2023, Vol. 44
2. 海军军医大学(第二军医大学)第一附属医院放射诊断科, 上海 200433
, JIANG Wei2△, SHEN Hongjian1, ZHU Xuan1, HUA Weilong1, XING Pengfei1, ZHANG Lei1, LI Zifu1, YANG Pengfei1, ZHANG Yongwei1
, LIU Jianmin1
2. Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Naval Medical University (Second Military Medical University), Shanghai 200433, China
血管内取栓治疗是大血管闭塞急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）的首选治疗方式，能使闭塞的血管快速再通，恢复再灌注，改善临床预后[1-2]，但血管内治疗的疗效有高度时间依赖性，发病到血管再通时间越短，临床预后越好[3-4]。AIS-LVO患者发病后尽早到达有血管内治疗条件的高级卒中中心接受血管内治疗是改善临床预后最有效的方法。由国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会办公室联合北京协和医院朱以诚教授团队关于我国急性缺血性脑卒中血管内治疗现状分析的数据显示，在2019－2020年，我国1 700余家二级及以上医院卒中中心的总体血管内治疗率仅为1.45%；进一步分析显示三级医院的血管内治疗率为1.84%，而二级医院仅为0.29%[5]。我国各区域医疗资源和医疗水平不均衡，卒中中心布局欠佳[6]，很多AIS-LVO患者不能第一时间到达高级卒中中心进行血管内治疗，需要先到就近的初级卒中中心进行评估和对症处理后再转诊至高级卒中中心。上海市东北部区域（主要包括杨浦区、虹口区、宝山区、崇明县）医疗资源分布不均衡，尤其是崇明县仅有2家初级卒中中心，并不具备血管内治疗的条件，AIS-LVO患者需要转诊至区域内高级卒中中心进一步接受治疗。本研究旨在探讨不同就诊方式对前循环AIS-LVO患者血管内治疗预后的影响。
1 资料和方法 1.1 研究对象回顾性连续纳入2019年1月至2021年6月在海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院脑血管病中心接受血管内取栓治疗的AIS-LVO患者。纳入标准：（1）发病时间明确，发病地点为上海市东北部区域（包括杨浦区、虹口区、宝山区及崇明县）；（2）发病至股动脉穿刺时间＜24 h；（3）术前经头颅计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）检查明确为前循环血管闭塞；（4）血管内治疗后改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级≥2b级，即血管成功再通[7]；（5）发病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≤2分。排除标准：（1）发病时间不明确或醒后卒中；（2）院内卒中患者；（3）上海市其他区域或外地转诊的患者；（4）临床资料不完整；（5）术后3个月内失访。本研究通过海军军医大学（第二军医大学）医学研究伦理委员会审批。
1.2 一般资料收集收集患者的人口学信息和基本资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史等；收集基线资料，包括美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分[8]、Org 10172急性脑卒中治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型[9]、就诊前是否预警、术前是否接受溶栓治疗、Alberta脑卒中计划早期计算机断层扫描评分（Alberta Stroke Program early computed tomography score，ASPECTS）[10]等。
1.3 就诊流程患者通过120急救系统或其他交通工具直接至我院急诊就诊（直接就诊组）或由其他医院通过120急救系统转诊至我院急诊就诊（转诊组）。患者到达急诊后立即进入脑卒中绿色通道流程，进一步完善血液学检查、头颅CTA及CTP等检查。CTA图像后处理和重建采用256层CT仪（Brilliance iCT Elite FHD，荷兰Philips公司）配套的软件进行。采用RAPID软件根据CTP数据得出脑血流量（cerebral blood flow，CBF）及低灌注强度比（hypoperfusion intensity ratio，HIR），其中CBF＜30%的脑组织区定义为核心梗死区[11]。根据患者临床症状及影像学检查结果，筛选出符合血管内取栓治疗指征[12]的患者进行血管内治疗。
1.4 就诊过程及治疗评价指标记录患者就诊的各时间节点，包括发病至入院时间、入院至股动脉穿刺时间、发病至股动脉穿刺时间、穿刺至血管再通时间、入院至血管再通时间及发病至血管再通时间。评价患者血管内取栓治疗后的症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）发生率。sICH定义为血管内取栓术后36~48 h内影像学检查提示出血转化，且NIHSS评分较基线评分增加≥4分[13]。
1.5 随访及结局评价主要有效性结局评价指标为血管内治疗后90 d mRS评分及治疗后90 d内的死亡率，其中mRS评分≤2分为预后良好，3~6分为预后不良。
1.6 统计学处理应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料若符合正态分布以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布或方差不齐以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分数表示，两组间比较采用Pearson χ2检验或连续校正χ2检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果2019年1月至2021年6月，我院脑血管病中心共收治542例接受血管内治疗的AIS-LVO患者，共有239例患者符合条件纳入本研究。
2.1 直接就诊组和转诊组前循环AIS-LVO患者基线资料比较239例前循环AIS-LVO中，男146例（61.1%）、女93例（38.9%），年龄为29~89（66.20±11.74）岁。根据就诊方式分为直接就诊组和转诊组，直接就诊组129例，男82例（63.6%）、女47例（36.4%），年龄为（67.36±10.89）岁。转诊组110例，男64例（58.2%）、女46例（41.8%），年龄为（64.85±12.57）岁。由表 1可见，转诊组患者与直接就诊组相比就诊前预警比例更高、基线NIHSS评分更高、核心梗死体积更大、ASPECTS更低，差异均有统计学意义（P均＜0.01）；两组患者在年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、术前接受溶栓的患者占比、TOAST分型及HIR等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
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表 1 直接就诊组和转诊组前循环AIS-LVO患者基线资料比较 Tab 1 Comparison of baseline data of patients with AIS-LVO of anterior circulation in directly admitted and transfer groups |
2.2 直接就诊组和转诊组前循环AIS-LVO患者耗费时间和治疗结果比较
由表 2可见，转诊组患者发病至入院时间、发病至股动脉穿刺时间、发病至血管再通时间与直接就诊组相比更长（P均＜0.001），而入院至股动脉穿刺时间、入院至血管再通时间与直接就诊组相比更短（P均＜0.05）；两组患者穿刺至血管再通时间差异无统计学意义（P＞0.05）。转诊组90 d良好预后率仅为49.1%，明显低于直接就诊组的63.6%（P＝0.024），同时其sICH患者占比和死亡率更高（14.5% vs 6.2%，P＝0.032；20.0% vs 10.1%，P＝0.031）。
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表 2 直接就诊组和转诊组前循环AIS-LVO患者耗费时间和治疗结果比较 Tab 2 Comparison of time consumption and treatment results of patients with AIS-LVO of anterior circulation in directly admitted and transfer groups |
3 讨论
本研究结果显示，在接受血管内治疗的前循环AIS-LVO患者中，转诊组患者基线NIHSS评分更高、核心梗死体积更大、术前ASPECTS更低、发病至入院时间更长。虽然转诊组就诊前预警的患者比例更高，入院至股动脉穿刺时间、入院至血管再通时间较短，但最终发病至血管再通时间更长，血管内治疗后sICH发生率更高、死亡率更高、90 d良好预后率更低。
急性缺血性脑卒中患者在首诊的初级卒中中心评估病情后，存在大血管闭塞的潜在取栓患者将被进一步转诊至高级卒中中心评估血管内治疗的指征。有研究认为低龄、出血性脑卒中、NIHSS评分高的缺血性卒中患者更容易被转诊[14]。在本研究中，转诊组与直接就诊组患者的年龄差异无统计学意义，而转诊组的基线NIHSS评分更高[19（16，21）分vs 13（9，16）分，P＝0.001]、核心梗死体积更大[22（4，58）mL vs 9（0，36）mL，P＝0.003]、术前ASPECTS更低[7（6，9）分vs 9（7，10）分，P＜0.001]，均提示转诊组AIS-LVO患者卒中病情更加严重，这与既往的研究结果相一致。Ali等[15]在调整了缺血性卒中患者的卒中严重程度这一混杂因素后，认为转诊仍然是预后不良的独立危险因素。
本研究中，转诊组患者均是由初级卒中中心或基层医院由120急救系统转运而来，其院前预警患者的比例达66.4%（73/110），而直接就诊组的院前预警比例仅为14.0%（18/129）。院前预警能大大减少院内延误[16]，院前预警机制可使目的地医院卒中团队提前做好准备，评估关口前移，大大缩短患者入院至影像学评估、入院至股动脉穿刺及入院至血管再通的时间，改善临床预后。对于直接就诊的卒中患者，自驾车、出租车仍是最重要的交通工具，这些患者往往很难准确判断病情并通过有效的方式向目的地医院进行提前预警。而转诊组AIS-LVO患者已在初级卒中中心接受专业的病情评估，由120急救系统转运至高级卒中中心前可通过院前预警系统向目的地医院进行提前预警，告知患者的基本情况、预计到院时间等，减少了院内延误。因此在本研究中，转诊组AIS-LVO患者的院内延误减少、入院至血管再通时间显著缩短，但转诊组患者因发病至入院时间较长，导致发病至血管再通的时间明显长于直接就诊组，这可能是转诊组患者病情更重、血管内治疗后sICH发生率更高、死亡率更高、90 d良好预后率更低的重要原因。
转诊往往与治疗延误、较低的预后良好率[17]、较高的死亡率[18]相关。AIS-LVO患者转诊的根本原因在于初级卒中中心无法进一步处理闭塞的血管，但转诊存在延误，且转诊造成的延误是AIS-LVO患者不能进行血管内治疗的常见原因。国外一项研究显示在初级卒中中心接受静脉溶栓并远距离转诊至高级卒中中心后，119例潜在的适宜取栓患者中仅52例接受了血管内治疗[19]。本研究中转诊组发病至入院时间为258（175，373）min，明显长于直接就诊组的94（60，176）min。发病至入院时间的延长主要考虑转诊造成的延误，张洪剑等[20]发现从发病地点转运至初级卒中中心、再从初级卒中中心转运至高级卒中中心的总转运时间为113（82，142）min，在初级卒中中心的入院至出院时间为84（12，125）min，而预计从发病地点直接转运至最近的高级卒中中心耗时68（58，85）min。在本研究中，由于未详细记录初级卒中中心就诊的时间，因此转诊组的入院至出院时间及由转诊造成的时间延误信息尚不确定，这是本研究的局限性之一。
在转诊过程中，闭塞的血管未得到及时开通，发病至血管再通时间明显延长，血管内治疗后预后较差。STRATIS研究对984例缺血性卒中患者进行分析，结果显示直接就诊组发病至血管再通时间的中位数为202.0 min、良好预后率为60%，而转诊组发病至血管再通时间的中位数为311.5 min、良好预后率为52.2%[17]。在本研究中，直接就诊组发病至血管再通的中位时间为277 min、良好预后率为63.6%，转诊组发病至血管再通的中位时间为417 min，良好预后率为49.1%。对于严重卒中患者，更快地识别大血管闭塞和直接送往具有血管内治疗条件的高级卒中中心可能会改善临床预后[17]。中国卒中学会急救医学分会《脑卒中院前急救专家共识》指出，对于重度脑卒中患者，在不妨碍静脉溶栓实施的情况下，建议优先直接转运至高级卒中中心[21]。Venema等[22]认为，对于NIHSS评分＞10分、怀疑大血管闭塞的缺血性脑卒中患者应及时转运至区域内的高级卒中中心，以减少血管内治疗的延误，改善患者的临床预后。AIS-LVO患者绕过初级卒中中心直接转运至高级卒中中心可能会错失静脉溶栓的机会，选择转诊可能会错失血管内治疗的机会。而造成卒中患者在就诊方式上存在抉择的根源在于国内卒中中心布局欠佳，脑卒中救治水平参差不齐，针对这一现状，通过优化转诊体制、建设区域性脑卒中急救网络[23]和使用合理的转运工具、充分运用信息网络等多方面努力，提高患者转诊的效率，可能有助于改善AIS-LVO患者的临床预后。
综上所述，前循环AIS-LVO患者通过初级卒中中心或基层医院转诊至高级卒中中心时，往往提示着卒中病情更重，血管内治疗后sICH发生率更高，死亡率更高，90 d预后良好率更低。本研究为单中心研究，样本量较小，数据可能受回顾性样本收集及抽样偏差的限制，并且转诊的AIS-LVO患者在初级卒中中心就诊的治疗情况、入院至出院时间等未详细、完整记录。对于AIS-LVO患者，发病时该如何转运，如何提高救治效率，选择就近的初级卒中中心还是高级卒中中心，仍需要更大样本量的研究来明确。
| [1] |
GOYAL M, MENON B K, VAN ZWAM W H, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]. Lancet, 2016, 387(10029): 1723-1731. DOI:10.1016/S0140-6736(16)00163-X |
| [2] |
MANNO C, DISANTO G, BIANCO G, et al. Outcome of endovascular therapy in stroke with large vessel occlusion and mild symptoms[J]. Neurology, 2019, 93(17): e1618-e1626. DOI:10.1212/WNL.0000000000008829 |
| [3] |
SAVER J L, GOYAL M, VAN DER LUGT A, et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis[J]. JAMA, 2016, 316(12): 1279-1288. DOI:10.1001/jama.2016.13647 |
| [4] |
KHATRI P, YEATTS S D, MAZIGHI M, et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS Ⅲ) phase 3 trial[J]. Lancet Neurol, 2014, 13(6): 567-574. DOI:10.1016/S1474-4422(14)70066-3 |
| [5] |
YE Q, ZHAI F, CHAO B, et al. Rates of intravenous thrombolysis and endovascular therapy for acute ischaemic stroke in China between 2019 and 2020[J]. Lancet Reg Health West Pac, 2022, 21: 100406. DOI:10.1016/j.lanwpc.2022.100406 |
| [6] |
国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心. 中国卒中中心建设指南[J]. 中国卒中杂志, 2015, 10(6): 499-507. DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2015.06.009 |
| [7] |
GOYAL M, FARGEN K M, TURK A S, et al. 2C or not 2C: defining an improved revascularization grading scale and the need for standardization of angiography outcomes in stroke trials[J]. J Neurointerv Surg, 2014, 6(2): 83-86. DOI:10.1136/neurintsurg-2013-010665 |
| [8] |
LYDEN P, LU M, JACKSON C, et al. Underlying structure of the National Institutes of Health Stroke scale: results of a factor analysis. NINDS tPA Stroke Trial Investigators[J]. Stroke, 1999, 30(11): 2347-2354. DOI:10.1161/01.str.30.11.2347 |
| [9] |
ADAMS H P Jr, BENDIXEN B H, KAPPELLE L J, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]. Stroke, 1993, 24(1): 35-41. DOI:10.1161/01.str.24.1.35 |
| [10] |
BARBER P A, DEMCHUK A M, ZHANG J, et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme early CT score[J]. Lancet, 2000, 355(9216): 1670-1674. DOI:10.1016/s0140-6736(00)02237-6 |
| [11] |
CEREDA C W, CHRISTENSEN S, CAMPBELL B C V, et al. A benchmarking tool to evaluate computer tomography perfusion infarct core predictions against a DWI standard[J]. J Cereb Blood Flow Metab, 2016, 36(10): 1780-1789. DOI:10.1177/0271678X15610586 |
| [12] |
POWERS W J, RABINSTEIN A A, ACKERSON T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association[J]. Stroke, 2018, 49(3): e46-e110. DOI:10.1161/STR.0000000000000158 |
| [13] |
HACKE W, KASTE M, FIESCHI C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS Ⅱ). Second European-Australasian Acute Stroke Study investigators[J]. Lancet, 1998, 352(9136): 1245-1251. DOI:10.1016/s0140-6736(98)08020-9 |
| [14] |
NICKLES A V, ROBERTS S, SHELL E, et al. Characteristics and outcomes of stroke patients transferred to hospitals participating in the Michigan Coverdell Acute Stroke Registry[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2016, 9(3): 265-274. DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002388 |
| [15] |
ALI S F, SINGHAL A B, VISWANATHAN A, et al. Characteristics and outcomes among patients transferred to a regional comprehensive stroke center for tertiary care[J]. Stroke, 2013, 44(11): 3148-3153. DOI:10.1161/STROKEAHA.113.002493 |
| [16] |
ZHANG S, ZHANG J, ZHANG M, et al. Prehospital notification procedure improves stroke outcome by shortening onset to needle time in Chinese urban area[J]. Aging Dis, 2018, 9(3): 426. DOI:10.14336/ad.2017.0601 |
| [17] |
FROEHLER M T, SAVER J L, ZAIDAT O O, et al. Interhospital transfer before thrombectomy is associated with delayed treatment and worse outcome in the STRATIS Registry (Systematic Evaluation of Patients Treated With Neurothrombectomy Devices for Acute Ischemic Stroke)[J]. Circulation, 2017, 136(24): 2311-2321. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028920 |
| [18] |
RINALDO L, BRINJIKJI W, MCCUTCHEON B A, et al. Hospital transfer associated with increased mortality after endovascular revascularization for acute ischemic stroke[J]. J Neurointerv Surg, 2017, 9(12): 1166-1172. DOI:10.1136/neurintsurg-2016-012824 |
| [19] |
SABLOT D, GAILLARD N, SMADJA P, et al. Thrombectomy accessibility after transfer from a primary stroke center: analysis of a three-year prospective registry[J]. Int J Stroke, 2017, 12(5): 519-523. DOI:10.1177/1747493017701151 |
| [20] |
张洪剑, 刘团结, 王文安, 等. 智能预警系统在脑卒中患者院前院内衔接中的应用[J]. 第二军医大学学报, 2018, 39(9): 970-976. ZHANG H J, LIU T J, WANG W A, et al. Application of intelligent early warning system in pre and in-hospital connection of stroke patients[J]. Acad J Sec Mil Med Univ, 2018, 39(9): 970-976. DOI:10.16781/j.0258-879x.2018.09.0970 |
| [21] |
中国卒中学会急救医学分会. 脑卒中院前急救专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(10): 1107-1114. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.10.002 |
| [22] |
VENEMA E, BOODT N, BERKHEMER O A, et al. Workflow and factors associated with delay in the delivery of intra-arterial treatment for acute ischemic stroke in the MR CLEAN trial[J]. J Neurointerv Surg, 2018, 10(5): 424-428. DOI:10.1136/neurintsurg-2017-013198 |
| [23] |
彭亚. 区域卒中联盟建设[J]. 第二军医大学学报, 2022, 43(1): 5-8. PENG Y. Construction of regional stroke alliance[J]. Acad J Sec Mil Med Univ, 2022, 43(1): 5-8. DOI:10.16781/j.0258-879x.2022.01.0005 |