慢性下肢静脉性水肿（chronic lower limb venous edema，CLLVE）是外周血管系统常见的疾病之一^[1]，因下肢静脉血管内血栓形成影响下肢静脉血液回流，使血液淤滞，出现下肢水肿^[2]。CLLVE是一种慢性退行性疾病，发病率随着年龄的增长而增加^[3]，女性发病率高于男性^[4]。该病多发于双下肢，往往随着年龄增大、患者就医延迟及病情迁延日久等因素，演变成慢性炎性进展性疾病^[5]。慢性炎症反应可导致细胞外基质过度降解，诱发下肢皮肤营养障碍性病变，进而出现局部淤积性皮炎、溃疡等^[6]。现代医学治疗CLLVE的方法包括服用血管活性药物（迈之灵、地奥司明）及利尿剂、使用弹力绷带保守治疗等，严重病例可能需要介入治疗或手术治疗，但手术并发症较多，而中、重度水肿又是手术禁忌证之一，目前尚缺乏行之有效的手段。

在中医学领域，CLLVE属于“水肿”“股肿”范畴。人体内水液的运行依靠肺气通调、脾气传输、肾气开阖，故水肿的形成与肺、脾、肾功能密不可分。奚九一教授基于长期的临床实践经验，提出“脉络湿瘀”是血脉相关疾病的主要致病因素，基于此理论，在治疗时应在坚持“健脾利湿”这一基本治疗原则的基础上加入活血通脉的治疗方法，以改善血液循环、促进血脉畅通，从而提升治疗效果^[7]。涌泉穴艾灸具有温阳通脉、调理气血的作用，既往研究发现冰硝散外敷配合涌泉穴艾灸能够缓解阳虚水泛型心力衰竭患者下肢水肿^[8]。基于此，根据中医异病同治的原则，本研究通过随机对照试验观察健脾利湿通络方联合涌泉穴艾灸治疗CLLVE湿邪瘀阻证的临床疗效。

本研究为单中心探索性临床研究，采用随机、单盲、平行对照的临床研究设计方法，研究对象为2022年9月至2023年9月在上海市虹口区江湾医院中医门诊及病房诊断为CLLVE湿邪瘀阻证的患者。根据既往报道及临床经验，取艾灸治疗有效率为54%，健脾利湿方联合艾灸治疗的有效率为90%，检验效能为90%，两组例数相等，经PASS 15.0软件计算样本量为56，考虑10%~20%的脱落率，最终共纳入病例70例。采用随机数字表法将70例患者分为试验组和对照组，每组35例。本研究通过上海市虹口区江湾医院伦理委员会审批[2022第（015）号]。

（1）CLLVE西医诊断标准^[9]：①病程＞6个月；②下肢可凹性水肿，伴酸沉、胀痛，站立时加重，平卧抬高肢体可明显缓解；③晨轻暮重，起病缓慢，逐渐加重；④可伴有局部皮肤瘙痒、足靴区色素沉着，严重者小腿部出现淤积性皮炎、溃疡；⑤彩色超声检查显示下肢深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉血栓形成后大部分再通。（2）CLLVE湿邪瘀阻证中医诊断标准^[10]：①主症为患肢肿胀疼痛，浅静脉可明显迂曲扩张，可有结节条索，足靴区有轻重不等的色素沉着，伴皮肤瘙痒；②次症为身体困重，胸闷脘满，神疲麻木，大便溏；③舌象为舌质淡黯、可有瘀斑、苔白或白腻，脉象为脉弦涩。（3）辨证标准：由2名副高级或以上职称的中医专家进行辨证，辨证不一致时由第3名中医专家进行辨证；如均不一致，则病例不予纳入。

（1）年龄≥18岁；（2）符合上述CLLVE西医诊断标准和CLLVE湿邪瘀阻证中医诊断标准；（3）血红蛋白≥110 g/L，白蛋白≥35 g/L，近1个月内未接受其他干预治疗。（4）自愿参与本试验，签署知情同意书，遵守试验规定。

（1）下肢溃疡；（2）局部组织出现严重感染；（3）急性下肢深静脉血栓形成；（4）因血栓性浅静脉炎导致水肿；（5）慢性下肢淋巴水肿；（6）妊娠或肿瘤压迫引起的下肢水肿；（7）有严重内脏疾患或精神疾患，病情控制不稳定；（8）器质性水肿，如心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿等；（9）治疗依从性和配合度较差；（10）对治疗用药存在过敏迹象；（11）治疗前服用迈之灵、地奥司明片等改善下肢微循环的药物。

（1）对照组：采用中医灸疗器具（重庆百笑医疗设备有限公司）进行艾灸治疗，取患侧涌泉穴，艾灸至局部皮肤出现轻微的红晕为止，每次艾灸10 min，每天定时进行一次艾灸。4周为1疗程，疗程结束后电话随访3个月。（2）试验组：在对照组治疗方案基础上服用健脾利湿通络方。处方为黄芪15 g、防己12 g、茯苓15 g、泽泻12 g、益母草15 g、猪苓15 g、丹皮12 g、赤芍12 g、桂枝6 g、白术12 g、丹参15 g、川牛膝12 g、炙甘草6 g，由本院中药房提供及煎制，采用煎药机水煎至400 mL，分早、晚2次温服。4周为1疗程，疗程结束后电话随访3个月。

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[11]及《临床疾病诊断依据治愈好转标准》^[12]拟定临床疗效评价标准。治愈：治疗后患者临床症状及体征完全消失，中医证候积分较治疗前减少90%及以上；显效：治疗后患者临床症状及体征明显改善，中医证候积分较治疗前减少70%~89%；有效：治疗后患者临床症状及体征有所改善，中医证候积分较治疗前减少30%~69%；无效：治疗后患者临床症状及体征无任何改善或加重，中医证候积分较治疗前减少不足30%。治疗总有效率为治愈+显效+有效的患者例数除以该组患者总例数。

中医证候分为主症（下肢肿胀、浅静脉迂曲怒张、皮肤溃疡等）、次症（身体困重、脘腹胀满、神疲乏力、大便溏）和舌苔脉象（舌质黯淡、可伴有瘀斑，脉弦涩等）。每项分别以0~3分计分，0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度^[10]。

患肢症状分为肿、沉、胀、酸、疼、痒6项。每项症状分别以0~3分计分，0分为从未出现，1分为有时出现，2分为一直出现但休息后可缓解，3分为一直出现并且休息后难以缓解。

患肢体征分为水肿、色素沉着、瘀积性皮炎3项。每项体征分别以0~3分计分。水肿：0分为无水肿，1分为Ⅰ度水肿（轻度凹陷，局限于踝关节以下），2分为Ⅱ度水肿（中度凹陷，超过踝关节，但未过膝关节），3分为Ⅲ度水肿（重度凹陷，超过膝关节）；色素沉着：0分为无色素沉着，1分为色素沉着较浅、范围相对局限（直径一般小于1 cm），2分为有较明显散在片状色素沉着（直径一般大于1 cm），3分为色素沉着较深、范围相对较大；瘀积性皮炎：0分为无皮炎症状，1分为局部症状较轻、皮损范围小于1 cm，2分为有瘀积性皮炎的表现，3分为局部症状加重或皮损范围大于1 cm。

下肢周径测量：测定髌骨上缘上15 cm处、髌骨下缘下15 cm处、胫骨内髁上缘上2 cm处肢体周径。

炎症因子水平：采集患者空腹状态下的静脉血5 mL，离心取血清，采用双抗体夹心ELISA检测IL-6和TNF-α水平，严格按试剂盒说明操作（试剂盒购自泰州泽成生物技术有限公司）。

安全性：测量并记录患者的呼吸、脉率、心率、血压、体温，检测患者的二便常规、肝肾功能，并记录异常结果。

采用SPSS 24.0软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；对同一组内治疗前后的数据进行比较时，先对治疗前后的差值进行正态性检验，若差值服从正态分布则采用配对样本t检验，若差值不服从正态分布则采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料以例数和百分数表示，分类资料组间比较采用χ²检验，等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准（α）为0.05。

试验组1例患者退出治疗，共34例纳入统计分析（脱落率2.9%）；对照组1例患者退出治疗，1例资料记录不详，共33例纳入统计分析（脱落率5.7%）。两组患者年龄、性别、病程、BMI、既往治疗方式（手术治疗、药物治疗）、下肢水肿程度差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 两组患者一般资料比较 指标 试验组N＝34 对照组N＝33 P值 年龄/岁, x±s 56.87±11.53 56.92±11.62 0.851 BMI/(kg·m－2), x±s 28.90±3.70 29.20±4.10 0.702 性别, n (%) 0.676   女 21 (61.76) 22 (66.67)   男 13 (38.24) 11 (33.33) 病程, n (%) 0.539   0~5年 25 (73.53) 22 (66.67)   ＞5年 9 (26.47) 11 (33.33) 既往治疗方式, n (%) 0.695   手术治疗 15 (44.12) 13 (39.39)   药物治疗 19 (55.88) 20 (60.61) 水肿程度, n (%) 0.707   Ⅰ度 10 (29.41) 12 (36.36)   Ⅱ度 19 (55.88) 18 (54.55)   Ⅲ度 5 (14.71) 3 (9.09) BMI：体重指数.

表 1 两组患者一般资料比较

试验组临床治愈3例（8.82%）、显效19例（55.88%）、有效9例（26.47%）、无效3例（8.82%），对照组临床治愈0例、显效13例（39.39%）、有效10例（30.30%）、无效10例（30.30%），试验组疗效优于对照组（Z＝2.588，P＝0.010）。进一步计算治疗总有效率，试验组总有效率为91.17%（31/34），对照组总有效率为69.70%（23/33），差异有统计学意义（χ²＝4.941，P＝0.026）。

治疗前，两组患者中医证候积分、患肢症状及体征积分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者中医证候积分、患肢症状及体征积分均低于治疗前（均P＜0.05），并且治疗后试验组上述各积分均低于对照组（均P＜0.05）。见表 2。

表 2 (Tab 2)

表 2 两组患者中医证候积分、患肢症状及体征积分比较  x±s 指标 试验组n＝34 对照组n＝33 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 中医证候积分   主症 3.97±0.31 1.46±0.18*△ 2.51±0.33▲ 4.03±0.30 2.17±0.39* 1.86±0.52   次症 2.57±0.14 0.82±0.10*△ 1.75±0.15▲ 2.59±0.17 1.31±0.12* 1.28±0.20   舌苔脉象 1.38±0.08 0.48±0.06*△ 0.90±0.11▲ 1.40±0.12 0.98±0.14* 0.42±0.17 患肢症状积分   肿 2.68±0.20 0.70±0.11*△ 1.98±0.20▲ 2.64±0.21 1.23±0.24* 1.41±0.32   沉 2.59±0.20 0.63±0.09*△ 1.97±0.23▲ 2.60±0.19 1.26±0.39* 1.34±0.37   胀 2.71±0.24 0.81±0.13*△ 1.90±0.28▲ 2.69±0.22 1.39±0.29* 1.30±0.41   酸 2.54±0.21 0.63±0.33*△ 1.85±0.42▲ 2.51±0.21 1.19±0.46* 1.33±0.56   疼 2.49±0.23 0.56±0.09*△ 1.93±0.24▲ 2.51±0.17 1.23±0.31* 1.28±0.34   痒 2.28±0.23 0.59±0.08*△ 1.69±0.23▲ 2.31±0.26 1.21±0.37* 1.10±0.44 患肢体征积分   水肿 2.57±0.23 0.71±0.13*△ 1.86±0.28▲ 2.55±0.25 1.25±0.40* 1.30±0.54   色素沉着 2.18±0.29 0.51±0.07*△ 1.67±0.31▲ 2.16±0.35 1.11±0.37* 1.05±0.56   瘀积性皮炎 2.24±0.22 0.62±0.07*△ 1.62±0.23▲ 2.21±0.21 1.07±0.34* 1.14±0.39 *P＜0.05与同组治疗前比较；△P＜0.05与对照组治疗后比较；▲P＜0.05与对照组差值比较.

表 2 两组患者中医证候积分、患肢症状及体征积分比较

治疗前，两组患者髌骨上缘上15 cm处、髌骨下缘下15 cm处、胫骨内髁上缘上2 cm处肢体周径差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者髌骨上缘上15 cm处肢体周径与治疗前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但两组髌骨下缘下15 cm处、胫骨内髁上缘上2 cm处肢体周径均低于治疗前（均P＜0.05），并且治疗后试验组髌骨下缘下15 cm处肢体周径低于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表 3 (Tab 3)

表 3 两组患者患肢周径比较  cm, x±s 指标 试验组n＝34 对照组n＝33 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 髌骨上缘上15 cm处周径 46.53±2.72 45.08±2.20 1.45±3.18 46.51±2.47 45.87±2.33 0.64±3.53 髌骨下缘下15 cm处周径 37.03±1.66 32.35±1.39*△ 4.68±2.24▲ 37.01±2.02 35.54±1.29* 1.47±1.40 胫骨内髁上缘上2 cm处周径 27.25±2.01 25.01±1.38* 2.24±1.91▲ 27.33±1.39 25.74±1.08* 1.60±1.23 *P＜0.05与同组治疗前比较；△P＜0.05与对照组治疗后比较；▲P＜0.05与对照组差值比较.

表 3 两组患者患肢周径比较

治疗前，两组患者血清IL-6、TNF-α水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者血清IL-6、TNF-α水平均低于治疗前（均P＜0.05），并且治疗后试验组的血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组（均P＜0.05）。见表 4。

表 4 (Tab 4)

表 4 两组患者血清炎症因子水平比较  (ng·L－1), x±s 指标 试验组n＝34 对照组n＝33 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 IL-6 29.37±2.99 9.63±2.28*△ 19.74±3.42▲ 26.62±2.94 18.22±2.07* 11.40±2.20 TNF-α 32.89±3.70 10.53±2.80*△ 22.36±4.38▲ 32.24±3.25 22.00±3.82* 10.24±2.93 *P＜0.05与同组治疗前比较；△P＜0.05与对照组治疗后比较；▲P＜0.05与对照组差值比较. IL-6：白细胞介素6；TNF-α：肿瘤坏死因子α.

表 4 两组患者血清炎症因子水平比较

在治疗过程中，两组患者的生命体征、二便常规、肝肾功能均未见异常。试验组患者未出现明显不良反应，对照组患者出现轻度腹泻1例、轻度消化不良1例。

健脾利湿通络方是奚九一教授临床治疗CLLVE湿邪瘀阻证常用的方剂，具有健脾益气利水、抗氧化、抗凝、抗炎的作用，结合CLLVE“湿”“瘀”“虚”的病机特点，全方发挥健脾益气、利湿通络之功效^[13]。该方组方由五苓散与防己茯苓汤化裁而成。五苓散出自《伤寒论》，利水疗效确切，巧用桂枝温阳通脉，共奏温通气血以利水散瘀功效^[14]。防己茯苓汤出自《金匮要略》，“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”，该方具有渗湿利水、健脾益气之功效^[15]。

方中黄芪与防己共为君药，走表祛湿，健脾利水。黄芪健脾益气利水，为治脾虚水肿之要药^[16]；CLLVE的发生与脾虚气弱关系密切，而黄芪可补气益脾，恢复脾之运化之功，水湿运行则水肿自消。现代药理学研究表明，黄芪中主要有效成分黄芪多糖、黄芪甲苷、黄芪黄酮等具有良好的抗炎、抗氧化、免疫调节作用^[17]，这些作用可以保护血管和肝肾功能，抑制炎症因子TNF-α、IL-6的生成^[18]。防己祛风湿止痹痛、利水消肿，现代药理学研究不仅验证了防己传统的利水消肿、祛风湿、止痛功效，也揭示了其在抗炎、抗风湿等多个领域的药理作用^[19-21]。这对于治疗风湿性关节炎、水肿等相关疾病至关重要。

此方臣以茯苓、猪苓、泽泻，均有淡渗利湿之用，三药配伍，起“通阳不在温，而在利小便”之效^[22]，既能驱散下肢筋脉之水湿，又能助脾运化以升阳。现代药理学研究表明茯苓、泽泻、猪苓等有利尿、抗炎、调节免疫等作用^[23-26]，能够下调炎症因子如IL-6、TNF-α的表达^[27-28]。此外，方中白术健脾燥湿，温补中焦；赤芍走三焦而活血化瘀利水，同时缓和桂枝辛燥之性，利水而不伤阴；丹参、赤芍为荣脉之品，可培植人体正气，强健脉络，从根本上改善下肢静脉水肿的问题^[29]。益母草、丹皮、赤芍为化瘀通络利水之品。甘草调和诸药，与黄芪协同，增强黄芪健脾益气利水的作用。此方集多味中药，共同发挥益气健脾、温阳利水、活血通络的作用。现代药理学研究表明，防己黄芪汤（由防己、黄芪、甘草、白术组成）具有利水、镇痛、消炎、扩张血管、调节肠道菌群、改善微循环等作用^[30-32]。血瘀偏重者可加桃仁、川芎等，亦可加地龙、水蛭以祛瘀通络。若兼有湿热，可去黄芪，加用二妙。

本研究选取涌泉穴进行艾灸。涌泉穴位于足底，乃足少阴肾经五腧穴中的井穴，是肾经经气所出之处，《灵枢》记载“肾出于涌泉，涌泉者……为井木”。井穴多位于四肢末端，是十二经脉阴阳之气起始之处，亦是阴阳经脉之气交汇于四末所在之处。《灵枢》记载“所出为井”，《类经》亦云“脉气由此而出，如井泉之发”，均说明涌泉穴是气血经脉循行始发之处，好比水之源头^[33]。故艾灸涌泉穴利水消肿作用明显。此处分布有足底内侧神经支，有趾短屈肌腱、趾长屈肌腱、第二蚓状肌，深层为骨间肌，有胫前动脉的足底弓，同时足底还分布有丰富的毛细血管和末梢神经，与全身各部位联系紧密^[34]。

本研究采用健脾利湿通络方联合涌泉穴艾灸治疗CLLVE，患者治疗后不仅在中医证候主症（下肢肿胀）上有改善，在次症（身体困重、乏力、大便溏）及舌苔脉象上均有改善，且改善程度优于仅行涌泉穴艾灸的对照组；对患肢症状及体征积分、下肢周径、血清炎症因子水平等指标的观察也证实了相同的效果。这说明相较于涌泉穴艾灸治疗，健脾利湿通络方联合涌泉穴艾灸对改善患肢水肿更有效，两种疗法联合使用不仅在患肢局部和经络上起作用，还从整体上降低了患者的炎症反应水平。治疗过程中，患者的肝肾功能均未见明显异常，均未出现严重不良反应，说明两种治疗方案的安全性良好。

综上所述，健脾利湿通络方联合涌泉穴艾灸治疗CLLVE能够明显改善患肢的症状、体征，减轻机体炎症反应，安全性良好，值得临床应用推广。但本研究采用的是单中心小样本量的研究，随访时间短，后期需扩大样本量、延长随访时间，并开展多中心随机对照研究进一步验证。