前已确诊为焦虑、抑郁、精神分裂等；（2）合并神经系统疾病或伴有意识障碍；（3）合并严重疾病而无法完成量表评估；（4）因各种原因随访中断（包括无法联系患者、自动出院及死亡、拒绝继续参与本研究等），或量表填写不符合规范及填写无效者。

使用的量表包括焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、平时版创伤后应激障碍检查表（PTSD checklist-civilian version，PCL-C）、罗森伯格自尊量表（Rosenberg self-esteem scale，RSES）、领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）。分别于烧伤病程早期（受伤7 d内）、康复早期（创面封闭时）、康复后期（创面封闭后3个月）各进行1次评估，病程早期发放SAS、SDS、PCL-C，康复早期发放SAS、SDS、PCL-C、RSES、PSSS，康复后期发放SAS、SDS、PCL-C。量表填写结束后，研究者收集整理量表，并检查有无遗漏或错误，对有遗漏、错误或数据不合理的量表及时予以补充完善，并剔除不符合要求的量表数据。SAS标准分≥50分表示存在焦虑症状，SDS标准分≥53分表示存在抑郁症状，PCL-C总分≥38分表示存在PTSD症状。

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计数资料用例数和百分数表示。计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，呈正态分布的计量资料以x±s表示，不同病程时期各量表的比较采用配对t检验；呈偏态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，不同病程时期各量表得分的比较采用Wilcoxon符号秩检验。不同量表得分之间的相关性分析使用Pearson相关或Spearman秩相关。所有检验均为双侧检验，检验水准（α）为0.05。

本研究最终共36例特殊部位深度烧伤患者有效完成全部量表评估。36例患者中男20例、女16例，年龄为（42.97±10.30）岁，烧伤部位包括面部4例、手部7例、面颈部3例、面手部1例、面颈手部21例。第1次（病程早期）、第2次（康复早期）和第3次（康复后期）发放量表的时间距离烧伤发生的时间分别为4（3，6）d、39（32，50）d、130（125，140）d。

36例特殊部位深度烧伤患者不同病程时期SAS、SDS、PCL-C得分见图 1。在烧伤病程早期、康复早期和康复后期，特殊部位深度烧伤患者的SAS标准分分别为（59.22±11.32）、（48.58±9.91）、（40.39±8.05）分，SDS标准分分别为（51.50±12.36）、（42.31±10.44）、（37.25±8.95）分，PCL-C总分分别为（44.78±15.15）、32.50（24.25，42.25）、26.50（21.00，36.75）分，随着病程推进SAS标准分、SDS标准分和PCL-C总分均逐渐下降（均P＜0.01）。在烧伤病程早期，伴有焦虑症状的患者有30例（83.3%），伴有抑郁症状的患者有18例（50.0%），伴有PTSD症状的患者有23例（63.9%）；在烧伤康复早期，伴有焦虑症状的患者有19例（52.8%），伴有抑郁症状的患者有7例（19.4%），伴有PTSD症状的患者有11例（30.6%）；在烧伤康复后期，伴有焦虑的患者有4例（11.1%），伴有抑郁的患者有1例（2.8%），伴有PTSD的患者有7例（19.4%）。由此可见，伴有焦虑、抑郁、PTSD症状的特殊部位深度烧伤患者例数随着病程推进均呈下降趋势。

图 1 特殊部位深度烧伤患者不同时期的SAS、SDS、PCL-C得分 Fig 1 SAS, SDS and PCL-C scores of patients with special deep burns at different stages SAS: Self-rating anxiety scale; SDS: Self-rating depression scale; PCL-C: Post-traumatic stress disorder checklist-civilian version.

在烧伤康复早期，36例特殊部位深度烧伤患者的RSES得分为24.00（23.00，25.00）分，PSSS得分为（62.78±10.95）分。结果显示，RSES得分与病程早期SAS得分（r_s＝0.412，P＝0.013）、SDS得分（r_s＝0.347，P＝0.038）、PCL-C得分（r_s＝0.447，P＝0.006）均呈正相关，而与康复早期及康复后期SAS、SDS、PCL-C得分无相关关系（均P＞0.05）。PSSS得分与病程早期SAS、SDS、PCL-C得分及康复早期SAS、PCL-C得分无相关关系（均P＞0.05），而与康复早期SDS得分（r＝－0.430，P＝0.009）及康复后期SAS得分（r＝－0.467，P＝0.004）、SDS得分（r＝－0.483，P＝0.003）、PCL-C得分（r_s＝－0.351，P＝0.036）均呈负相关。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 自尊和社会支持与烧伤不同病程时期心理健康状况之间的相关性分析 Tab 1 Correlation analysis between self-esteem and social support and mental health status at different stages of burns Item Statistic Early stage of disease Early stage of rehabilitation Late stage of rehabilitation SAS SDS PCL-C SAS SDS PCL-C SAS SDS PCL-C RSES rs 0.412 0.347 0.447 0.242 0.231 0.328 0.179 0.106 0.239 P value 0.013 0.038 0.006 0.156 0.175 0.051 0.297 0.538 0.160 PSSS r/rs －0.070 －0.310 －0.267 －0.280 －0.430 －0.314 －0.467 －0.483 －0.351 P value 0.685 0.066 0.116 0.098 0.009 0.062 0.004 0.003 0.036 RSES: Rosenberg self-esteem scale; PSSS: Perceived social support scale; SAS: Self-rating anxiety scale; SDS: Self-rating depression scale; PCL-C: Post-traumatic stress disorder checklist-civilian version.

表 1 自尊和社会支持与烧伤不同病程时期心理健康状况之间的相关性分析 Tab 1 Correlation analysis between self-esteem and social support and mental health status at different stages of burns

烧伤不仅造成患者的身体损伤，同时也对其心理健康产生巨大影响。一项在德国进行的回顾性队列研究对9 099例烧伤患者和9 099例非烧伤患者进行为期5年的随访，结果显示29.4%的烧伤患者被诊断出焦虑、抑郁、PTSD等心理问题，且烧伤与心理问题的发生率呈正相关^[4]。外观和功能部位深度烧伤患者因其烧伤位置的特殊性，心理问题的发生率高于其他部位烧伤患者^[8]。本研究对36例外观和功能部位深度烧伤患者进行调查，结果显示烧伤病程早期伴有焦虑症状的患者有30例（83.3%），伴有抑郁症状的患者有18例（50.0%），伴有PTSD症状的患者有23例（63.9%），可见烧伤病程早期大部分患者已出现心理问题，以焦虑症状为主、PTSD症状次之、抑郁症状相对较少。在烧伤的病程早期，患者经历烧伤事件不满1周，主要以表现为过度担忧、紧张、恐惧的焦虑症状^[9]和以表现为经历重现、回避创伤性事件、警觉性增加的急性PTSD症状为主^[10]，而抑郁主要表现为情绪低落、兴趣降低、主观能动性下降^[11]，在病程早期易被焦虑和急性PTSD症状所掩盖。研究表明，烧伤康复期患者因经历长期的疼痛、创面治疗、经济压力等原因，常伴有焦虑、抑郁、PTSD等心理问题^[12]。本研究中，烧伤康复早期伴有焦虑症状的患者有19例（52.8%），伴有抑郁症状的患者有7例（19.4%），伴有PTSD症状的患者有11例（30.6%）；烧伤康复后期伴有焦虑症状的患者有4例（11.1%），伴有抑郁症状的患者有1例（2.8%），伴有PTSD症状的患者有7例（19.4%）。根据本研究结果可知，在烧伤康复期患者以上3种心理问题逐渐减少但并未完全消失，并且康复早期以焦虑症状为主、PTSD症状次之、抑郁症状相对较少，康复后期以PTSD症状为主、焦虑症状次之、抑郁症状仅有1例。

研究表明，烧伤事件发生的早期是烧伤患者经历心理失衡的高峰期，并且早期出现的心理健康疾病对烧伤患者长期康复和预后有着显著影响^[13]。杨佳佳等^[14]的研究结果显示，在烧伤病程早期予以心理干预可明显改善烧伤患者的心理健康水平。常见的干预方法有认知行为干预^[15]、正念减压疗法^[16]、药物治疗^[17]、音乐治疗^[18]等。尹苹^[19]研究发现，院内心理指导联合院外连续性护理可降低烧伤患者心理问题的严重程度，并且提高患者的心理韧性水平。唐靖和高佳丽^[20]的研究结果显示，在烧伤康复期予以心理和行为干预可以明显缓解患者的负面情绪，促进病情好转，改善睡眠。江雪洁^[21]的研究表明，聚焦解决模式护理能够有效缓解重度烧伤康复期患者的心理问题。

本研究还发现，RSES得分与烧伤病程早期SAS、SDS、PCL-C得分均呈正相关，而PSSS得分与烧伤病程早期SAS、SDS、PCL-C得分无关。自尊通常指个体对自身价值和能力的内在感受和评价，可以通过RSES得分反映自尊水平，RSES得分越高自尊水平越高。韩国一项横断面研究结果显示，自尊是烧伤患者恢复力的主要预测因素^[22]。本研究中烧伤病程早期3种心理问题与自尊水平呈正相关，表明自尊水平越高，在烧伤病程早期越容易影响心理健康，原因可能为烧伤对外貌和身体形象造成了显著的改变，这可能对个体的自我认同和自尊心产生冲击^[23]。但也有研究结果显示，自尊水平较低的患者难以适应烧伤后的变化^[24]，较低的自尊水平通过降低心理弹性的方式导致心理问题的出现^[25]。因此自尊水平与心理健康之间的关系仍有待于进一步探讨。领悟社会支持是指个体对其可获得的社会支持的主观感知和评估，它对个体的心理健康和幸福感具有重要影响。本研究中烧伤病程早期3种心理问题与领悟社会支持无关，原因可能为患者在烧伤早期可能正处于身体疼痛不适，面临手术、伤口护理、身体功能恢复等挑战，这些更可能与心理弹性及应对方式相关，而与社会支持无关。尽管社会支持在烧伤病程早期与焦虑、抑郁、PTSD可能没有直接影响，但社会支持在整个康复过程中起着重要的作用。社会支持可以提供情感上的支持、信息上的支持和实质上的帮助，帮助个体应对康复过程中的困难和挑战，提升心理健康水平和生活质量。因此，在患者后续康复过程中，积极寻求社会支持仍然非常重要。

在烧伤康复早期，SAS、SDS、PCL-C得分均与RSES得分无关，这与烧伤病程早期的结果不同。原因可能是随着时间的推移，烧伤患者逐渐接受他们的身体变化，逐步重建自尊，心理状态的逐步稳定使自尊与焦虑、抑郁、PTSD之间的关联变得不显著。在烧伤康复早期，SDS得分与PSSS得分呈负相关，这一结果与烧伤病程早期不同，但与中国临沂的一项横断面研究结果^[26]相同。这可能是因为在烧伤康复早期，患者创面已经封闭，即将重新回归社会生活，这是一个新的适应过程，在这个过程中患者对社会支持的需求与之前在医院治疗阶段相比有所增加，因此社会支持逐渐成为影响其心理状态的关键因素。在烧伤康复后期，SAS、SDS、PCL-C得分均与RSES得分无关，这与康复早期的结果一致，可能原因为烧伤康复后期大部分患者已经重新回归社会和工作环境，对自己的外貌和功能改变已有一定的适应和接受，而自尊的构建可能受到个人适应能力、外观变化、工作能力恢复等多方面因素的影响，使自尊与焦虑、抑郁、PTSD之间的关系不显著。在烧伤康复后期，SAS、SDS、PCL-C得分均与PSSS得分呈负相关，这与烧伤病程早期和康复早期不同，但与纳入12项研究的系统综述结果^[6]一致，原因可能为烧伤康复后期患者重新融入社会和工作环境，需要面对人际交往、职业角色的适应等问题。在这一阶段，社会支持的作用变得尤为重要^[27]，它可以提供情感慰藉^[28]、实际帮助和鼓励，帮助患者重建自信^[29]，减轻心理压力。重返社会和工作岗位也意味着社会互动的增加，在此过程中患者更能感受到社会支持的价值，感知到的支持程度直接影响他们的心理状态，缺乏足够的社会支持可能导致焦虑、抑郁、PTSD等心理问题进展^[30]。

总之，本研究结果显示外观和功能部位等特殊部位深度烧伤患者易伴发焦虑、抑郁、PTSD等心理问题，这些心理问题随着病程推进有明显改善趋势，且自尊越强的患者在烧伤病程早期越容易出现心理问题，社会支持越高的患者在烧伤康复后期越不容易出现心理问题，但在康复后期仍有部分患者存在心理问题。这些结果提示特殊部位深度烧伤患者的心理健康恢复进程存在个体差异，需要持续关注患者的心理健康状态，根据每例患者的具体情况制定个体化治疗计划，提供必要的干预措施和社会支持，以防止症状复发、加重或长期持续。