2023, Vol. 44
乳腺导管内病变病理类型多样，主要包括乳腺导管内乳头状瘤、普通导管上皮增生、导管原位癌及非典型导管增生等[1-3]。研究显示，不同种类良、恶性乳腺导管内病变在病理上存在一定的重叠，例如乳腺导管内增生性病变中周期蛋白D1的表达与浸润性癌明显相关[4]。乳腺导管内病变的机制复杂多样，临床对影像学方法的诊断要求较高、动态增强MRI虽有助于鉴别乳腺导管内乳头状瘤与其他良性病变[5]，但仍存在费用成本较高，报告等待时间较长、部分人群检查禁忌等局限性。目前，常规二维超声及彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）是乳腺疾病临床筛查的首选方法，具有无创、经济、便捷、实时等优势，但对乳腺导管内病变的诊断价值有限，且存在超声医师操作手法及经验诊断的主观性，可能造成诊断偏差[6]。近年来，超声新技术蓬勃发展，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、自动乳腺全容积成像（automated breast volume scanner，ABVS）技术逐渐被应用于乳腺疾病的诊断中，使导管内乳腺恶性病变有望得到早期发现和治疗[7]。本研究拟探讨ABVS联合CEUS检查对乳腺导管内良、恶性病变的鉴别诊断价值。
1 对象和方法 1.1 研究对象纳入2021年8月至2023年3月于本院接受手术治疗的乳腺导管内病变患者110例。根据术后病理学结果，将患者分为恶性病变组60例（若患者双侧同时伴有病变，只要一侧诊断为导管内恶性病变即将其纳入恶性病变组）和良性病变组50例，其中恶性病变组患者的年龄为30~62（45.46±8.03）岁，良性病变组患者的年龄为24~58（43.52±7.76）岁。两组患者的年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。
纳入标准：（1）女性；（2）经常规超声检查存在乳腺组织增厚、乳头内陷、凹凸肿块等疑似疾病；（3）经病理学检查明确为乳腺疾病；（4）既往无乳腺疾病手术史，无乳腺癌家族史；（5）乳腺导管局部扩张且存在溢乳症状；（6）可耐受CEUS、ABVS检查；（7）临床病历信息完善。排除标准：（1）处于妊娠期、哺乳期或月经期；（2）对造影剂过敏，身体状况差，不能耐受检查；（3）病理检查结果不明确；（4）存在较严重的其他系统相关病症；（5）伴有免疫系统疾病；（6）存在凝血功能障碍；（7）伴有精神异常。本研究获得我院伦理委员会审批[（2021）年伦审（005）号]。
1.2 仪器与方法 1.2.1 ABVS检查使用的仪器为ACUSON Oxana2 ABVS超声仪（德国西门子公司），配有14L5BV探头。患者取仰卧位，系统自动配置系数，由1名经培训合格且工作5年的ABVS技师操控扫描，扫描范围包括双侧乳腺的正中位、外侧位和内侧位，乳腺体积较大者需手动扩大扫描范围。在ABVS专用工作站将扫描所获取的乳腺全容积成像信息进行上传，自动完成三维多平面重建及后台数据分析。
1.2.2 CEUS检查使用的仪器为西门子Sequoia彩色多普勒超声诊断仪（德国西门子公司），配备L10-4探头；造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）。造影前先将5.0 mL生理盐水注入声诺维中振荡混匀，然后抽取2.4 mL造影剂于患者的肘静脉快速注入，后注入生理盐水5~10 mL。造影期间，全程动态监测造影剂的显影、达峰及消散的全过程，重点关注病灶造影后的增强水平、均匀性、增强模式等。
1.2.3 图像分析分别由2名具有5年以上乳腺超声工作经验的主治医师对ABVS及CEUS图像进行独立诊断，当对图像的诊断意见不一致时，请1名从事乳腺超声工作10年以上的高级职称专家进行会诊明确结论。最后将所有病例的ABVS和CEUS影像特征输入电脑，建立数据库。
1.3 统计学处理应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态分布检验，符合正态分布且方差齐的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。分析ABVS和CEUS单独及联合检查的诊断效能，计算灵敏度、特异度和准确度。灵敏度（%）＝真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度（%）＝真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；准确度（%）＝（真阳性例数+真阴性例数）/总样本数×100%；约登指数＝灵敏度+特异度－1。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 病理学检查结果根据术后病理学检查结果，110例乳腺导管内病变患者中恶性病变60例、良性病变50例。恶性病变包括导管原位癌11例、乳腺浸润性癌14例、乳腺黏液癌7例、导管内癌10例、乳腺黏液腺癌5例、乳腺髓样癌6例、乳腺黏液癌4例、乳腺癌肉瘤3例。良性病变包括良性叶状肿瘤11例、乳腺纤维腺瘤6例、乳腺腺病8例、导管内乳头状瘤6例、炎症8例、乳腺纤维上皮肿瘤4例、乳腺腺病伴腺瘤3例、脂肪坏死3例、其他增生性病变1例。
2.2 乳腺导管内病变的超声影像特征CEUS：良性病变多表现为造影后离心性均匀增强，极少情况下出现灌注缺损，造影后病灶的范围无显著扩增，边界相对清晰，周边无放射状增强；恶性病变多表现为向心性不均匀增强，增强水平较周围腺体高，病灶内部部分可见灌注缺损区，造影后病灶范围相较于造影前明显扩增，边界较模糊。ABVS：良性病变大多边界较清晰，无浸润征象；恶性病变在冠状面上多表现为放射状向病灶集聚的条索状中-高回声，即“汇聚征”。典型病例超声图像特征如图 1、图 2所示。
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图 1 乳腺导管内病变患者CEUS图像特征 A：恶性病变；B：良性病变.CEUS：超声造影. |
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图 2 乳腺导管内病变患者ABVS图像特征 A：恶性病变；B：良性病变.ABVS：自动乳腺全容积成像. |
2.3 良、恶性乳腺导管内病变患者的CEUS图像特征比较
如表 1所示，乳腺导管内恶性病变组患者与良性病变组患者的病灶回声、边缘、增强特征差异无统计学意义（P均＞0.05），而两组患者病灶形态、病灶直径、造影剂达峰强度、病灶周边放射状增强、达峰增强使径线扩大等特征差异有统计学意义（P均＜0.05）。
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表 1 两组乳腺导管内病变患者CEUS图像特征的比较 |
2.4 良、恶性乳腺导管内病变患者的ABVS图像特征比较
如表 2所示，乳腺导管内恶性病变组患者与良性病变组患者病灶形态、回声、边缘特征差异无统计学意义（P均＞0.05），而两组患者病灶位置、微钙化、伴有周边组织结构变化等特征差异有统计学意义（P均＜0.05）。
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表 2 两组乳腺导管内病变患者ABVS图像特征的比较 |
2.5 CEUS与ABVS对乳腺导管内良、恶性病变的诊断效能比较
如表 3所示，CEUS单独检查乳腺导管内良、恶性病变，其鉴别诊断的灵敏度为80.00%，特异度为90.00%，准确度为84.55%；ABVS单独检查乳腺导管内良、恶性病变，其鉴别诊断灵敏度为83.33%，特异度为88.00%，准确度为85.45%；CEUS和ABVS联合检查鉴别诊断乳腺导管内良、恶性病变的灵敏度和准确度较单独检查均提高，分别为95.00%和90.00%。
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表 3 CEUS、ABVS单独及联合检查对乳腺导管内良、恶性病变的诊断效能比较 |
3 讨论
乳腺导管内病变通常体积较小，早期诊断较难。据报道，近20年来，中国女性乳腺导管内恶性病变特别是早期的原位癌发病率成倍增长[8]，如何准确检出，使患者早治疗、早获益值得探讨。研究显示，62%~98%的乳腺导管内原位癌在钼靶上可早期发现钙化灶，但特异度低，需经其他检查或穿刺病理确诊[9]；MRI相比钼靶灵敏度更高，可检出非钙化性导管内癌灶，但多表现为非肿块样强化（60%~81%）[10]。病理活检是临床上乳腺导管内病变诊断的“金标准”，但病理活检作为侵入性有创检查，部分患者无法承受，限制了其在临床的推广使用[11-13]。因此，积极找寻一项无创、灵敏、高效的影像学诊断方法用于临床鉴别乳腺导管内良、恶性病变则显得非常重要且必要。
超声检查具有可重复性好、无创、操作简单及安全性高等诸多优点，在临床上使用较广泛，《中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）》首次明确提出，乳腺超声是中国女性乳腺癌筛查的首选和主要手段[14]。但无论是常规二维超声、CDFI还是弹性超声等新技术，虽对于鉴别诊断乳腺良、恶性结节有一定优势，但对乳腺导管内病变的诊断价值有限，且存在超声医师操作手法及经验诊断的主观性，可能造成诊断的偏差[6]。随着超声新技术的不断发展，CEUS、ABVS成为提高乳腺疾病良、恶性鉴别诊断的重要手段，效果优于常规二维超声和CDFI[7]。
研究显示，CEUS通过从外周静脉输注造影剂，能够清晰地观察到病变周围及内部出现的微小血管，可对造影前后新生血管数量、血管形态、增强持续时长、达峰时间、血流信号强度等进行有效监测[15]；相较CDFI技术可有效呈现低速血流、低流量以及灌注微血管等状况的变化，经定量分析病灶的时间-强度曲线能够反映病灶微血管灌注情况[16]。有研究发现，乳腺导管内原位癌具有较典型的恶性CEUS特征[17]，因此，采用CEUS对原位癌等乳腺导管内恶性病变进行早期诊断具有一定的优势。本研究病例经CEUS检查发现，乳腺导管内良、恶性病变图像在病灶形态、病灶直径、造影剂达峰强度、病灶周边放射状增强、达峰增强使径线扩大方面差异有统计学意义（P均＜0.05），CEUS鉴别诊断乳腺导管内良、恶性病变的灵敏度和特异度分别为80.00%、90.00%。从肿瘤的血管生成和微血流情况分析，CEUS对乳腺导管内恶性病变的检出有一定的优势，可为临床更好地进行早期诊治提供微循环灌注信息依据。
ABVS是一种全新三维容积成像系统，目前被认为是一种最佳的、可以覆盖全乳腺组织的扫描技术[18]。ABVS是检测和预防乳腺癌最有效的扫描工具，通过宽幅高频探头自动扫描获得乳腺的三维图像信息，可多层面、多角度显示病变，使病灶的成像更加立体、直观。通过对独有的冠状面成像可取得更加直观的诊断，可以补充解决常规二维超声筛查信息不全面及重复性差、手持式超声对操作者经验和技术要求高、切面解剖图像对外科医师的指导意义受限等不足，从而降低了漏诊率。ABVS在冠状面上所获取的“汇聚征”，能够直观地呈现出乳腺导管的走行及沿导管分布的钙化区域，对乳腺导管内原位癌具有较高的检出率[19-20]。本研究结果显示，ABVS检出的良、恶性病灶在位置、微钙化、伴有周边组织结构变化方面差异有统计学意义（P均＜0.05），鉴别诊断乳腺导管内良、恶性病变的灵敏度和准确度分别为83.33%、85.45%，与CEUS联合使用后，其诊断的灵敏度和准确度提高，分别为95.00%、90.00%。
综上所述，乳腺导管内病变在ABVS和CEUS检查图像上具有特征性表现，ABVS与CEUS联合检查能够提高对乳腺导管内良、恶性病变的鉴别能力，有助于乳腺导管内病变的早期筛查和良、恶性鉴别诊断，进而提高保乳率、改善预后，值得进一步深入研究。
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