1 病例资料

患者女，25岁，未婚，因“四肢力弱伴口角左歪2 d”于2021年12月27日入住中国人民解放军联勤保障部队第九〇七医院神经内科。患者于2021年12月25日无明显诱因出现口角向左侧歪斜，进食时食物存留于峡部，漱口时漱口水从右侧嘴角流出，无耳后乳突区疼痛，自觉伴有四肢力弱、乏力感，居家休息后症状无好转，翌日上述症状仍存在，新发言语含糊、行走困难等症状，需家属搀扶行走，遂就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九〇七医院神经内科。既往患者有经常性腹泻病史，均自行服用止泻药物治疗，未规律诊治。无其他特殊个人史和家族史。分别于2021年5月30日和6月24日接种新型冠状病毒疫苗，接种后无过敏、发热、呼吸困难等不适症状。入院体格检查示生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体提示右侧额纹变浅，右侧眼睑稍变大、眼睑闭合欠佳，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌无偏斜。悬雍垂居中腭，软腭上抬有力，咽反射存在。双侧胸锁乳突肌饱满，转头耸肩有力。全身肌容积正常，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常，无肢体震颤及不自主运动，共济运动检查无法配合完成。双侧肢体深、浅感觉正常。腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射、脑膜刺激征阴性。结合患者发病前有疫苗接种史及慢性腹泻病史，急性起病，出现右侧周围性面瘫、四肢对称性肌无力，腱反射消失，初步考虑吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）。

入院后完善常规实验室检查，查抗链球菌溶血素O 408.1 IU/mL↑、类风湿因子7.7 IU/mL、抗环瓜氨酸肽抗体14.3 U/mL，补体C3 1.15 g/L、补体C4 0.27 g/L、IgG 16.81 g/L↑、IgM 1.20 g/L、IgA 2.09 g/L；血管炎自身抗体示抗髓过氧化物酶抗体弱阳性（±）↑，其余无异常；血清蛋白电泳示白蛋白40.8%↓、γ-球蛋白34.7%↑，其余无异常；总IgE、抗可提取性核抗原多肽谱+抗核抗体、血清免疫固定电泳、抗心磷脂抗体、血清神经节苷脂相关的14种抗体无特殊。肌电图示：四肢呈周围神经性受损，运动及感觉纤维均累及，远端运动潜伏期显著延长，复合肌肉动作电位波幅低或未引出，双尺肘段运动神经传导速度显著减慢；感觉神经动作电位未引出或波幅低，受损程度为重，远、近端均累及，远端重于近端，脱髓鞘及轴索受损均存在，脱髓鞘改变为主；双侧正中神经、尺神经、胫神经F波出现，但潜伏期均显著延长，提示四肢近端运动传导功能障碍；双侧胫神经H反射均未引出。

入院后行腰椎穿刺术（2021年12月29日），行脑脊液检查提示脑脊液无色、透明，离心后上清液无色；生化检查示葡萄糖4.77 mmol/L↑，其余未见明显异常；脑脊液常规示白细胞（white blood cell，WBC）计数18×10⁶/L、单个核细胞百分比88.9%、多形核细胞百分比11.1%；脑脊液提示WBC计数升高，蛋白无异常，暂未见明显蛋白-细胞分离表现。脑脊液病原微生物高通量基因检测未检出明确致病原核微生物、致病病毒、致病真核微生物；血清及脑脊液均未见寡克隆条带；脑脊液IgG 36.4 mg/L↑。2022年1月12日复查脑脊液常规示WBC计数4×10⁶/L、单个核细胞百分比75.0%、多形核细胞百分比25.0%；生化检查示脑脊液蛋白2 313 mg/L↑；脑脊液出现明显蛋白-细胞分离表现。住院期间多次行脑脊液检查均呈明显蛋白-细胞分离表现。出院前最后一次脑脊液检查，脑脊液常规示WBC计数2×10⁶/L、单个核细胞百分比50.0%、多形核细胞百分比50.0%；脑脊液生化检查示脑脊液蛋白1 287 mg/L↑，脑脊液细胞、蛋白指标明显下降。

患者于病程第5天（2021年12月29日）出现明显的不自主流涎，自觉咽喉部异物感明显，神经系统查体提示咽反射消失，其余症状与之前相比无明显变化。于病程第6天（2021年12月30日）出现明显的情绪躁动，无法配合治疗，饮水呛咳剧烈，无法顺利吞咽食物，四肢肌力进行性下降，伴四肢麻木，呈手套、袜套样分布；生命体征提示血氧饱和度下降，呼吸频率下降，考虑呼吸肌麻痹；神经系统查体示周围性面瘫累及双侧，转头耸肩较前无力，咽反射仍消失，双上肢远端肌力4级，近端肌力3级，双下肢远端肌力2级，近端肌力1级。病程第6天开始予连续静脉输注人免疫球蛋白（intravenous infusion of human immunoglobulin，IVIG）治疗2个疗程（每天剂量400 mg/kg，共计10 d），同时予以糖皮质激素冲击治疗，营养神经，改善微循环，调节情绪，纠正电解质紊乱，调节肠道菌群，控制血压、心室率，改善睡眠，保护肝肾功能，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜等对症治疗，辅以双下肢气压治疗预防深静脉血栓。患者病情进展，累及呼吸肌群，引起呼吸肌麻痹，予以气管插管、气管切开机械辅助通气，祛痰抗感染，机械辅助排痰等对症治疗。于病程第31天（2022年1月24日）再次出现肌力进行性下降，肌张力减退，神经系统查体示双上肢远端肌力3级，近端肌力2级，双下肢肌力0级，肌张力减退，呈迟缓性瘫痪。于病程第36天留置右侧股静脉临时血液透析导管，开始启动血浆置换治疗，累计行6次血浆置换，共置换血浆16 200 mL。于病程第39天（2022年2月1日）病情逐渐好转，咽反射、面神经、肌力、肌张力均逐渐恢复。患者于病程第52天顺利拔除气管切开套管，成功脱机，自主呼吸通畅。于病程第54天起坚持每日予以电针、运动疗法等康复理疗。病程第76天（2022年3月10日）出院，出院时患者精神状态良好，情绪开朗，咽反射恢复，吞咽功能正常，四肢麻木感明显减退，肌力恢复（评估4级），可在支具支撑下平稳行走，可短距离脱离支具独立行走，上下楼梯仍需搀扶。出院后1、3、6个月追踪随访，患者四肢肌力恢复明显，可完全脱离支具行走，日常生活恢复正常，可完成登山运动。结合患者出院时病情状况及半年的追踪随访，考虑患者疾病治愈，无特殊后遗症状。

2 讨论

GBS是自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经^[1]。GBS发病前期，患者通常有呼吸道或胃肠道感染症状或疫苗接种史，症状平均在1~2周内达到高峰，少数患者在1~2 d内症状即可达到高峰，主要临床表现为对称性肢体无力，部分患者会有脑神经运动功能受损，重症者可出现呼吸肌无力^[1]。GBS的颅神经损害以累及面神经引发的双侧周围性面瘫最常见，伴有对称性四肢迟缓性瘫痪和感觉障碍，脑脊液检查有特征性的蛋白-细胞分离^[2]。其次是延髓麻痹、眼球运动障碍，三叉神经及舌下神经损害少见，偶可见视乳头水肿^[3]。本例患者前期以单侧面神经受累为首发表现，随后出现四肢无力、感觉障碍，进行性加重，累及双侧面神经、呼吸肌群，进展迅速，行腰椎穿刺术完善脑脊液检查明确提示蛋白-细胞分离，肌电图提示四肢运动及感觉纤维均受损，脱髓鞘及轴索受损，综合临床表现及辅助检查确诊为GBS。

相关研究表明，患者出现延髓功能损害表现、Ig水平相对增高及神经轴索损害等因素，均会显著增加病情进展为重症GBS的风险^[4]。延髓功能损害相关临床表现可增加误吸的风险，从而增加了吸入性肺炎并发症的可能性。Ig水平的增高与患者免疫反应的程度有关，血液中的Ig可通过血脑屏障渗透性地进入脑脊液，进一步导致脑脊液中Ig水平的增加。神经轴索损害及脱髓鞘病变依赖于电生理检查，GBS患者传导速度的改变有较高的异常率，F波的异常电生理在发病早期敏感性较高^[5]。重症GBS患者的肌电图检查中多有提示神经轴索的损害，并有F波潜伏期的显著延长^[5]。

GBS的治疗主要以免疫治疗为主，辅以相关对症治疗，包括生命体征监测、呼吸功能管理、营养及能量摄入、并发症处理等相关治疗措施^[1]。免疫治疗在病程早期的使用有助于疾病的预后，目前首选的免疫治疗方案为IVIG，对于病情严重且发病2周内的患者国内最新指南上明确推荐的一线方案是IVIG，但在临床治疗过程中仍存在诸多问题，需要根据个体差异综合多种因素制定治疗方案^[6]。本例患者IVIG足量贯序治疗达2个疗程，疾病无继续进展，考虑神经损害有所控制，但治疗近3周后评估治疗效果却相对不明显，考虑与个体差异及疾病严重程度有关。IVIG的半衰期为3周，本例患者病情严重，在IVIG达半衰期后临床症状恢复不佳的情况下，重新选择血浆置换治疗。血浆置换也是在国内最新指南中作为危重症GBS患者治疗的推荐一线方案，血浆置换治疗GBS可以有效清除患者血清中抗神经抗体和免疫复合物，终止免疫损害的进展，同时置换过程有利于改善微循环障碍，促进GBS的恢复^[7]。本例患者在行3次血浆置换后肢体症状逐渐改善，累计行6次血浆置换后成功拔除气管切开套管，成功脱机，自主呼吸，且在血浆置换过程中未出现过敏及其他不良反应，治疗过程顺利。危重症GBS患者血液中的大量免疫复合物蓄积能够通过血浆置换排出，从而促进疾病的恢复，但血浆置换不良反应发生率较高，在开始行血浆置换前需仔细分析病情，制定出个体化的治疗方案，调整置换量和置换次数，进而减少不良反应的发生^[8]。

GBS患者发生呼吸肌麻痹导致呼吸困难衰竭是常见的死亡原因。呼吸肌麻痹会导致低氧血症和CO₂潴留，同时由于脑神经受累，咽反射会消失，气道清洁力减弱，气道内分泌物蓄积，最终引发呼吸衰竭。合并呼吸功能损害的GBS患者需早期机械通气，避免缺氧性不可逆损害的发生，也可缓解呼吸肌疲劳，改善预后^[9]。本例患者疾病进展快，咽反射消失，痰液大量残留在呼吸道中无法排出，伴有呼吸肌麻痹，呼吸困难，紧急予以气管插管，机械辅助呼吸治疗，后期病程治疗时间长，呼吸功能无明显恢复，予以改用气管切开辅助呼吸。机械辅助通气是改善呼吸肌麻痹最直接的治疗方法，使用机械通气需要尽可能地减少使用时间，避免呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖、气道黏膜损伤等并发症。制定目标化管理和个体化治疗方案、实时监测评估患者病情、动态调整呼吸机参数指标、确定最佳治疗模式，才能达到最佳治疗效果。

功能康复锻炼是恢复生活功能、减少残疾、改善预后的重要治疗手段。早期坚持功能康复锻炼有助于患者早日下床活动，从而缩短治疗时间。本例患者于病情稳定后便开始卧床状态下的康复锻炼，极大程度避免了肌萎缩及关节僵硬的发生，同时予以呼吸肌群的力量训练，促进呼吸肌群的功能恢复，尽早脱机。在病程后期，在康复专业医师指导下，逐步加强四肢肌群锻炼，定制个体康复计划，从而改善了疾病的预后转归。

综上所述，GBS作为一种复杂的自身免疫介导的周围神经病，其临床表现多样，病情进展迅速。在GBS明确诊断后，应遵循国内最新指南，结合患者病情发展及治疗情况，个体化制定相应的治疗方案，改善预后，减少后遗症。