战争、恐怖袭击中爆炸性武器（如炸药、燃料空气炸弹及航弹等）爆炸、日常工业生产和生活突发爆炸事件（如瓦斯爆炸、煤气爆炸等）产生的冲击波、高能碎片、热能等作用于机体发生的冲击伤、烧伤、吸入性损伤等多因素复合性损伤统称为爆震伤^[1]。爆震伤具有突发性、成批性、伤情复杂且多变等特点，救治难度大，伤员死亡率高。胸部爆震伤是最常见的爆震伤之一，易导致呼吸、循环功能紊乱，是现场和早期死亡的重要原因^[2]。我国胸部爆震伤病例少见报道，本文总结了2020年12月一次炸弹爆炸事件中3例胸部爆震伤患者的临床救治情况并复习相关文献，分析胸部爆震伤的临床特征和救治策略。

病例1，男，22岁，因“爆炸致胸背伤后3 h”入院。患者被爆炸物击穿右胸背部，即出现右胸背部流血、剧烈疼痛，呼吸、活动时加重，咯血痰，现场急救包扎后转送入院。入院时患者意识清楚，生命体征稳定，右胸壁肩胛线外侧约2 cm平第9肋间处见一0.8 cm×0.5 cm大小的不规则伤口，未见活动性出血及气泡，右侧胸壁压痛，听诊右肺呼吸音减低。胸部CT检查示右胸穿透伤，右肺下叶组织穿透伤、挫裂伤，右侧胸腔积液，心右缘可见异物（图 1A）；三维重建示右胸背部见创口，胸内见异物，右肺下叶损伤入口、伤道穿过处严重损伤（图 1B）。实验室检查示动脉血氧分压降低，以及外周血白细胞计数增高、CRP水平升高等炎症反应征象。入院后急诊行全麻下胸腔镜开胸探查术、右肺下叶楔形切除术、弹片摘除术、右血胸清除术及右胸壁伤口扩创术。术中见右侧胸腔中量积血，右肺下叶外侧底段可见一大小约1.8 cm×1.0 cm的弹道入口，右肺下叶内侧底段弹道穿过处大面积肺内血肿。弹片停留于纵隔右侧缘，形状不规则，大小约1.8 cm×0.6 cm×0.2 cm。术中诊断为胸部爆震伤（开放性损伤），右胸壁弹片穿透伤、右肺原发性爆震伤、右肺下叶弹片贯通伤、右胸腔弹片异物、右侧创伤性血胸。术后给予呼吸机辅助呼吸，应用小潮气量、低平台压（plateau pressure，Pplat）、合适的呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）及轻度允许性高碳酸血症的保护性肺通气策略；应用乌司他丁、糖皮质激素等抗炎，抗生素抗感染，恰当的脱水和化痰，以及必要的营养支持等综合治疗。术后第18天，患者恢复良好，康复出院。

图 1 病例1 CT检查结果 A：胸部CT检查示右胸穿透伤，右肺下叶组织穿透伤、挫裂伤，右侧胸腔积液，异物残留（箭头所示）；B：CT三维重建示右胸背部创口（黑色箭头所示）、胸内异物（白色箭头所示）、右肺下叶损伤入口、伤道穿过处严重损伤.CT：计算机断层扫描.

病例2，男，21岁，因“爆炸致全身多处伤后3 h”入院。患者因爆炸致全身多处剧烈疼痛伴出血。患者入院时意识清楚，精神差，急性病容，表情痛苦，被动体位，血压为90/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），全身多处可见弹片伤，左季肋部腋前线及腋中线位置可见2处直径约0.5 cm的弹道入口，创腔较深，无法探及末端；双肺听诊呼吸音减低。胸部CT检查示左肺下叶组织挫裂伤（图 2）。腹部CT检查示腹腔脏器多处损伤、腹腔出血。实验室检查示动脉血氧分压降低，血红细胞计数显著减少，血淀粉酶、转氨酶、脂肪酶等稍有异常。患者受伤当日急诊行全身麻醉下剖腹探查、脾切除术、胃破裂修补术、右侧掌骨骨折切开复位内固定术、颌面部软组织清创缝合术及创伤性牙列缺损修复术。术中见腹腔内血性液体及血凝块约2 L，腋前线弹道穿入腹腔，脾脏中下极3 cm贯通伤，胃壁创口约0.5 cm，少量胃内容物外溢，腋中线处弹道入口未穿透腹膜。颌面部、左肩、右下肢多处软组织伤，右侧第四掌骨中段斜行骨折，下颌牙列缺损。术中诊断为腹部爆震伤（开放性损伤）；胸部爆震伤（开放性损伤），左胸壁软组织开放性损伤伴异物、左肺原发性爆震伤、双侧胸腔积液；右侧掌骨骨折；创伤性上颌牙列缺损；体表多处开放伤。术后给予呼吸机辅助呼吸（小潮气量、低Pplat、合适的PEEP及轻度允许性高碳酸血症的保护性肺通气策略），呼吸氧合情况恢复良好，于术后第3天拔除气管插管；给予抗炎、脏器功能支持、营养支持、维持内环境稳定等治疗，血常规、肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶等检验指标恢复正常。术后5周余，患者脏器功能完全恢复，手术切口愈合良好，康复出院。

图 2 病例2胸部CT检查示左肺下叶组织挫裂伤 CT：计算机断层扫描.

病例3，男，21岁，因“爆炸致全身多处伤后3 h”入院，入院时处于昏迷状态，胸部体格检查示双肺呼吸音减低。头颅CT和MRI检查示颅脑盲管伤、右脑半球贯通伤伴伤道内出血、双侧脑室内出血、原发性脑干损伤、原发性下丘脑损伤、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性大脑前动脉瘤、创伤性脑梗死、创伤性颅骨骨折伴脑脊液漏、脑内异物残留。入院时胸部X线片检查示右侧大量气胸、纵隔向左移位、左侧皮下气肿（图 3A）；血气分析示动脉血氧分压显著降低（低于60 mmHg）。次日胸部CT检查示双侧气胸、双肺挫裂伤、纵隔气肿、双侧皮下气肿（图 3B）。明确诊断为胸部爆震伤（闭合性损伤），双肺原发性爆震伤、双侧气胸、纵隔气肿、皮下气肿；急性呼吸衰竭Ⅰ型；特重型颅脑爆震伤；全身多处软组织伤。对患者行气管切开术及脑室引流术、颅内压探头植入术等6次创伤性颅脑损伤外科手术治疗。术后患者意识状态昏迷，持续存在发热（37.5~38.7 ℃）及炎症指标（白细胞计数、CRP、IL-6、降钙素原）升高等，痰培养及脑脊液涂片阳性（泛耐药鲍曼不动杆菌），脑脊液高通量测序结果阳性（疱疹病毒6A）；进一步行创口引流、脑室引流、颅内压监测、呼吸机辅助呼吸（常规容量控制通气策略）、循环功能维护、胃肠功能紊乱纠正、抗生素液体管理、维持内环境稳定及营养支持等综合治疗。治疗6周后，患者整体病情好转，意识状态恢复，脱离呼吸机，胸部损伤及呼吸衰竭、低氧血症等完全恢复，进一步行康复治疗。

图 3 病例3胸部X线片及CT检查结果 A：受伤当时胸部X线片示右侧大量气胸、纵隔向左移位、左侧皮下气肿；B：受伤第2天胸部CT示双侧气胸、双肺挫裂伤、纵隔气肿、双侧皮下气肿.CT：计算机断层扫描.

根据不同致伤因素，爆震伤主要分为4型：一级爆震伤（又称原发性爆震伤或冲击伤）由冲击波直接作用于人体造成，最常累及鼓膜、肺及胃肠道等空腔脏器，所致损伤严重、广泛，且较为隐匿；二级爆震伤为弹片或异物碎片等造成的锐器伤；三级爆震伤为爆炸引起的身体移位、物体坠落或坍塌所致机体受撞击的钝性损伤；四级爆震伤为其他由爆炸效应引起的各类损伤，包括爆炸相关的烧伤、吸入性损伤、辐射、中毒及精神创伤等^{[1, 3]}。本文报道的3例伤员均存在胸部一级爆震伤，尤其是肺的原发性爆震伤。病例1、2有弹片所致胸部二级爆震伤，其中病例1主要累及胸壁和肺，病例2主要累及胸壁软组织。此外，3例伤员均有四级爆震伤。

爆震伤中一、二级损伤较为严重，病理改变各有其特点。胸部一级爆震伤的主要病理改变是肺泡破裂、出血、肺水肿或气肿、胸腔积气或积液等，对应影像学表现往往为肺组织浸润、实变、肺内液气平面、胸腔内袢状充气影等^[4-6]。3例伤员均有不同程度的上述表现。二级爆震伤中，高速碎片等投射物击中胸部后，形成的典型病理改变可分为3个区域：（1）原发伤道，投射物的前冲力直接挤碎组织而形成不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液和血凝块等；（2）挫伤区，投射物在运动过程中挤压周围组织，造成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔，空腔回缩形成继发伤道，其内炎症反应明显并发生组织坏死；（3）震荡区，主要由于组织受到侧向冲击后血液循环发生障碍所致，围绕挫伤区出现充血、水肿、血栓形成等^[7-9]。病例1、2有弹片所致胸部二级爆震伤，病例1的肺组织原发伤道、挫伤区、震荡区极为典型，病例2仅有弹片致浅表胸壁损伤。

根据弹片和冲击波这2种主要致伤作用，胸部爆震伤主要有两大临床特征：（1）爆震破片致伤严重，弹片异物易有残留。爆炸产生的碎片击中胸部，可引起胸壁及胸腔内脏器的直接损伤，也可因投射物能量耗尽存留于胸内，形成只有入口而无出口的盲管伤^[10-11]。病例1因高速弹片穿透致伤，出现明显的胸壁缺损、肺组织损伤、血胸、弹片残留。（2）爆震冲击致伤广泛，肺爆震伤外轻内重。爆炸后冲击波可不造成明显胸壁缺损，而广泛累及肺组织致伤，类似于胸部钝性伤所造成的肺挫伤^{[1, 12]}，出现进行性加重的低氧血症和呼吸窘迫等严重情况^{[5, 13-14]}。肺爆震伤常缺乏体表可见的伤口，初期症状和体征可不明显，表现为“外轻内重”的特点。病例2、3无严重胸壁损伤，但因冲击波作用致肺损伤，出现局部肺组织破裂、出血、水肿，并发气胸、胸腔积液、纵隔气肿及皮下气肿等，主要临床表现为低氧血症。

经文献复习并总结救治成功经验，笔者认为妥善救治胸部爆震伤伤员要做到以下几点：（1）快速现场急救，维护生命体征。胸部爆震伤后即可出现张力性气胸、连枷胸、开放性血气胸、失血性休克等，易导致呼吸、循环功能紊乱，危及患者生命，早期维持呼吸、循环功能稳定是抢救的关键。对伤员有无危及生命的大出血、气胸或呼吸功能障碍进行尽快判断及处置，保持呼吸道通畅和恰当的体位，予以胸腔穿刺排气、排液、加压包扎、密封胸壁创口、气道管理、液体复苏；对于呼吸、心搏骤停患者进行心肺复苏等。（2）尽快控制损伤，挽救生命。胸部爆震伤可能导致严重胸部损伤，如肺组织破裂、气管支气管断裂、血气胸、肋骨骨折、胸壁缺损等^[15]。如怀疑有活动性血胸、胸壁巨大缺损、严重肺挫裂伤、气管支气管断裂、心脏及大血管损伤等，应尽快行损伤控制手术以挽救伤员生命，包括开胸探查术、止血术、肺叶修补术、肺叶切除术、胸壁重建术、心包开窗术等。术中应明确出血来源、彻底止血，尽快稳定呼吸、循环功能^[16-17]。对于胸部弹片等异物残留，取出与否应根据其大小、部位、对患者功能的影响程度及技术条件等因素确定，应严格掌握异物取出手术的适应证和手术时机^[18]。以本文报道的病例1为例，其入院时生命体征平稳，胸部创伤诊断明确，残留异物的大小、部位等情况无明显禁忌，所在医院技术条件充分，紧急接受急诊确定性手术治疗并行一期异物取出效果良好。（3）合理综合治疗，确保成功救治。胸部爆震伤，特别是肺爆震伤，是一种“外轻内重、发展迅速”的损伤，患者可出现进行性加重的低氧血症、呼吸窘迫综合征及多脏器功能不全等，需进行包括合理的呼吸支持、正确的抗生素应用、适当的抗炎治疗、必要的营养支持、恰当的脱水治疗和及时的心理疏导等一系列综合治疗^[19]。呼吸机辅助呼吸应遵循“早上机、早撤机、个体化”的原则，在小潮气量、低Pplat辅以合适PEEP的保护性肺通气策略基础上进行适当调整^{[2, 12, 15]}，但对于合并颅脑创伤的患者应谨慎应用这一策略。如患者出现呼吸困难加重、低氧血症难以改善等情况，应尽早行气管切开治疗。在药物抗炎治疗方面，有证据显示地塞米松、氨溴索、山莨菪碱、乌司他丁、西维来司他钠等可发挥减轻爆震伤早期肺损伤中炎症反应的作用^{[1, 12, 20]}。在所报道3例病例的救治过程中，都体现有上述综合治疗的做法。（4）多发伤、复合伤积极救治，胸部爆震伤期待治疗。胸部爆震伤极易合并颅脑、腹部、骨骼损伤等，且多为复合伤，需要充分重视，及早诊断，实施损伤控制手术及早期综合治疗等。而对于胸部爆震伤本身，如损伤较轻，无明显结构性损伤及呼吸窘迫，可仅采用恰当的呼吸支持措施，实施期待治疗。本文报道的病例2、3在存在胸部爆震伤的同时分别并发严重的腹部损伤及颅脑损伤，合并伤经过序贯的针对性治疗后得到显著恢复，胸部爆震伤在以期待治疗为主的处理后完全恢复。

总之，冲击波及弹片等致伤因素所致的胸部爆震伤损伤严重、伤情复杂，常表现为“外轻内重”，需从现场急救、手术治疗、综合治疗、多发伤及复合伤救治等方面开展合理救治。