患儿男，5岁，2020年1月29日因“患急性淋巴细胞白血病1年，发热伴咳嗽咳痰1周”入住中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院。患儿于1年前确诊为B细胞型急性淋巴细胞白血病，肾母细胞瘤基因1（Wilm tumor gene 1，WT1）阳性，并行9个疗程的化学治疗（环磷酰胺0.68 g静脉滴注及氨甲蝶呤12 mg+阿糖胞苷0.036 g+地塞米松4 mg鞘内注射）。入院前1周，患儿无明显诱因出现咳嗽、咳痰，服用“感冒灵颗粒”治疗，上述症状进行性加重，出现呼吸窘迫并发热，体温最高40.1 ℃。当地县医院胸部X线片提示肺部感染，予头孢他啶抗感染治疗，病情未见好转，转诊至中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院血液科。入院体格检查：体温37.3 ℃，呼吸频率20 min－¹，脉率112 min－¹，血压90/54 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未见异常。实验室检查：血常规示白细胞计数1.78×10⁹/L、中性粒细胞比例0.43、血红蛋白99 g/L；生化提示白蛋白22.3 g/L、降钙素原0.16 ng/mL；氨基末端脑钠肽前体1 022 pg/mL。急查胸部CT提示双肺间质性改变并散在片絮影，考虑间质性肺炎，病毒性肺炎可能性大。入院诊断：急性淋巴细胞白血病（B细胞型，WT1阳性，中危组，第1次完全缓解期）、社区获得性肺炎。给予阿昔洛韦125 mg（每8 h 1次，共39次）、美罗培南300 mg（每8 h 1次，共39次）、阿奇霉素180 mg（每24 h 1次，共3次）静脉滴注抗感染，甲泼尼龙20 mg（每24 h 1次，共13次）静脉注射抗炎，同时予吸氧、补液等对症治疗。2月2日患儿出现呼吸急促，呼吸频率波动在80 min－¹左右，指脉氧饱和度下降至30%，急查动脉血气示pH 7.380、氧分压47 mmHg、二氧化碳分压41 mmHg、指脉氧饱和度81%、氧合指数94 mmHg。多学科会诊后，行床旁气管插管，使用转运呼吸机将患儿转至ICU。入ICU后初步诊断：呼吸衰竭、重症肺炎、急性淋巴细胞白血病（B细胞型，WT1阳性，中危组，第1次完全缓解期）。报病危，呼吸机辅助呼吸，实施肺保护性通气，留痰标本以及血标本送检培养，继续予以美罗培南联合阿昔洛韦静脉滴注抗感染，加用瑞芬太尼3~6 μg/（kg·h）联合咪达唑仑2~5 mg/h持续泵注镇痛镇静，氨溴索7 mg（每12 h 1次，共14次）静脉滴注化痰。患儿呼吸衰竭症状持续加重，采取深度镇痛镇静，实施俯卧位通气，加用氟康唑100 mg（每24 h 1次，共6次）抗真菌治疗。2月5日送肺泡灌洗液行六亚甲基四胺银染色查肺孢子菌结果为阴性，血培养以及痰培养均为阴性。2月6日患儿病情再次加重，体温39.4℃，氧合指数下降至56.6 mmHg，感染病原体未能明确，再次留取肺泡灌洗液送天津金匙医学科技有限公司行二代测序（next-generation sequencing，NGS）。2月8日NGS结果回报示耶氏肺孢子菌感染，检出序列数6 311；白念珠菌感染，检出序列数158；肺炎链球菌感染，检出序列数79；人类疱疹EB病毒感染，检出序列数31。停用氟康唑，改为注射用醋酸卡泊芬净（默沙东）首剂50 mg静脉滴注，随后35 mg静脉滴注，每日1次；加用复方磺胺甲唑片（上海新亚药业闵行有限公司，规格为磺胺甲唑0.4 g，甲氧苄啶80 mg），经胃管给药（每6 h 1次，共40次）；继续美罗培南+阿昔洛韦静脉滴注抗感染治疗。2月12日患儿病情有所控制，氧合指数146.6 mmHg，体温恢复正常。2月13日复查胸部CT提示肺部间质渗出依然严重，继续予以注射用醋酸卡泊芬净联合复方磺胺甲唑片抗感染治疗，停用美罗培南及阿昔洛韦。2月18日患儿顺利脱机拔管，2月19日转回血液科病房，3月10日好转出院。3月31日随访复查胸部CT提示肺部炎症改变消化。

耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）起初被认为是由卡氏肺孢子虫感染引起^[1]。后来经过研究证实，肺孢子虫是一种真菌^[2]，PCP多见于HIV感染、器官移植术后等免疫功能低下患者，随着免疫抑制剂、放化疗的广泛应用，PCP在非HIV感染患者中呈现不断增加趋势^[3]。本例系白血病患儿，化学治疗9个疗程，入院前发热1周，予以经验性抗感染治疗后症状未见缓解，血、痰培养均为阴性，肺泡灌洗液行六亚甲基四胺银染色结果为阴性，但肺泡灌洗液NGS检出耶氏肺孢子菌、白念珠菌等，调整抗感染方案后患儿感染得到控制。

NGS是一种可以快速鉴定病原体的新技术，相比传统培养方法拥有更高灵敏性，通过NGS方法可一次性检出数万种病原微生物，全面覆盖细菌、病毒、真菌、寄生虫、非典型病原体、罕见病原体等，有助于快速明确感染病原体^[4]。在高度怀疑感染的患者中，常规筛查未能明确感染病原体时，NGS检测能快速协助判断感染病原体，指导临床治疗。但也需注意，留取送检NGS的标本时应严格执行无菌原则，否则会导致不可靠的结果出现，影响临床判断。

根据本例的诊治，有以下体会：（1）白血病化学治疗后免疫功能低下患儿出现肺部感染需考虑真菌感染，尤其是耶氏肺孢子菌，并迅速行病原学检测以精准诊疗。（2）PCP患者病情进展迅速且危重，而耶氏肺孢子菌负荷量低，传统病原学检测方法检出率极低，NGS有助于临床做出正确诊断。（3）NGS虽能快速准确检出数万种病原体，但无药敏结果，临床医师无法根据最低抑菌浓度选择抗菌药物，无法根据药动学/药效学优化抗感染方案。正因如此，临床医师需根据NGS结果以及患者病情的危重程度，选择高效的抗菌药物，并考虑患者实际情况，结合脏器功能、感染部位，选择最合理的治疗方案。