2024, Vol. 45
2. 解放军总医院医院管理研究所所长办公室，北京 100036;
3. 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，北京 100070
2. Office of the Director, Hospital Management Research Institute, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100036, China;
3. Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100070, China
脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因[1]，其中，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部脑卒中的70%[2]，而大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）性脑卒中又占缺血性脑卒中患者的35%~40%[3]。对于因LVO而发生缺血性脑卒中的患者，国内外指南均推荐尽早开展桥接或血管内治疗[4-5]，以尽早开通闭塞的责任血管、及时恢复脑组织灌注、挽救缺血半暗带，因此其救治效果具有高度的时间依赖性[6-8]。由于卫生资源分布相对不均衡，在世界范围内具备取栓条件的医院有限[9-10]，在院前无法及时判断出患者是否发生LVO而使患者需要再次转院至能进行取栓手术的医院，是导致患者救治延迟的重要原因之一[11-13]。因此，在早期不具备影像学检查的条件下，通过脑卒中严重程度评估工具在院前筛选出疑似LVO性脑卒中患者[14]并及时送至具备取栓条件的医院，从而精准分流脑卒中患者，对于提高卒中急救系统的救治能力、合理分配医疗资源具有非常重要的现实意义。
美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）是目前公认的预测效能最佳的脑卒中严重程度评估工具[15-18]，指南推荐NIHSS评分≥6分应怀疑LVO[4]，而诸多研究表明当NIHSS超过9~14分时患者可能存在LVO[15, 19-20]。NIHSS评分越高LVO可能性越大。但NIHSS项目繁多，操作复杂，并不适合院前及非神经科医师使用。因此，研究者们设计了一系列便于进行院前脑卒中严重程度评估的工具以预测LVO，如PAST（prehospital acute stroke triage）量表[21]、ELVO（emergent large vessel occlusion screen）量表[22]、CPSSS（Cincinnati prehospital stroke severityscale）[23]、LARIO（large artery intracranial occlusionstroke）量表[24]、EMSA（emergency medical strokeassessment）量表[25]、ACT-FAST（ambulance clinicaltriage for acute stroke treatment）量表[26]等。本文通过总结上述院前评估量表在临床的研究进展，旨在为LVO性脑卒中患者院前评估方案的制定提供参考。
1 PAST量表2020年中国学者王拥军团队通过对1 313例发病24 h内的AIS病例进行回顾性分析，成功研发了PAST量表[21]。该量表纳入了与LVO强相关的凝视[23, 27]检查项，排除了握力等对LVO特异性较低的运动相关体征，内容包括意识水平（0~1分）、有无凝视（0~1分）、有无面瘫（0~1分）、上肢运动情况（0~1分）、语言功能（通过命名、阅读进行测试，0~1分），总分为0~5分。
PAST量表用于预测的LVO定义为发生在颈内动脉、大脑中动脉M1段、大脑中动脉M2段、基底动脉的脑血管闭塞。当PAST量表评分≥2分时，其筛查LVO的灵敏度为85.2%，特异度为76.3%，阳性预测值为76.4%，阴性预测值为85.2%，准确度为80.5%，Youden指数为0.615 1。PAST量表对LVO的预测能力与NIHSS相似（P＝0.188 9）。
PAST量表的突出之处在于纳入研究的患者在脑卒中发病24 h内，囊括了所有能进行取栓治疗的时间范围。同时，相较于3I-SS（3-item stroke scale）和RACE（rapid arterial occlusion evaluation）量表等只是针对前循环梗死的量表，PAST量表纳入了足够多的前循环和后循环闭塞病例，其中后循环闭塞占LVO的27.0%，覆盖面更广，适用于所有的缺血性脑卒中患者。该量表的主要局限性在于其是通过回顾性研究得出的，将研究人群限制在已经确诊的AIS患者，条目由NIHSS中与LVO相关性最强的内容组成，纳入患者的NIHSS评分更高、接受取栓治疗的比例也更高，因此其应用于院前的预测效能与广泛性仍有待进一步研究。
2 ELVO量表2018年日本学者Suzuki等[22]通过对413例疑似AIS患者进行前瞻性研究，成功研发了ELVO量表。该量表重点针对有皮质症状的患者，其内容包括观察有无眼球偏斜以检查有无眼位异常（0~1分）、通过询问向患者展示的物品以评估是否有失语症和意识障碍（0~1分）、通过对手指数量的评估以识别有无单侧空间忽视或半盲（0~1分），总分为0~3分。
ELVO量表用于预测的LVO定义为发生在颈内动脉、大脑中动脉M1段、大脑中动脉M2段、基底动脉或大脑后动脉P1段的脑血管闭塞。当ELVO量表评分≥1分时，其筛查LVO的灵敏度为85%，特异度为72%，阳性预测值为54%，阴性预测值为93%，准确度为76%。2019年，Heldner等[28]在瑞士使用Bernese脑卒中数据库对ELVO量表预测颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞（不包括大脑中动脉M2段和基底动脉闭塞）的效能进行了研究，结果显示，其筛查LVO的灵敏度为92.2%，特异度为38.9%，阳性预测值为56.1%，阴性预测值为85.4%，准确度为63.3%。
ELVO量表的突出之处为它重点关注了皮质症状，且简单易行，可由培训后的护士进行操作。相较于RACE和FAST-ED（field assessment stroke triage for emergency destination）等量表，ELVO量表没有纳入偏瘫这类虽为脑卒中主要症状但非LVO特异性表现的条目。ELVO量表的局限性是不适用于没有皮质症状的LVO患者，这可能限制了其临床应用的广泛性。
3 CPSSS2015年美国学者Katz等[23]基于2项NINDS t-PA脑卒中研究的试验数据集，对发病3 h内的624例脑卒中病例进行研究，成功研发了CPSSS。该量表特别强调了凝视检查的重要性，考虑其通常提示局灶性皮质功能障碍，结合统计分析情况进行了加权。此外，还通过能否客观表述意识水平问题和指令的检查条目替代了对语言能力的评估。该量表的内容包括有无凝视（0~2分）、意识水平（0~1分）、肢体活动（0~1分），总分为0~4分。
CPSSS用于预测的LVO定义为发生在颈内动脉、大脑中动脉M1段、串联性颈内动脉+大脑中动脉M2段、基底动脉的脑血管闭塞。Katz等[23]利用IMS Ⅲ试验数据对CPSSS进行验证，通过对303例接受血管内治疗的中至重度脑卒中患者（NIHSS评分为8~40分）进行前瞻性研究，结果显示，当CPSSS评分≥2分时，其预测LVO的灵敏度为83%，特异度为40%，阳性似然比为1.38，阴性似然比为0.42，AUC值为0.67。此后，多项研究进一步证实了CPSSS的有效性。2016年，Kummer等[29]纳入664例AIS患者进行外部验证，得出该量表预测LVO的灵敏度为86.8%，特异度为87.2%，AUC值为0.85。同年，Turc等[30]纳入1 004例前瞻性登记的AIS患者再次在院内环节对CPSSS量表进行验证，得出其预测LVO的准确度为78%。2018年于善文[31]纳入了大连的114例AIS病例，分析得出该量表预测LVO的灵敏度为70%，特异度为85%，AUC值为0.81。2019年，陈舒敏等[32]纳入了广东省705例AIS病例，回顾性分析得出CPSSS的最佳临界值是≥2分，此时预测LVO的准确度为77%，灵敏度为52%，特异度为91%，阳性似然比为5.774，阴性似然比为0.528，AUC值为0.72。
CPSSS的突出之处为其特别重视对凝视的评分，并且不需要进行意识障碍程度这种主观性较强的检查，在预测包括近端LVO在内的中重度脑卒中方面表现良好。CPSSS的局限性为需要进行加权计算才能得出评分，增加了其应用复杂性。
4 LARIO量表2019年意大利学者Vidale等[24]通过对145例入院疑似AIS且排除脑出血的患者进行前瞻性研究，成功研发了LARIO量表。LARIO量表在LAMS（the Los Angeles motor scale）[33]的基础上增加了对空间认知的评估。该量表的内容包括有无面瘫（0~1分）、有无上肢肌力减弱（0~1分）、有无握力减弱或消失（0~1分）、有无语言改变（失语症或构音障碍，0~1分）、有无忽视（0~1分），总分为0~5分。
LARIO量表研究中将LVO定义为颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段和M2段、基底动脉发生的脑血管闭塞。该研究得出LARIO量表评分＞3分时，其预测LVO的灵敏度为1，特异度为0.82，阳性预测值为0.77，阴性预测值为1，AUC值为0.951，且预测左半球脑卒中的AUC值高于右半球脑卒中（0.966 vs 0.932）。
LARIO量表的突出之处为其准确度和特异度较高，并且通过对语言改变和忽视2项进行评估能更准确地预测发生在大脑中动脉的闭塞，还可有效预测发生在基底动脉等后循环的大血管闭塞；此外，该研究的评分者间信度较好。LARIO量表的局限性包括：（1）缺少对视觉和小脑的评估；（2）基底动脉闭塞通常症状多样，常有多种体征[34-35]，无明显特异性症状，因此在这方面的预测效能可能有限；（3）该量表研发是在院内进行的前瞻性研究，故而在院前急救评估时还需要对院前医护人员进行忽视等检查项目的培训才能掌握。
5 EMSA量表2018年美国学者Gropen等[25]通过对218例脑卒中病例数据进行推导，并对1 663份脑卒中患者数据进行验证性研究，成功研发了EMSA量表。其内容包括有无凝视（0~1分）、有无面部肌力减弱（0~1分）、有无手臂肌力减弱（0~1分）、有无腿部肌力减弱（0~1分）、有无言语不清或失语（0~2分），总分为0~6分。
该研究中，LVO定义为颈内动脉颅内段、基底动脉或大脑中动脉发生的脑血管闭塞或一过性闭塞。该研究得出，EMSA量表评分≥3分时，其预测LVO的灵敏度为74.5%，特异度为50.3%，阴性似然比为0.489，阳性似然比为1.517。2019年，Gropen等[36]通过前瞻性研究再次对EMSA量表进行验证，EMSA量表评分≥4分时，其预测LVO的灵敏度为75.6%，特异度为62.4%，阴性似然比为0.4，阳性似然比为2.0。此外，他们还对该研究最后阶段9个月的数据进行分析，得出EMSA量表评分≥4分时，其预测LVO的灵敏度提高至84.6%，特异度为58.3%，阴性似然比为0.3，阳性似然比为2.0。同年，陈舒敏等[32]通过回顾性研究对705例中国AIS患者应用该量表进行判断得出，EMSA量表评分的最佳临界值是≥3分，此时预测LVO的准确度为72.0%，灵敏度为93.7%，特异度为59.8%，阳性似然比为2.331，阴性似然比为0.106，AUC值为0.756。
EMSA量表的突出之处为其灵敏度高，AUC值与NIHSS相当，且评分者间信度和重测信度较好，能更好地识别卒中与类卒中（stroke mimic）。而其主要局限性是特异度较低。
6 ACT-FAST量表2018年澳大利亚学者Zhao等[26]通过对729例研究对象进行回顾性和前瞻性研究，成功研发了ACT-FAST量表。ACT-FAST量表的独特之处在于其评估流程分为2步，首先检测单侧上肢肌力，如果上肢在10 s内下落至担架，便进入第2阶段检查。第2阶段依据上肢无力侧评估，若右臂无力，检查是否有严重的语言障碍；若左臂无力，则检查患者双眼是否一致且明显地偏离肌无力的一侧，以评估有无凝视偏差；若患者无反应，则轻拍患者肩膀2次并呼叫其姓名以评估是否有偏侧忽视；最后确认发病时间＜6 h，了解发病前情况，并排除疑似卒中。
该研究中，LVO定义为在NIHSS评分≥6分的基础上，CT血管成像显示的颈内动脉颅内段或大脑中动脉近端（M1段）的闭塞。在具体的研发过程中，Zhao等[26]首先纳入了565例脑卒中患者进行回顾性分析，得出其预测LVO的准确度为92.4%，灵敏度为85.1%，特异度为93.1%，阳性预测值为52.6%，阴性预测值为98.6%，AUC值为0.90。在此基础上排除颅内出血后纳入506例病例进行分析，则得出其预测LVO的准确度为95.1%，灵敏度为85.1%，特异度为96.1%，阳性预测值为69.0%，阴性预测值为98.4%，AUC值为0.92。此后，Zhao等[26]进行了前瞻性分析，纳入了104例患者，在排除颅内出血后最终纳入了93例病例，得出ACT-FAST量表预测LVO的准确度为94.4%，灵敏度为100%，特异度为93.3%，阳性预测值为73.7%，阴性预测值为100%，AUC值为0.97。
ACT-FAST量表与现有的LVO分类量表相比，其主要优点为准确度和特异度较高，评估者间信度非常好（κ＝0.91），是第1个将病史和疑似卒中评估步骤相结合的工具，并通过顺序算法和叩击试验等使其简单易用，且可应用于不合作、失语症和不会说母语的患者，其院前评估的稳定性更好。该量表的局限性为研发者将LVO定义为较严重的大脑中动脉综合征且将评估前提设为NIHSS评分≥6分，应用范围局限。因此，ACT-FAST量表院前的预测效能还需要进一步研究。
7 小结和展望院前LVO预测评价工具大多来源于NIHSS，然而NIHSS本身有7个条目与语言直接相关，而只有2个条目与认知直接相关[37]，导致了其对左半球脑卒中的评分往往高于右半球脑卒中评分。此外，NIHSS较为复杂，评估耗时较长，通常需要专业的神经科医师开展评估，不适用于院前急救。此外，还有部分简易量表可用于院前预测LVO，如RACE[38]、3I-SS[39]、VAN（stroke vision，aphasia，and neglect assessment）[40]、LAMS[33]、FAST-ED[41]、PASS（prehospital acute stroke severity）[27]、G-FAST（gaze-face-arm-speech-time）[42]、CG-FAST（conveniently-grasped field assessment stroke triage）[43]等量表（表 1）。
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表 1 不同LVO性脑卒中预测量表基本信息比较 |
RACE量表通过设定条目对左半球脑卒中和右半球脑卒中的评分均衡化，但因其更重视皮质下梗死或腔隙性脑梗死都可能出现的运动症状，使得对LVO的鉴别能力有限，且其条目过多，耗时太长，不利于院前评估使用[38]。3I-SS包括能检测皮质是否缺血的意识水平和凝视这2个条目，可将LVO患者与腔隙性脑梗死患者区分开来，且不受失语症影响；但其对患者临床状态的微小变化不灵敏，且主要对大脑中动脉闭塞进行预测，预测效能欠佳，因此，3I-SS虽操作简单但应用范围有限[39]。VAN量表的内容囊括了皮质及皮质下梗死特点，具有良好的院前LVO识别能力，其阴性预测值尤为突出，且无须计算得分，但无法评估有意识障碍的患者[40]。LAMS简单易用，但其对皮质梗死体征的检查不足，难以评估最能预测LVO的皮质问题[33]。此外，虽然LAMS[33]、3I-SS[39]、VAN[40]等量表都较简短，但在评估时需要对条目测试的严重程度进行分层打分，这可能会产生评估者间一致性问题，从而对其标准化推广提出了更高的要求。
FAST-ED量表预测LVO的效能与NIHSS相当，优于CPSSS、RACE量表[41]。其优点是将发生LVO的可能性分为3层：评分为0~1分时，发生LVO的可能性＜15%；2~3分时，发生LVO的可能性约为30%；≥4分时，发生LVO的可能性约为60%或更高。这更利于根据脑卒中严重程度/LVO的可能性、卒中发病时间和距离进行分诊。此外，当发生LVO时，FAST-ED量表的不同得分常预示着发生颅内血管闭塞的部位不同：得分≥4分提示大脑中动脉M1段和/或颈内动脉颅内段闭塞的可能性较高，而得分＜4分则提示大脑中动脉M2段闭塞的发生率较高。
总体而言，上述院前LVO性脑卒中评估量表都有较好的预测效能，这些量表的条目组成大多来自NIHSS，因此各项评分内容间具有一定的交叉性。因NIHSS的评估过程复杂，需要神经科医师经过专业培训才能使用，并且在前循环和后循环缺血性脑卒中患者中其预测效能有所不同[32]。对于上述较为简单易行的院前评估量表，目前国际上尚无充足证据表明某个量表可作为最佳量表辅助院前急诊转运决策[4]。我国对LVO预测工具的研究起步更晚，相关评估工具仍以国外报道为主，仍然存在较大的改进空间，主要有：
（1）目前的院前脑卒中评估量表对LVO的定义有所不同，对具体梗死部位的预测效能尚未进行全面的比较研究，尤其是后循环缺血性脑卒中，其症状更为复杂，值得进一步研究与探讨。
（2）多数量表侧重于对发生在前循环的LVO性脑卒中进行预测，只有极少数涉及对后循环LVO进行预测，后续需加强对此方面的研究。
（3）多数评估量表基于回顾性研究研发而成，可能存在较多的LVO漏检情况，使得量表的预测准确度降低，未来应加强循证医学研究和前瞻性研究。
（4）针对院前LVO性脑卒中评估量表预测能力的研究较少，这可能是因为院前急救和院内神经科联系不够密切、后续合作不够充分导致了数据利用不充分。今后可通过构建LVO性脑卒中急救绿色通道进一步加强院前急救和院内神经科的紧密合作。
（5）我国和西方国家的人种、地域、生活习惯、病因等不同，很多量表对于我国人群LVO性脑卒中的预测效能有待在真实世界更广人群的前瞻性研究中进行验证。
（6）未来应进一步筛选甚至研发最适合我国人群的简便易行的LVO院前预测工具，并将其整合到急救信息系统中，促使急救医护人员经过培训后充分掌握，以第一时间判断出病情。而神经科医护人员则可通过调取系统数据，迅速直观地获得患者的LVO性脑卒中风险评估结果，提前做好接诊和救治准备，从而确保患者得到及时、准确的抢救，最大程度地挽救患者生命。
（7）应加强科普力度，让更大范围的人群了解LVO的基本症状，促使个体在发病初期就能及时就诊，更大程度地提高救治效果，同时有助于分流就医需求，促进医疗资源的合理配置，提高医疗效益，从而减轻家庭和社会的经济负担，促进社会健康和可持续发展。
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