1 病例资料

患者男，50岁，因“进行性双下肢麻木、无力，大小便排解困难3个多月”于2018年3月19日收入我院。2017年11月底，患者双侧踝关节以下出现麻木伴针刺样疼痛症状，双腿尚有力，不影响行走，但症状逐渐加重；12月中旬开始出现尿急、尿频，排便费力。随后麻木感逐渐上移至双大腿根部，行走时无踩棉花感。2018年1月患者曾就诊于上海某医院，查盆腔MRI示骶椎和双侧股骨上端多发异常信号；腰椎MRI增强示脊髓圆锥内异常信号，考虑为脱髓鞘性改变。腰椎穿刺示脑脊液蛋白轻度升高，白细胞数正常，脑脊液腺苷脱氨酶正常，诊断为脊髓炎，给予甲泼尼龙等冲击治疗后双下肢疼痛好转，麻木水平下降，随后改口服泼尼松，出院随访。出院后，因感冒发热，出现小便排解困难，双腿无力逐渐加重，不能正常行走，卧床期间每日进食较少，逐渐出现双下肢凹陷性水肿。2月底，出现咳嗽、咳痰、体温升高（39 ℃）。3月4日，患者再次就诊于该院，行腰椎MRI增强检查示脊髓圆锥内异常信号较前缩小。实验室检查提示严重贫血（血红蛋白60 g/L），低蛋白血症。因外周血感染T细胞斑点试验（T cell spot test，T-SPOT）检测阳性，故患者被诊断为脊髓结核，并接受抗结核治疗2周，同时给予输血、补充白蛋白等治疗。但患者病情很快恶化，于2018年3月19日转入我院神经内科继续治疗。

患者入院后体格检查示慢性病容，营养差，心率80 min^－1，双肺呼吸音清晰，腹部膨隆，肠鸣音减弱，双下肢水肿。神经系统检查示意识清楚，颅神经正常，双上肢运动感觉及反射正常；左下肢浅感觉消失，右下肢深感觉丧失，双下肢肌力3~4级；右侧巴宾斯基征弱阳性，左侧巴宾斯基征阴性。3月21日腰椎MRI增强检查示脊髓圆锥部可见小片状强化，比2018年1月的MRI增强检查结果范围缩小；腰椎体信号异常；全身PET-CT未见明显高代谢区域。外周血常规示血红蛋白51 g/L，白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞比例0.414，淋巴细胞比例0.568。凝血酶时间和凝血酶原时间稍延长，凝血酶原时间国际标准化比值为1.6。血清总蛋白55.0 g/L，白蛋白30.0 g/L，乳酸脱氢酶574 U/L（正常参考值100~310 U/L）；尿κ轻链56 mg/L（正常参考值0~7.1 mg/L），尿λ轻链30 mg/L（正常参考值0~3.9 mg/L）。糖类抗原125为153 U/mL（正常参考值0~35 U/mL）。拟诊为周围神经病（POEMS综合征可能性大）。立即行骨髓穿刺活检，报告淋巴瘤细胞型白血病骨髓象；免疫组织化学染色提示骨髓中有约28.77%的异常成熟B淋巴细胞。随后转入血液科治疗。

2 讨论

脊髓炎是神经内科的常见病，本例患者在初次就诊时即被诊断为脊髓炎。初诊医师对MRI所见的椎体异常信号未予重视，且在患者全身情况明显恶化的情况下未能及时调整诊断思路，因而造成误诊。一般情况下，免疫反应所致的脊髓病变很少会迅速出现贫血、低蛋白血症、双下肢水肿等恶病质表现。若遇此类情况，临床医师应警惕恶性病变可能，对患者进行必要的系统性检查。

在患者第2次住院期间，神经内科医师依据外周血T-SPOT检测阳性，将其病因诊断为脊髓结核，并对其进行了抗结核治疗。这可能是因为医师缺乏诊断脊髓结核的关键临床知识。一般来讲，脊髓结核的诊断须注意以下几点：（1）无系统性结核病（如肺结核等）而单独发生脊髓结核的情况极为罕见^[1]；（2）脊髓结核多与中枢神经结核感染（结核性脑膜炎、脑内结核球等）并存，或与脊髓周围的椎骨结核并存^[2-3]；（3）脑脊液内有核细胞数＞20×10⁶/L，且以淋巴细胞为主；（4）脑脊液腺苷脱氨酶升高^[4]；（5）有时能发现脑脊液结核杆菌PCR检测阳性；（6）可能继发于长期服用皮质醇激素和免疫抑制剂的患者或HIV感染者^[4]；（7）脊髓结核多发生于胸段，MRI表现无特征性，可表现为脊髓肿胀、T1低或等信号、T2高信号、脊髓膜强化等，但发生于颈髓和脊髓圆锥部位者也有报道^{[1, 5]}；（8）抗结核治疗后症状改善等。

如果临床医师对T-SPOT检测的免疫学原理缺乏了解，就难以对一些“假阳性”“假阴性”等现象做出合理、可靠的解释。1996年，Mahairas等^[6]在结核分枝杆菌的基因组内发现1个9.5 kb的区域，环境中的大多数分枝杆菌无此区域，制作卡介苗的其他菌株内也未发现该区域。这段区域的基因编码2种蛋白质：早期分泌型抗原靶点6（early secreted antigen target 6，ESAT-6）和培养滤液蛋白10。结核动物模型研究表明，ESAT-6是能分泌γ干扰素的CD4⁺ T淋巴细胞的攻击靶点^[6]。人体试验研究表明，人体外周血单核细胞体外培养时加入ESAT-6，则其上清液内能检测到γ干扰素的分泌。这个发现奠定了T-SPOT检测的免疫学基础^[6]。

检测D4⁺ T淋巴细胞受ESAT-6刺激后释放γ干扰素的方法有2种：（1）加入ESAT-6孵化全血24 h，以ELISA方法检测血浆内的γ干扰素水平；（2）分离外周血获得T淋巴细胞，体外培养，置入预先被覆了特异性抗体的免疫印迹盘内，加入ESAT-6孵化16~20 h。如果人体曾受结核分枝杆菌感染，T淋巴细胞将会识别该抗原并大量分泌γ干扰素，释放出的γ干扰素将被预先被覆的特异性抗体捕获，这个被抗体结合的γ干扰素能被另一偶联显色的特异抗体识别和检测到，从而显示可见的斑点。每个斑点即代表了能识别ESAT-6的T淋巴细胞，并规定斑点≥6个为阳性；斑点≤5个为阴性。2008年7月，T-SPOT检测被美国FDA认定为第4代γ干扰素释放检测方法^[7]。

该检测方法一经批准，立刻引起全世界的追捧。近年来，国内多数三级医院提供T-SPOT检测服务。如果非结核病专科的医师过分依赖该检查结果，忽略了对患者病史的全面了解、对患者全身情况的综合分析、对临床思维的科学判断，就会致使一些患者的疾病不能得到迅速、准确的诊治。

在T-SPOT检测诊断结核的可靠性方面，近年来也有很多研究。Lalvani等^[8]报道的47例经病原体检测确诊的结核患者中，25例为肺结核，22例为肺外结核；T-SPOT检测阳性45例，阴性2例；而另47例非结核病对照组中仍有8例患者T-SPOT检测结果为阳性；T-SPOT检测的灵敏度为96%，特异度为92%，假阴性率为4%，假阳性率为8%。Liao等^[9]研究了138例可疑肺外结核病例，T-SPOT检测阳性80例，阴性58例；在80例结果为阳性的患者中，根据临床表现和/或结核菌培养证实为结核者40例，占50.00%，很可能为结核者31例，占38.75%；排除结核者9例，占11.25%。在58例T-SPOT检测结果为阴性的患者中，仍有10例被证实为结核（骨/关节结核1例，泌尿生殖系结核1例，结核性胸膜炎3例，腹腔结核2例，弥漫性结核2例，颈部结核1例），8例很可能为结核，排除结核者40例。这说明T-SPOT检测对肺外结核的灵敏度仅为79.8%（71/89），特异度为81.6%（40/49）。Diel等^[10]综合了17项研究的meta分析表明，T-SPOT的灵敏度为87.5%，特异度为86.3%。Sester等^[11]进行了一项系统综述与meta分析，入选患者包括全身各部位结核病患者，T-SPOT的灵敏度为81%，特异度仅为59%。这一结果说明，T-SPOT阴性结果对排除结核要比阳性结果诊断结核更为可信；尤其对于肺外结核，临床上更应警惕T-SPOT的假阳性现象。

本例淋巴细胞白血病患者出现T-SPOT阳性的原因尚难准确阐释。在结核病患者中，结核菌释放的ESAT-6刺激D4⁺ T淋巴细胞释放γ干扰素，而ESAT-6的抗原表位集中于ESAT-6的氨基端区域。Ulrichs等^[12]合成了长度为20个氨基酸的肽段，孵化T淋巴细胞，结果表明ESAE-6氨基端的第1~20个氨基酸或第10~30个氨基酸对T淋巴细胞的抗原性最强。在淋巴细胞白血病患者中，变异的T淋巴细胞可能会释放与ESAT-6这一区域氨基酸顺序相同的肽段，从而促发免疫反应。这一现象仍有待研究。

综上所述，T-SPOT检测虽然对诊断结核病（尤其是潜伏结核菌感染）有重要价值，但在临床工作中对于具体患者仍需对其全身情况进行系统分析，从而做出科学判断。