腰椎退行性疾病（lumbar degenerative disease，LDD）是一种常见的脊柱疾病，包括腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱等，常会导致患者出现腰背痛、下肢疼痛或麻木等症状，严重者甚至伴有大小便功能障碍及性功能障碍^[1-2]。对于病因明确的LDD，其诊断和治疗并不困难。然而，在临床实践中部分LDD患者主诉有明显的下肢疼痛或麻木，下肢肌电图检查也提示神经源性损害，但腰椎MRI检查却未发现明显的机械性神经压迫征象。笔者根据患者临床特征将这类LDD定义为神经根型腰椎病（radicular lumbar disease，RLD），本研究将探讨RLD患者的临床特征、诊断标准及治疗方法，并对早期疗效进行评价。

回顾性分析我院脊柱外科2020年3月至2023年10月收治的31例RLD患者的临床资料。排除标准：（1）有明确的腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱或峡部裂；（2）有腰椎手术史；（3）有腰椎骨折病史；（4）有严重的脊柱创伤病史；（5）患有先天性脊柱畸形、肿瘤、结核或代谢性骨病；（6）伴有严重的基础疾病，如糖尿病（空腹血糖＞11 mmol/L）^[3]、高血压（常年血压＞180/110 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）^[4]或脑卒中病史；（7）重度肥胖（BMI≥35 kg/m²）^[5]；（8）伴有任何严重的一般疾病（如心力衰竭或获得性免疫缺陷综合征）；（9）患有运动神经元病、周围神经病或中枢神经损伤（如脑血管病变、矢状窦旁脑膜瘤等）。本研究经我院伦理委员会审批。

（1）临床表现：患者有单侧或双侧下肢疼痛或麻木症状，严重者可伴有足下垂。（2）体格检查：存在下肢感觉异常，单侧或双侧均可见；下肢腱反射活跃或亢进。（3）影像学检查：相应节段MRI检查可见硬膜囊紧张及扩张，脊髓形态呈圆形而非正常的三叶草样结构（圆形硬膜囊定义为T2加权像的硬膜囊横径/纵径比值为0.85~1.15，且硬膜囊周未见明显压迫）；马尾神经沉降征阳性。（4）神经肌电图检查：存在相应节段神经源性损害。

手术病例均采用改良经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），所有手术均由同一位医师完成。手术步骤如下: （1）患者麻醉成功后取俯卧位。（2）显露手术节段双侧关节突关节和椎板，完成双侧椎弓根螺钉（山东康盛医疗器械有限公司或大博医疗科技股份有限公司）植入。（3）切除融合侧关节突关节后，采用神经根张力测定仪对原本的神经张力进行测定（图 1）；随后按照椎体间相对张力原则置入合适大小的融合器^[6]，融合器植入位置应位于椎间隙前1/3。（4）安装连接棒，并采用加压钳进行双侧加压以实现手术节段的短缩（图 2），随后再次测定神经根张力。（5）经术中X线透视确认螺钉和融合器位置无误后放置引流管，冲洗后关闭切口。

图 1 术中神经根张力测定装置 A：术前神经根张力，测得值为31 g；B：术后神经根张力，测得值为0 g.

图 2 术中加压-短缩示例图 A：双侧椎弓根螺钉置入；B：安装连接棒；C：加压-短缩.

术后常规应用抗生素24 h，配合甲钴胺、地塞米松等对症治疗。术后第1天复查腰椎X线片，嘱患者术后3~4 d佩戴腰围适当下地活动，术后早期即进行双下肢功能锻炼。术后10~14 d拆线。所有患者配戴腰围8~12周。

记录手术过程中神经根张力测定值，对比手术前后神经根张力的变化；记录手术并发症，包括脑脊液漏、术后肌力下降、切口感染、下肢血栓、植入物沉陷或移位等；对比分析术前、术后即刻、术后3个月及末次随访时患者视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分及改良MacNab评分。

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数表示。检验水准（α）为0.05。

31例RLD患者中男13例、女18例，平均年龄为（56.39±9.96）岁，均接受了改良TLIF治疗，其中单节段手术2例，两节段手术22例，三节段手术4例，四节段手术2例，六节段手术1例（典型病例见图 3）。所有病例手术均获成功。患者住院时长为3~7（5.68±1.22）d，随访时间为（15.29±4.34）个月。术中测得患者的神经根张力较高[25.00（22.00，28.25）g]，而在手术结束即刻再次测量发现神经根张力下降[2.00（0.00，3.00）g]，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后患者腰腿痛症状均获得明显改善，VAS评分及ODI降低，JOA评分升高，且术后不同时间点与术前相比差异均有统计学意义（均P＜0.01，表 1）。末次随访时，改良MacNab评分有24例“优”、5例“良”、2例“可”、0例“差”，优良率为93.55%。术后发生脑脊液漏和切口感染各1例，均经对症支持治疗后恢复。

图 3 RLD患者的术前及术后影像学资料 患者，男，57岁，因“腰部疼痛30年伴右下肢疼痛10年”入院，疼痛可自腰部放射至右侧大腿后侧、小腿后外侧.体格检查示右侧足背伸肌力为4级，余肌力5级；双侧直腿抬高试验阴性，直腿抬高加强试验阴性.入院完善相关检查后诊断为RLD，遂行改良TLIF.术后患者右下肢疼痛明显缓解，足背伸肌力较术前稍好转.A：术前X线片示L4~S1腰椎前凸角为17.5°；B、C：术前MRI可见无明显的机械性神经压迫；D：术后X线片示L4~S1腰椎前凸角为26°.RLD：神经根型腰椎病；TLIF：经椎间孔入路腰椎椎体间融合术；MRI：磁共振成像.

表 1 (Tab 1)

表 1 RLD患者改良TLIF手术前后VAS评分、ODI、JOA评分  n＝31, x±s 时间点 VAS评分 ODI JOA评分 术前 6.88±1.24 40.54±4.20 8.27±1.80 术后即刻 1.77±0.86** 20.08±4.61** 14.46±2.63** 术后3个月 0.96±0.72** 15.65±4.13** 17.96±2.25** 末次随访 0.54±0.65** 10.19±3.94** 23.15±1.97** **P＜0.01与术前比较.RLD：神经根型腰椎病；TLIF：经椎间孔入路腰椎椎体间融合术；VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数；JOA：日本骨科协会.

表 1 RLD患者改良TLIF手术前后VAS评分、ODI、JOA评分

LLD患者常常由于诊断不明而导致病情迁延不愈，给患者的工作和生活质量造成了严重影响。目前对于LDD患者，外科治疗仍较多关注神经组织本身的受压情况，如腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱等^[7-9]。本研究报道的RLD这类特殊的LDD患者，在排除了一系列运动神经元病、周围神经病或中枢神经损伤后仍表现出典型的神经源性疼痛或感觉障碍，但传统的腰椎MRI图像上却无明显的机械性神经压迫征象，而且体格检查可发现这种疼痛或感觉障碍的分布往往与神经皮节支配区一致，同时伴有下肢腱反射活跃或亢进。这些特征均提示RLD患者的疼痛或感觉障碍可能源于神经损害。对于此类患者，传统的保守治疗方法往往效果有限，患者往往辗转多家医院寻求治疗且难以获得满意的疗效。为了解决这一难题，本研究对RLD患者进行严格的评估后采取了手术治疗。

本研究在手术过程中进行了神经根张力测定，发现RLD患者普遍存在神经根高张力表现。这一发现为理解疾病机制提供了新的线索。此外还观察到术前患者的腰椎MRI水平面图像上通常可见马尾神经沉降征，有时相应节段的硬膜囊呈现出圆形饱满状态，这与正常人的三叶草样结构存在显著差异。笔者推测这种硬膜囊形态的改变可能与脊髓神经处于高张力状态有关。那么RLD患者的神经高张力状态是如何形成的呢？一种可能的解释是，在个体的生长发育过程中，神经组织与腰椎椎体发育的速度出现差异，导致神经的纵向张力增大^[10]。然而该理论存在局限性，它无法解释为何部分患者成年后也会发病，因为在成年人中，生长发育不再是影响神经根张力的主要因素。笔者认为神经根高张力状态可能是多种因素的综合结果，而不仅仅是生长发育速度差异所致，如慢性姿势不良、炎症、损伤等都可能对神经的张力状态产生影响。为更全面地理解RLD患者神经根高张力这一现象，需要进一步综合考虑各种潜在因素开展研究。

在RLD的外科手术治疗中，本研究采用了改良TLIF。该手术方式的核心目标并非传统地解除机械性压迫，而是专注于改善神经的高张力状态。为达成这一目标，手术过程中需要对特定的手术节段进行精准且适度的短缩，从而有效降低脊髓神经的张力。为了实现有效的短缩，在实施椎间融合操作时融合器应尽可能放置在椎间隙的前方，理想情况下应置于椎间隙前1/3处。此外，融合器的大小选择也需遵循椎间隙相对张力原则，避免融合器过大导致椎间隙过度撑开，也不能太小以维持椎间隙的生理高度^[6]。完成融合器植入并安装好连接棒后，为了实现手术节段的短缩，对融合节段进行了双侧加压处理。在这一过程中，神经张力测定仪的应用至关重要，它可以实时监测短缩的效果，以确保达到理想的疗效。本研究中所有患者在加压-短缩后神经根张力均明显下降，同时术后ODI、VAS评分、JOA评分较术前改善，表明改良TLIF治疗RLD可取得理想的疗效。

本研究首次提出了RLD的概念及诊断标准，有助于临床医师加深对此类疾病的认识；同时提出了针对性的外科治疗方案，术中通过精准放置融合器、合理选择融合器大小及进行双侧加压处理，可以有效实现手术节段的短缩，从而改善脊髓神经的高张力状态，达到治疗RLD的目的。由于手术方法与传统腰椎融合术差别不大，因此其学习曲线较短，外科医生较易掌握。然而，本研究也存在一定局限性，主要是随访时间相对较短，后续研究将延长随访时间以更加全面地评价外科治疗对RLD的治疗效果及安全性。