1 病例资料

患者女，65岁，因“左侧肢体无力伴口齿不清4 h余”于2023年7月14日就诊于我院急诊科。2023年7月14日早上5点起床时家属发现患者左侧肢体无力，无法行走，伴口齿不清，能理解他人言语，无恶心呕吐、肢体麻木等其他不适，症状持续不能缓解，遂拨打120并由救护车9:00送至我院急诊科。体格检查示患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，左侧肢体肌力3⁺级，右侧肢体肌力5级，病理反射未引出；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分为10分。急诊头颅MRI检查示脑桥急性梗死（图 1A、1B），基底动脉、左侧小脑上动脉闭塞（图 1C）。患者处于尿激酶静脉溶栓时间窗内，告知患者家属静脉溶栓的必要性和风险并取得签字同意后，于9:45给予尿激酶100万U静脉溶栓治疗。溶栓后1 h体格检查示患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，病理反射未引出；NIHSS评分为4分。

尽管溶栓后患者症状稍缓解，但基底动脉闭塞可能会导致病情进展甚至危及生命，遂于10:45行经皮颅内动脉取栓术。术前造影示右侧胚胎型大脑后动脉，左侧后交通动脉开放，基底动脉远端闭塞（图 1D）。术中在4F多功能管和泥鳅导丝导引下，将8F指引导管输送至左侧椎动脉V1段；撤除4F多功能管，在XT-27微导管和Synchro微导丝（0.014英寸×200 cm，1英寸＝2.54 cm）导引下将5.4F Passageway^TM中间导管超选至基底动脉远端，负压抽吸中间导管，取出较多暗红色血栓（图 1E）；再次造影见基底动脉及双侧大脑后动脉、小脑上动脉显影，改良脑梗死溶栓分级为3级（图 1F）。术后转入神经内科ICU。术后体格检查示患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，左侧肢体肌力5－级，右侧肢体肌力5级，病理反射未引出；NIHSS评分为2分。术后24 h复查头颅CT未见急性出血灶。

入院第2天完善实验室检查，血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、凝血功能四项、血浆D-二聚体、同型半胱氨酸、血清肌钙蛋白等均未见异常，总胆固醇为5.94 mmol/L（正常参考值为＜5.18 mmol/L），糖化血红蛋白为6.2%（正常参考值为＜5.6 %），口服葡萄糖耐量试验空腹血糖6.64 mmol/L（正常参考值为3.9~6.1 mmol/L）、60 min血糖14.40 mmol/L（正常参考值为3.9~10.5 mmol/L）、120 min血糖16.26 mmol/L（正常参考值为4.4~7.8 mmol/L）。2023年7月17日心脏彩色多普勒超声及18日24 h动态血压、动态心电图检查均未见异常。7月17日胸部CT检查示左肺下叶迂曲、扩张血管影，考虑血管畸形可能；发泡试验阳性，支持右向左分流（固有型，Ⅳ级）；右心超声造影示在静息状态下，3个心动周期内，左心腔见一过性造影剂微泡显影（图 2A），右向左分流分级为Ⅲ级（＞30个微泡/帧）。7月23日双侧髂、股、腘、胫前、胫后静脉彩色多普勒超声检查未见异常。7月25日肺动脉CT血管成像示左肺下叶前内基底段血管畸形（动静脉瘘）（图 2B）。无既往高血压病、糖尿病、心房颤动、脑卒中及高脂血症等病史，无烟酒嗜好，无其他家族史。结合患者症状及相关检查结果，诊断为脑梗死、卵圆孔未闭、肺动静脉瘘、2型糖尿病、高脂血症。

根据患者急诊脑血管造影和取栓结果，Org 10172急性脑卒中治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型为脑动脉栓塞型，且RoPE评分为3分，故考虑栓塞来源可能与卵圆孔未闭和肺动静脉瘘有关。请心内科医师会诊，考虑反常栓塞性脑梗死，建议进一步行心导管检查及介入治疗。2023年7月20日转入心内科，予依诺肝素钠注射液4 000 IU每晚1次、硫酸氢氯吡格雷75 mg每天1次、阿托伐他汀20 mg每天1次治疗；7月24日行手术治疗，术中左肺动脉造影提示左下肺动静脉瘘，入口直径6.44 mm、出口直径6.86 mm（图 2C），选择P10/12动脉导管未闭封堵器成功封堵肺动静脉瘘；继续行右心房造影+卵圆孔未闭封堵术，选择P25/25 mm卵圆孔未闭封堵器成功封堵卵圆孔（图 2D）；手术过程顺利，患者生命体征平稳。术后予阿司匹林100 mg每天1次、硫酸氢氯吡格雷75 mg每天1次抗血小板聚集，阿托伐他汀20 mg每天1次调脂固斑，阿卡波糖50 mg每天3次、达格列净10 mg每天1次控制血糖。术后复查头颅CT未见明显出血，于2023年7月26日出院，带阿司匹林（100 mg每天1次）、硫酸氢氯吡格雷（75 mg每天1次）、阿托伐他汀（20 mg每天1次）、阿卡波糖（50 mg每天3次）、达格列净（10 mg每天1次）进行脑梗死二级预防。出院时体格检查示患者神志清楚，言语清晰，伸舌稍右偏，NIHSS评分为1分，改良Rankin量表评分为1分。出院后3个月于我院门诊复查，心脏彩色多普勒超声检查提示卵圆孔未闭封堵术后；肺动脉CT血管成像检查提示封堵器状态良好，无出血及脑血管事件发生。

2 讨论

缺血性脑卒中占所有脑卒中的60%~80%，其具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率等特点^[1]，明确缺血性脑卒中的病因对于疾病治疗和预防再发至关重要。目前缺血性脑卒中病因分型应用最广泛的是TOAST分型，其中不明原因型（隐源性）脑卒中约占缺血性脑卒中病因的17%^[2]。在临床诊治过程中，常会忽略反常性栓子来源，包括卵圆孔未闭、肺动静脉瘘等。反常性栓塞是指栓子通过心脏或肺脏，从右向左反常分流，最终进入体循环而形成的栓塞，以反常性脑栓塞常见^[3]。本例患者存在从右向左分流的病灶，结合脑血管造影及取栓手术结果综合考虑为脑动脉栓塞性脑梗死，因此推测为反常性脑栓塞导致缺血性脑卒中。

卵圆孔未闭出现右向左分流是反常性栓塞的常见原因，栓子可起源于下肢静脉^[4]，偶尔也来自盆腔静脉^[5]。肺动静脉瘘多位于肺下叶^[6]，可因出现从右向左分流而导致反常性栓塞^[7]。卵圆孔未闭和肺动静脉瘘血流在心脏或血管中形成异常流通路径，使血流速度减慢并积聚，导致血栓形成风险增加。卵圆孔未闭联合肺动静脉瘘导致缺血性脑卒中的情况罕见，2003年Schussler等^[8]报道了第1例卵圆孔未闭合并动静脉瘘的病例，目前国内外类似报道仅5例^[8-12]，其中3例是手术治疗卵圆孔未闭后患者出现神经系统症状，经筛查发现肺动静脉瘘。本例患者在确诊脑梗死并治疗后为进一步寻找病因，通过数字减影血管造影确诊卵圆孔未闭合并肺动静脉瘘。RoPE评分（反常栓塞风险评分）是一种用于评估卵圆孔未闭是否为脑梗死病因的工具，RoPE得分越高，脑梗死是卵圆孔未闭所致的可能性越大。本例患者RoPE评分为3分，且为基底动脉栓塞，较为罕见，尽管患者有脑血管危险因素糖尿病，但其并不是导致脑梗死的原因，所以本例患者极有可能为卵圆孔未闭与肺动静脉瘘联合导致栓子形成，进入脑动脉后引起缺血性脑卒中。

卵圆孔未闭与肺动静脉瘘目前的治疗方式主要是手术治疗。封堵手术治疗对于卵圆孔未闭是一项安全、有效的治疗方案，meta分析表明与药物治疗组相比，封堵手术组卵圆孔未闭患者脑卒中复发的风险降低^[13]。对于肺动静脉瘘，在患者病情稳定时都应进行血管栓塞治疗^[7]。本例患者发现卵圆孔未闭及肺动静脉瘘后及时行手术治疗，3个月后复查未见明显的偏头痛及脑血管疾病症状。

总之，本例报告可为临床医师寻找脑梗死病因提供思路。对于原因不明的脑卒中患者进行诊疗时，需要考虑反常性脑栓塞的可能，并详细筛查以确定是否存在卵圆孔未闭和无症状性肺动静脉瘘，还需完善特定的辅助检查，如右心超声造影等，以避免漏诊。针对明确诊断的反常性脑栓塞，需要有针对性地进行干预治疗并及时随诊和预后评估，以改善患者预后。