患者男，61岁，因“多发性骨髓瘤”于2022年1月6日收入我院血液科。患者2020年出现乏力伴上腹不适，γ谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高，抗线粒体M2型抗体阳性，外院诊断为原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC），予每日口服熊去氧胆酸250 mg治疗。2021年10月患者无明显诱因出现颈部、左上肢酸痛不适，伴左手食指、中指、环指麻木，于2021年12月至我院骨肿瘤外科就诊，颈椎增强CT检查示颈椎轻度退变，C₃椎体血管瘤及C₇左侧附件转移可能，于12月11日行全身麻醉下后路颈椎管内外肿瘤切除+重建内固定术。术后病理示C_6/7椎间孔浆细胞瘤，免疫组织化学染色示CD38（+）、CD138（部分阳性）、CD56（散在+）、CD20（－）、特异性细胞周期蛋白D1（－）、多发性骨髓瘤癌基因-1（+）、Igκ（－）、Igλ（少数散在+）、Ki-67（15% +）、上皮膜抗原（少数+）、CD19（－）、细胞角蛋白（－）、Bcl-2（+）、Bcl-6（－）、c/Myc（－）。2021年12月14日查自身免疫性肝病抗体谱显示抗线粒体抗体、抗线粒体M2型抗体、抗gp210抗体均为阳性。患者术后恢复良好出院，术后病理提示浆细胞瘤，建议血液科复诊，于2022年1月6日入住我院血液科。

入院体格检查：体温36 ℃，脉率80 min^－1，呼吸频率18 min^－1，血压110/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；皮肤巩膜无黄染，无颈静脉怒张，后颈部见长约7 cm手术瘢痕，全身无血管蜘蛛痣，无浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐、心界无明显扩大、未闻及明显病理性杂音，腹部、脊柱及四肢、神经系统无异常。2022年1月6日行骨髓涂片检查，结果示骨髓有核细胞增生明显活跃，粒细胞与红细胞比为0.9∶1。浆细胞系占5%，幼稚浆细胞占1%，浆细胞占4%。粒系增生明显活跃，各阶段比例大致正常，形态未见明显异常；红系增生明显活跃，分裂相可见，以中晚幼红细胞增生为主，形态、比例未见明显异常；巨核细胞103个，其中颗粒型巨核细胞80个、产血小板型巨核细胞23个，血小板散在成小簇可见。2022年1月13日行免疫固定电泳检查结果示IgGλ型。血清蛋白电泳可见γ区有一M峰，量为25.57%。Ig定量结果为血清IgG 28.00 g/L（正常参考值7~16 g/L），血清IgA 0.70 g/L（正常参考值0.7~5.0 g/L），血清IgM 2.20 g/L（正常参考值0.4~2.8 g/L），血Igκ-轻链1.20 g/L（正常参考值1.7~3.7 g/L），血Igλ-轻链8.23 g/L（正常参考值0.9~2.1 g/L），血Igκ/λ比值0.146（正常参考值1.35~2.65），血清IgE 7.57 IU/mL（正常参考值0~100 IU/mL），尿Igκ-轻链12.20 mg/L（正常参考值0~8 mg/L），尿Igλ-轻链4.97 mg/L（正常参考值0~5 mg/L），尿Igκ/λ比值2.455（正常参考值0.75~4.5）。血常规及生化检查结果示血红蛋白116 g/L（正常参考值130~175 g/L），白蛋白36.4 g/L（正常参考值40~55 g/L），丙氨酸转氨酶49 U/L（正常参考值9~50 U/L），天冬氨酸转氨酶48 U/L（正常参考值15~40 U/L），γ谷氨酰转肽酶118 U/L（正常参考值10~60 U/L），乳酸脱氢酶195 U/L（正常参考值120~250 U/L），碱性磷酸酶256 U/L（正常参考值45~125 U/L），血肌酐51 μmol/L（正常参考值57~111 μmol/L），β2微球蛋白3.24 mg/L（正常参考值1.0~3.0 mg/L），钙1.69 mmol/L（正常参考值2.11~2.52 mmol/L）。

2022年1月9日行PET-CT检查结果显示：（1）颈椎骨髓瘤术后，术区软组织¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖（¹⁸F-fluorode-oxyglucose，FDG）不摄取，考虑术后反应性改变；膈上剑突左后方粗条状肿大淋巴结，最大径33 mm×11 mm×33 mm，FDG摄取增高，最大标准摄取值为2.76，骨髓瘤转移不能除外。（2）左下肺少许陈旧灶。（3）肝脏小囊肿。（4）脊柱退行性变。（5）脑显像未见明显异常。腹部超声检查示肝脏实质回声增粗。

综合患者病情和各检查结果诊断为多发性骨髓瘤IgGλ型DS分期ⅠA期，ISS分期Ⅰ期。2022年1月7日起经RVD方案（来那度胺、硼替佐米和地塞米松）化疗，辅以护胃、保肝、止吐、保骨、营养神经等对症支持治疗后病情稳定，无其他不适，于2022年1月13日出院。

PBC是一种以肝内胆管上皮细胞损伤为主要特征的自身免疫性肝病，病因和发病机制尚不完全清楚。PBC的发病率为0.33/10万~5.8/10万，约50%的PBC患者无症状或仅有轻微的肝功能改变^[1]。本例患者碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶等生化指标明显升高，抗线粒体抗体、抗线粒体M2型抗体、抗gp210抗体均为阳性，影像学检查排除肝内外胆管梗阻及肝占位等病变，根据《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）》^[2]，该患者PBC诊断明确。

多发性骨髓瘤多发生于中老年人，是一种浆细胞恶性增殖性疾病，占新发肿瘤的2%、血液系统恶性肿瘤的10%，男性患病比例高于女性^[3]。大部分多发性骨髓瘤病例伴有单克隆Ig分泌，最终导致器官或组织损伤。多发性骨髓瘤的临床表现复杂多样，临床上误诊率高达40%~50%^[4]。有研究显示，年龄＞50岁是多发性骨髓瘤预后不良的独立预测指标^[5]，对于中老年患者应早发现、早治疗。

PBC伴发多发性骨髓瘤临床罕见，国内外相关研究报道较少。美国一项对4 501 578名男性老兵随访1~27年的回顾性研究显示，仅有10例PBC患者发生多发性骨髓瘤^[6]。瑞典一项对19 112例多发性骨髓瘤患者的研究中，仅1例多发性骨髓瘤患者与PBC有关^[7]。通过PubMed及万方数据库进行文献检索，共检索到15例PBC并发多发性骨髓瘤的病例报道，其中男4例、女11例，平均年龄58.6（45~71）岁，IgGλ型5例、IgGκ型4例、IgAκ型2例、Igλ轻链型2例、IgAλ型1例、IgMκ型1例^[8-20]。本例患者在确诊PBC后2年发生多发性骨髓瘤，根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》^[21]诊断为IgGλ型。

多发性骨髓瘤与PBC发病机制上的关联有待进一步探讨，可能的原因包括：（1）PBC产生的多克隆抗体发展为单克隆Ig血症，与抗原的慢性刺激有关。（2）PBC作为一种自身免疫病，细胞和体液免疫功能紊乱导致抑制和清除肿瘤细胞的免疫监视功能受损^[16]。临床工作中对于初诊及随访的PBC患者，应注意监测Ig水平、血清蛋白电泳及免疫固定电泳，警惕多发性骨髓瘤的发生。