2024, Vol. 45
2. 上海交通大学医学院附属新华医院神经内科, 上海 200092;
3. 同济大学附属东方医院神经内科, 上海 200120;
4. 上海健康医学院康复学院, 上海 201318;
5. 同济大学医学院, 上海 200092
2. Department of Neurology, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China;
3. Department of Neurology, Dongfang Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200120, China;
4. College of Rehabilitation Sciences, Shanghai University of Medicine & Health Sciences, Shanghai 201318, China;
5. School of Medicine, Tongji University, Shanghai 200092, China
运动障碍是帕金森病（Parkinson’s disease，PD）的主要症状之一，PD患者在疾病晚期往往发展为严重的运动障碍，如姿势不稳、冻结步态、跌倒等，这不仅影响患者的正常生活，也增加了住院和死亡风险。药物是目前治疗PD的主要方法，但是除了多奈哌齐（donepezil）和卡巴拉汀（rivastigmine）等乙酰胆碱酯酶抑制剂能减少PD患者跌倒的次数[1-3]，其他药物（如多巴胺能药物和苯哌啶醋酸甲酯）仅能改善姿势不稳和冻结步态等运动症状[1, 4-5]，对跌倒并没有作用[6]。PD治疗药物还会引发体位性低血压、嗜睡、幻觉等非运动性症状[7]。此外，随机对照试验和meta分析表明，脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）和经颅直流电刺激术（transcranial direct current stimulation，tDCS）并不能改善PD患者的跌倒[6, 8]。
Shen等[9]的meta分析表明，运动干预可以将PD患者跌倒次数减少约60%。但是，到目前为止，还没有研究对这些运动干预的证据水平和推荐等级进行评述。因此，本文全面检索相关文献并筛选出随机对照试验和综述，按照干预方式进行分类，对随机对照试验从干预方式、干预强度、跌倒疗效和证据水平等方面进行比较分析，从而对这些运动干预给出临床推荐等级。
1 检索策略和文献筛选检索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中国知网、万方数据6个数据库中截止到2020年10月13日的数据。检索策略如下：[物理治疗（physical therapy/physiotherapy）OR康复（rehabilitation）OR训练（training）OR运动（exercise/movement）]AND帕金森（parkin*）AND[平衡（balance）OR姿势稳定（postural stability）OR步态（gait）OR认知（cognition）OR跌倒（fall）]。通过检查每一篇确定文章的参考文献，发现其他可能的研究。共检索到文献3 206篇（PubMed 1 796篇，Cochrane Library 963篇，EMBASE 305篇，Web of Science 118篇，中国知网和万方数据24篇）。排除重复文献后剩余2 967篇，通过查看题目或摘要筛选出随机对照试验和综述134篇。其中关于运动治疗与PD患者跌倒直接相关性的研究28篇，包括22篇随机对照试验（表 1）[10-31]和6篇综述；余106篇则是关于运动治疗与PD患者跌倒危险因素（平衡和步态问题、姿势不稳）的相关性研究，包括88篇随机对照试验和18篇综述。
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表 1 帕金森病患者跌倒运动干预的随机对照试验基本信息 |
纳入本文分析的研究是针对PD患者运动治疗的随机对照试验或meta分析，其结果与跌倒和/或平衡、步态、认知有关。随机对照试验中试验组接受干预的目的是预防/减少跌倒，或增强平衡和步态性能。
2 不同运动干预方式对PD患者跌倒的效果研究发现力量训练[11, 18, 20]、平衡训练[13-14, 16-18, 20]、跑步机上行走[22]、跑步机上行走结合虚拟现实（virtual reality，VR）训练[23]、太极[24-25]、节拍器提示行走训练[30]、运动策略训练[11]、认知-步态双任务训练[27]等能减少PD患者跌倒。为了明确上述运动干预在PD患者跌倒中的疗效，从而更好地服务于临床应用和学术研究，本文严格对照运动干预的证据分级、推荐等级标准，同时结合其他赋分项进行分值计算，最终对上述运动干预方式划分推荐等级。
在运动干预效果证据分级上，本文在2011版牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，OCEBM）证据分级体系[32]基础上对证据等级进行了相应调整，同时由于本文筛选的研究只包括高质量随机对照试验和meta分析，因此在证据分级上只选取了Ⅰ级（随机对照试验的系统评价或meta分析）和Ⅱ级（具有显著效果的高质量随机对照试验）。在证据分级选择中，优先选择最高级别证据，如果没有最高级别证据，则逐步选择低一级证据。推荐等级在王雪强等[33]推荐等级标准基础上作了适当调整（表 2）。同时，为了识别随机对照试验质量，本文采用物理治疗证据数据库（Physiotherapy Evidence Database，PEDro）量表[34]从内在效度、外在效度及统计报告三方面共11个项目进行评分。
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表 2 帕金森病患者跌倒运动干预推荐等级标准 |
本文推荐的运动干预方式均满足以下4个条件：（1）已应用于PD人群跌倒研究；（2）至少有2项研究将该运动方式用于PD患者跌倒；（3）PEDro量表得分≥7分；（4）至少有1项研究证实该运动方式能有效改善PD患者跌倒。此外，为了更清楚地区分各种运动干预的临床推荐等级，本文在排序时参照以下方法：（1）根据表 2推荐等级确定基本等级；（2）按照运动干预的应用特征（如运动难度、是否需要额外设备等）进行赋分，均采取二分制计分，如每需要使用1件额外设备计－1分，不需要使用额外设备计0分；对受试者来说运动难度大计－1分，运动难度小计0分。排序时处于同一等级的先看阳性（支持建议）和阴性（不支持建议）随机对照试验的占比，阳性比例高者排序在前，比例相等时再看研究数量，数量多者在前；相等条件下若存在赋分值的差异，则扣分少者排序在前。
2.1 渐进抗阻力量训练（progressive resistance strength training，PRST）PRST旨在增强肌肉力量和/或耐力，训练时多借助袖口重量、负重背心、测力计和自行车测力计等负重设备完成。阻力从一个重复最大值（one repetitive maximum，1RM）的30%逐渐增加到50%~60%。PD患者PRST肌群包括膝关节、踝关节、躯干及上肢的相应肌肉。Morries等[11]将210例PD患者随机分为PRST组（n＝70）、运动策略训练组（n＝69）和对照组（n＝71），3组患者均接受8周干预（2次/周、120 min/次），结果显示在干预结束后12个月，PRST组的跌倒次数较对照组明显减少（Ⅱ级证据）。但是，该研究团队的另一项研究则发现居家力量训练并不能改善PD患者跌倒[12]。此外，其他3项随机对照试验也发现PRST并不能改善PD患者跌倒[10, 14, 24]。通过比较分析，我们发现其他3项随机对照试验在训练强度上与前者相比明显较小，仅为60 min/次或45 min/次，这可能是造成疗效差异的主要原因；而居家自我训练也严重影响了疗效。
建议：弱推荐使用PRST（Ⅱ级证据，推荐等级D）。
2.2 平衡训练Smania等[13]将64例PD患者随机分为平衡训练组（n＝33）和一般体能训练组（n＝31），两组患者均接受7周干预（3次/周、50 min/次），结果显示平衡训练组在干预后和干预结束后1个月的跌倒情况明显改善（Ⅱ级证据）。Sedaghati等[16]将44例PD患者随机分配到对照组和两个运动组（有平衡垫组和无平衡垫组），研究方式为10周纠正性锻炼（3次/周、60 min/次），结果发现有平衡垫组可以有效改善PD患者跌倒情况（Ⅱ级证据）。Sparrow等[17]采用随机交叉试验方法对23例PD患者进行了平衡训练，受试者被随机分配进行3个月主动平衡训练或常规照护，然后互换干预方式。在平衡训练时，受试者参加渐进式、高挑战性的团体训练（2次/周、50 min/次）。研究结果显示，干预时间对跌倒影响显著，每月跌倒率估计下降37%（Ⅱ级证据）。
建议：中等推荐使用平衡训练（Ⅱ级证据，推荐等级B）。
2.3 跑步机训练或跑步机结合VR训练Protas等[22]完成了跑步机上行走和步态扰动训练对PD患者跌倒疗效的随机对照试验，将受试者随机分为试验组和对照组，共训练8周（3 d/周、60 min/d），结果发现试验组跌倒次数明显减少（Ⅱ级证据）。
VR是一种计算机模拟技术，允许参与者在一个环境下通过多种感觉方式（视觉、听觉或触觉）实时与虚拟图像和物体交互。Mirelman等[23]将302例PD患者随机分为跑步机上行走结合VR训练组（n＝154）和跑步机上行走对照组（n＝148），两组患者均接受6周干预（3次/周、45 min/次），结果显示跑步机上行走结合VR训练组在干预结束后6个月内跌倒发生率比干预前明显减少，且明显优于对照组（Ⅱ级证据）。
建议：弱推荐使用跑步机训练及跑步机结合VR训练（Ⅱ级证据，推荐等级C）。
2.4 太极太极作为中国传统健身气功，近年来较多地被学者们研究用于PD患者治疗。Li等[24]将195例PD患者随机分为太极训练组（n＝65）、PRST组（n＝65）和牵伸训练组（n＝65），3组患者均接受24周干预（2次/周、60 min/次），结果显示太极训练组在干预期间的跌倒次数明显减少（Ⅱ级证据）。Gao等[25]将76例PD患者随机分为太极训练组（n＝37）和常规照护对照组（n＝39），两组患者均接受12周干预（3次/周、60 min/次），结果显示太极训练组在干预期间的跌倒次数较对照组明显减少（Ⅱ级证据）。Liu等[35]的meta分析纳入了5项随机对照试验，结果显示与其他物理治疗干预或没有干预相比，太极训练能显著减少PD患者跌倒次数（Ⅰ级证据）。
建议：强推荐使用太极（Ⅰ级证据，推荐等级A）。
2.5 运动策略训练随着对PD跌倒危险因素复杂性认识的增加，近年来出现了多因素干预方式（针对个人的多种干预措施）[1]。Morris等[11]使用注意力、内心演练、可视化运动、口头提示、有节奏的提示、他人监督下的视觉提示等运动策略对PD患者进行干预，其随机对照试验结果显示，运动策略训练组在干预期间的跌倒次数较对照组明显减少（Ⅱ级证据）。Thaut等[30]的随机对照试验也发现节拍器提示行走能有效改善PD患者跌倒。但是，其他3项随机对照试验[28-29, 31]则发现节拍器提示行走等运动策略训练并不能减少PD患者跌倒。通过比较分析，我们发现造成研究结果差异的可能原因是其他3项研究干预时长较短或干预频率较低。
建议：弱推荐使用运动策略训练（Ⅱ级证据，推荐等级D）。
2.6 以平衡训练为主的综合运动训练常见的综合运动训练是以平衡训练为主，结合力量、步态及运动策略训练等。如Shen和Mak[14]将51例PD患者随机分为计算机辅助平衡+步态训练组（n＝26）和力量训练对照组（n＝25），两组患者均接受12周干预，分3阶段（机构训练-居家训练-机构训练）进行，4周/阶段，其中机构训练共计8周（不同场所的训练时长、频率见表 1中的相应内容），结果显示，计算机辅助平衡+步态训练组在干预后3个月、6个月及15个月内的跌倒情况较对照组明显改善（Ⅱ级证据）。Canning等[20]将231例受试者随机分为试验组和对照组，试验组接受平衡训练、力量训练和减少冻结步态策略的综合训练方案，对照组接受常规护理，干预24周（40~60 min/次、3次/周），结果发现试验组跌倒情况明显改善。Ashburn等[18]的研究也证实综合训练能明显减少PD患者跌倒。
但是，在Chivers等[21]通过居家跌倒预防策略训练结合平衡和力量训练（staying safe in people with Parkinson’s disease，PDSAFE）治疗PD患者跌倒的随机对照试验中，474例PD患者被随机分为PDSAFE组（n＝238）和常规照护对照组（n＝236），两组患者均接受6个月干预。结果显示，两者患者在干预后6个月及12个月内的跌倒情况无明显差异（Ⅱ级证据）。另Goodwin等[19]的研究也发现类似的结果。通过比较上述研究，我们推测造成这两项研究无明显疗效的主要原因有以下两点：一是可能与干预频率较低有关，二是与居家训练缺乏治疗师的反馈等因素有关。
建议：弱推荐使用以平衡训练为基础的综合训练（Ⅱ级证据，推荐等级D）。
2.7 双任务干预针对运动和认知两大常见的内源性因素，目前对PD患者跌倒的干预方式还分为单任务干预和双任务干预。双任务干预是将两项任务同步进行，如运动-认知双任务干预（运动结合认知）[36-37]或运动-运动双任务干预[38]。
既往研究认为，双任务会加重步态障碍并导致跌倒，因此认为应避免将双任务干预纳入PD患者的平衡、步态和跌倒的训练[39]。但是，近年研究表明双任务干预能改善PD患者的平衡和步态，甚至减少跌倒的风险。Penko等[27]将21例PD患者随机分为单任务训练组（步态和认知训练分开进行，n＝11）和双任务训练组（步态和认知训练同步进行，n＝10），两组患者均接受8周干预（3次/周、45 min/次）。结果显示，尽管单任务训练和双任务训练都能显著改善PD患者的运动功能和躯体活动，但是只有双任务训练才能显著减少跌倒频率（Ⅱ级证据）。Strouwen等[26]将121例PD患者随机分为步态-认知双任务训练组（n＝56）和单任务训练组（n＝65），两组患者均接受6周干预，包括在治疗师监督下2次/周、40 min/次的训练，以及无监督情况下2次/周、30 min/次的自我训练。结果显示，两组患者的步态表现都得到了即时和持续的改善，但是两组的跌倒风险均没有变化（Ⅱ级证据）。通过比较两项研究，我们推测造成疗效差异的主要原因有以下三方面：一是干预周期、干预频率不一致；二是自我训练难以保证训练效果；三是第1项研究的样本量较小，可能会导致结果出现偏倚。
建议：弱推荐使用运动-认知双任务训练（Ⅱ级证据，推荐等级D）。
2.8 各种运动干预方式的临床推荐等级排序根据上文提到的推荐等级和排序规则，我们评估PD患者跌倒运动干预方法疗效排名前3位的依次是太极、平衡训练和跑步机训练（表 3），力量训练疗效相对较差。上述7种运动干预均适用于轻中度PD患者（H-Y分期≤4期），不适用于重度PD患者（H-Y分期5期）。
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表 3 帕金森病患者跌倒运动干预方式临床推荐 |
此外，有氧运动[40-42]、干扰应变训练[43-44]、舞蹈[45-46]、探戈[47]、八段锦[48]、水中运动[49-51]、神经反馈训练[52]、行走训练[53]、核心训练[54]、前庭功能训练[55]等虽然能改善PD患者的平衡、冻结步态、姿势控制等影响PD患者跌倒的内源性风险因素，但是并没有减少跌倒的发生。因此，本文对这些干预方式不展开论述。
3 小结目前对PD患者跌倒还缺乏针对性的临床医疗干预措施，运动干预虽然被认为能有效改善PD患者的平衡和步态表现，但是对于跌倒的直接作用还缺乏多中心和大样本的研究。太极被多项研究证实能有效改善PD患者的跌倒，但由于动作复杂且对患者的运动平衡能力要求较高，因此在社区及家庭推广中使用难度较高。虽然基于实训室等场地进行的平衡训练能有效减少PD患者跌倒，但基于家庭和社区等场地进行的平衡训练则疗效欠佳。运动-认知双任务干预近年来较多地被用于PD患者，虽能有效改善PD患者的平衡或步态表现，并有可能降低跌倒风险，但是目前对训练方案及疗效还没有达成共识[56-57]。
因此，从PD患者跌倒的内源性风险因素出发，双任务干预将是今后研发PD患者跌倒防治方法的一个主要方向。而基于PD患者社区及家庭照护的现状，积极探索适合患者自我训练的运动模式也是今后研究PD患者跌倒防治策略及应用推广必须要考虑的一个重要方面。
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