腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有切口小、恢复快、患者住院时间短等优势，被视为胆囊切除术的金标准^[1]。老年患者胆囊良性疾病有其特殊性，发病时间长且发作频繁，加之老年患者常伴随多种基础疾病，因此他们的围手术期需特别注意。然而，目前针对老年患者胆囊良性疾病的相关研究较少。本研究以2020年1月至2022年1月于我院行LC的患者为研究对象，按照年龄是否达到60岁将患者分为老年组和非老年组，比较两组患者的临床资料，评估老年患者接受LC的安全性。

选取2020年1月至2022年1月于我院肝胆胰腺外科接受LC的患者为研究对象，患者年龄≥18岁，经门诊或急诊诊断考虑为急性或慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症等。入院后所有患者术前均经腹部超声检查明确诊断，病程较长者进一步行磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、胆囊MRI或上腹部CT排除胆囊恶性肿瘤。在充分评估患者手术及麻醉风险后，确认符合手术指征，手术由经验丰富的肝胆外科医师完成。

患者的一般资料包括主诉、现病史、基础疾病、既往手术史、术前影像学检查、BMI，手术相关资料包括手术时间、术中出血量、中转开腹情况、胆道损伤情况、是否放置腹腔引流管、并发症等，并发症包括胆漏、出血、腹腔感染、切口感染、二次手术、死亡等。

所有患者均采用全身麻醉，3孔法（脐上取1 cm横行切口作为观察孔，剑突下2 cm取0.5 cm切口作为主操作孔，右侧锁骨中线肋缘下2 cm取0.5 cm切口作为辅助孔）操作完成手术，胆囊经脐部观察孔取出，气腹压力根据患者情况维持在12~14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。对于胆囊周围炎症较轻的患者，选择顺行切除胆囊，常规分离胆囊后三角和胆囊前三角，显露胆囊管及胆囊动脉，用1枚Hemolock夹闭胆囊动脉后远端离断动脉，胆囊管近端用2枚Hemolock双重夹闭，远端用1枚Hemolock夹闭，离断胆囊管，沿胆囊床切除胆囊；对于胆囊周围炎症较重、胆囊三角显示不清者，可选择逆行切除胆囊，即从胆囊底部向胆囊三角方向游离，必要时行胆囊大部分切除术。术前行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）患者术中保留穿刺引流管。术中根据胆囊炎症程度、腹腔粘连情况及出血量决定是否放置引流管。若胆囊三角解剖不清、分离困难，术中出血较多时及时中转开腹。术中怀疑胆囊恶性肿瘤者常规送冰冻切片病理检查。

应用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料以例数和百分数表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。

在成功收集资料的184例患者中，2例因术前胆囊MRI检查考虑胆囊恶性肿瘤而被排除，故最终共182例完成LC的患者纳入研究。老年组患者80例，男34例、女46例，年龄60~85岁，平均（67.44±6.27）岁，BMI为（24.11±3.24）kg/m²。患者主诉为上腹痛或上腹部不适56例，无症状患者24例，病程7 d~30年，中位时间为5.00（2.00，34.50）个月；6例患者有上腹部手术史，57例患者合并高血压病、2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病或呼吸系统疾病。非老年组患者102例，男53例、女49例，年龄22~59岁，平均（44.05±9.85）岁，BMI为（24.39±3.60）kg/m²，病程4 d~20年，中位时间为6.00（1.00，24.00）个月；无上腹部手术史患者，21例患者合并高血压病、2型糖尿病或呼吸系统疾病。老年组患者的基础疾病多于非老年组患者（P＜0.05），两组在年龄、有上腹部手术史的患者比例方面差异有统计学意义（均P＜0.05），在性别、BMI、临床表现、病程、下腹部手术史及心电图异常患者比例方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 182例行LC患者的基线资料 指标 老年组(年龄≥60岁) 非老年组(年龄＜60岁) 统计值 P值 例数, N 80 102 年龄/岁, x±s 67.44±6.27 44.05±9.85 t＝18.49 ＜0.05 性别, n χ2＝1.61 ＞0.05     男 34 53     女 46 49 BMI/(kg·m－2), x±s 24.11±3.24 24.39±3.60 t＝－0.54 ＞0.05 临床表现, n (%) χ2＝0.79 ＞0.05     上腹痛或上腹部不适 56 (70.00) 65 (63.73)     无症状患者 24 (30.00) 37 (36.27) 病程/月, M (QL, QU) 5.00 (2.00, 34.50) 6.00 (1.00, 24.00) χ2＝0.61 ＞0.05 上腹部手术史, n (%) 6 (7.50) 0 Fisher确切概率法 ＜0.05 下腹部手术史, n (%) 15 (18.75) 19 (18.63) χ2＝0.00 ＞0.05 基础疾病, n (%) χ2＝44.22 ＜0.05     高血压病 27 (33.75) 14 (13.73)     2型糖尿病 6 (7.50) 4 (3.92)     脑血管疾病 7 (8.75) 0     冠心病 5 (6.25) 0     高血压病+2型糖尿病 7 (8.75) 2 (1.96)     高血压病+2型糖尿病+冠心病 3 (3.75) 0     呼吸系统疾病 2 (2.50) 1 (0.98) 心电图异常, n (%) 29 (36.25) 35 (34.31) χ2＝0.07 ＞0.05 LC：腹腔镜胆囊切除术；BMI：体重指数；M (QL, QU)：中位数（下四分位数，上四分位数）.

表 1 182例行LC患者的基线资料

80例老年组患者中有5例（6.25%）患者术前诊断为急性胆囊炎，慢性胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉及胆囊腺肌症等非急性胆囊炎有75例（93.75%）；3例（3.75%）术前1周内行内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）。102例非老年组中有5例（4.90%）患者术前诊断为急性胆囊炎，97例（95.10%）为非急性胆囊炎；2例（1.96%）术前行PTGD，穿刺术后3个月行手术治疗。两组术前急慢性胆囊炎分布差异无统计学意义（P＞0.05），术前行ERCP+EST或PTGD的患者比例在两组间差异无统计学意义（均P＞0.05）。

181例患者经3孔腹腔镜完成手术，1例老年组患者中转开腹。老年组手术时间为（69.04±31.57）min，中位出血量为30.00（10.00，30.00）mL，术后住院天数为（2.53±1.61）d，术后发生胆漏1例、切口脂肪液化3例。非老年组手术时间为（55.29±21.22）min，中位出血量为20.00（20.00，50.00）mL，术后住院天数为（2.34±1.27）d，术后发生切口脂肪液化3例。两组患者的胆漏及切口脂肪液化经对症处理后恢复。两组患者均无术后腹腔出血、腹腔感染、二次手术及死亡病例，两组并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。术后病理提示老年组中有2例为胆囊腺瘤样增生伴高级别上皮内瘤变，其余患者为慢性胆囊炎（72例）及胆囊息肉（6例），无胆囊恶性肿瘤；非老年组中82例为慢性胆囊炎，20例为胆囊息肉，未发现有胆囊腺瘤样增生伴高级别上皮内瘤变或胆囊恶性肿瘤病例。

表 2 (Tab 2)

表 2 182例行LC患者的手术资料 指标 老年组(年龄≥60岁) 非老年组(年龄＜60岁) 统计值 P值 例数, N 80 102 手术时间/min, x±s 69.04±31.57 55.29±21.22 t＝3.50 ＜0.05 出血量/mL, M (QL, QU) 30.00 (10.00, 30.00) 20.00 (20.00, 50.00) Z＝－2.77 ＜0.05 中转开腹, n (%) 1 (1.25) 0 Fisher确切概率法 ＞0.05 胆漏, n (%) 1 (1.25) 0 Fisher确切概率法 ＞0.05 切口脂肪液化, n (%) 3 (3.75) 3 (2.94) Fisher确切概率法 ＞0.05 腹腔引流管放置, n (%) 37 (46.25) 33 (32.35) χ2＝3.66 ＞0.05 总住院天数/d, x±s 6.10±3.97 4.89±2.53 t＝2.50 ＜0.05 术后住院天数/d, x±s 2.53±1.61 2.34±1.27 t＝0.91 ＞0.05 LC: 腹腔镜胆囊切除术; M (QL, QU): 中位数（下四分位数，上四分位数）.

表 2 182例行LC患者的手术资料

老年人通常全身状况一般，身体储备能力较弱，且常伴有多种基础疾病，这些疾病若长期控制不佳会进一步削弱他们的手术耐受能力，在进行LC时，术中需要建立气腹以增加腹腔压力，这可能对患者的心肺功能造成影响^[2]，因此老年患者进行LC时需要更加精细化的管理操作，减少术中术后并发症的发生。本组老年组患者80例，其中57例患者合并基础疾病，21例患者有腹部手术史（上腹部手术史6例）；仅1例患者因操作困难中转开腹，其余79例均成功完成LC，且并发症发生率低。我们认为要提高老年人行LC的安全性和成功率，应该关注以下方面：

研究认为胆囊炎急性期5 d后行手术治疗并不会增加患者并发症的发生率^[3]。本组中10例急诊诊断的患者均成功完成急诊手术，1例患者中转开腹，虽未出现严重并发症，但结合实际经验，急性胆囊炎伴有发热、白细胞增高，且病程延续1~2周的患者，急性期结束后2~3个月再行手术治疗更安全。对于术前全身状况较差、存在凝血功能障碍或正处于急性胰腺炎、化脓性胆管炎患者，可先行ERCP或PTGD等治疗，缓解急性期炎症后再择期手术^[4-6]。

Yu等^[7]认为熟悉胆囊疾病的典型特征并借助影像学检查有利于疾病的鉴别。本研究中术前经胆囊MRI排除的2例胆囊恶性肿瘤中的1例术中冰冻切片病理证实为恶性肿瘤；老年组2例胆囊腺瘤样增生伴高级别上皮内瘤变，术前均经胆囊MRI检查，考虑慢性胆囊炎伴胆囊息肉，局部强化，表明对于病程较长的患者进行影像学检查是必要的。充分的术前检查既有利于疾病的鉴别诊断，又可全面评估患者心肺功能，对围手术期具有重要意义。糖尿病患者可通过术前口服降糖药物或皮下注射胰岛素，将空腹血糖维持在7.8~10.0 mmol/L^[8]；高血压患者可通过口服降压药物，控制血压在150/90 mmHg以下，同时注重定时服药，以减少血压的波动^[9]；冠心病及脑梗死患者需按常规将抗凝药物调整为低分子肝素^[10]；慢性支气管炎或哮喘患者，则需控制其急性发作。本组中57例合并高血压病、2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病或呼吸系统疾病的老年患者经上述处理后，均未出现严重并发症。值得注意的是，与非老年组相比，老年组患者的总住院时间延长，但未延长术后住院时间。

胆囊炎症较重时可选择切除部分胆囊。Kohn等^[11]认为胆囊炎症较重时可不显露胆囊三角，而是通过保留胆囊壶腹部，行胆囊的大部分切除，并仔细缝合断面。他们对900例患者中的6例实施了这种手术并随访76个月，结果显示随访期间未见胆囊炎复发。这一结果表明在胆囊炎急性发作期采取这种部分切除手术安全可行。腹腔镜操作过程中，对于分离困难或术中出血患者需及时中转开腹。本组中1例患者术中分离困难，胆囊呈坏疽样病变而中转开腹，开腹后发现胆囊已完全坏死，随即清除坏死组织并用生理盐水冲洗腹腔，未见胆漏，然而该患者术后第3天出现胆漏，考虑为炎症消退后胆囊管残端漏，经2周充分引流后患者胆漏消失，恢复情况良好，最终顺利出院。结果表明术中灵活应变及术后密切观察患者情况的重要性。

胆囊结石合并胆总管结石的处理原则存在争议，但术前完善MRCP检查必不可少。欧洲肝脏研究协会建议ERCP取石术后3 d内行LC是安全可行的^[1]，然而Overby等^[12]认为术前、术中或术后均可取石，并不会增加并发症的发生率。本组老年患者中有3例术前检查发现胆总管结石，随后接受了ERCP取石，并在1周内行LC，术中见胆囊炎症较轻，未导致患者术后并发症增多及住院时间延长。对于胆囊炎症较重或全身状况不佳的患者，PTGD作为一种有效降低胆囊压力、缓解炎症的手段被证明是安全有效的。尽管患者接受PTGD度过急性期后需行LC，手术时机的选择仍存在争议^[13]。Altieri等^[14]和Han等^[15]认为8周内进行LC会增加术后并发症和住院时间。Jeon等^[16]认为PTGD术后2周行手术治疗是安全可行的，可缩短手术时间、减少住院天数，特别是急性胆囊炎Ⅱ级的患者，获益更明显。本组非老年患者中有2例术前行PTGD，3个月后行LC，术中见胆囊周围炎症水肿消失，无术后并发症出现。

腹部手术特别是上腹部手术是LC的相对禁忌证^[17]。既往腹部手术患者腹腔粘连情况较重，建立气腹困难，分离过程中易造成出血及副损伤。术中可利用患者上腹部正中切口，常规切开脐上皮肤（1 cm）及皮下组织，分离白线，切开后钝性分离周围组织，置入穿刺器，建立气腹，观察腹部情况，寻找粘连较轻区域，建立穿刺孔。本组6例既往有上腹部手术史的老年患者均顺利完成手术。

综上所述，本组老年患者合并基础疾病较多，其术前准备时间相应增加，从而导致手术时间延长及术中出血量增加。老年患者术后往往需留置腹腔引流管，但通过严格把握手术适应证并在围手术期给予充分的准备与护理，并未增加老年患者术后住院天数及并发症发生率。因此，老年患者行LC是安全可靠的。