非典型纤维黄色瘤（atypical fibroxanthoma，AFX）是一种好发于老年人头颈部皮肤的交界性肿瘤，多因日光暴晒或放射治疗引起，主要分布于鼻、颊、耳和头皮^[1]。AFX典型表现为红色丘疹或小结节，结节生长迅速，病程多为数周或数月，被覆表皮可出现溃疡，易与皮肤常见恶性肿瘤相混淆。治疗以手术切除为主，预后通常较好，罕见复发与转移。本研究回顾了5例AFX，通过分析诊疗经过、组织学及免疫组织化学特点，以提高对该病的认识，避免过度诊断、过度治疗。

回顾性分析南昌大学第二附属医院2016年1月至2021年12月诊断为AFX的5例患者的病例资料。其临床表现为迅速生长的无痛结节，病程最短为2个月（病例5），最长为1年（病例2）。术前诊断为“未分化肉瘤/恶性黑色素瘤/皮肤纤维组织细胞瘤可能”。

标本均经10%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，H-E染色。免疫组织化学染色采用EnVision两步法。细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、波形蛋白、CD10、CD68、CD163、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、P63、CK5/6、34βE12、CD34、成红细胞特异性转化基因相关基因（erythroblast specific transformation gene and related gene，ERG）、S100、黑色素瘤相关抗原（HMB-45）、Melan-A、Ki-67均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

5例AFX患者病变部位分别位于右侧颞部、左侧大腿远端前侧、左侧胸壁及头顶皮肤。病例2、4、5伴有表面皮肤溃疡。病例1结节呈灰红色，其余病例结节呈粉红色。病变最大径为0.9~2.5 cm。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 5例AFX患者的病例资料 病例 年龄/岁 性别 部位 最大径/cm 免疫组织化学特征 1 48 男 右侧颞部 2.0 波形蛋白、CD68、EMA(阳性); CD10、HMB-45、Melan-A、S100、SMA(阴性); Ki-67约50% 2 60 女 左侧大腿 1.5 CD10、波形蛋白、CD68、CK(阳性); SMA、S100(阴性); Ki-67约40% 3 51 男 左侧胸壁 1.0 波形蛋白、CD68、CK(阳性); CD10、SMA、S100(阴性); Ki-67约40% 4 71 男 头顶皮肤 0.9 CD10、波形蛋白、CD163(阳性); CK、CD68、S100、ERG、CD34(阴性); Ki-67约40% 5 63 女 头顶皮肤 2.5 CD10、波形蛋白、CK、EMA(阳性); CD68、SMA、S100、CK5/6、P63、34βE12(阴性); Ki-67约80% AFX：非典型纤维黄色瘤；EMA：上皮细胞膜抗原；HMB-45：黑色素瘤相关抗原；SMA：平滑肌肌动蛋白；CK：细胞角蛋白；ERG：成红细胞特异性转化基因相关基因.

表 1 5例AFX患者的病例资料

低倍镜下，肿瘤均位于真皮浅层，与周围正常组织有相对清楚的界限。表面被覆的鳞状上皮萎缩，3例伴有溃疡形成。高倍镜下，病例1肿瘤组织呈实性片状排列，肿瘤细胞呈上皮样，核大、不规则，细胞质内见色素颗粒，其间混有破骨样多核巨细胞（图 1A）。病例2、3镜下形态相似，肿瘤组织主要由具有明显多形性的胖梭形成纤维细胞、多边形的上皮样细胞以及瘤巨细胞组成，可见病理性核分裂象（图 1B）。梭形的肿瘤细胞杂乱排列。病例4肿瘤细胞呈胖梭形，单核或多核瘤巨细胞穿插其中，间质中可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润。病例5除了经典的AFX区域，伴有基底细胞的异型增殖，癌巢周边细胞呈栅栏状排列（图 1C）。

图 1 AFX肿瘤组织H-E染色和免疫组织化学染色结果（100×） A：病例1肿瘤组织H-E染色结果，肿瘤细胞呈上皮样，核大、不规则，细胞质内见色素颗粒，其间混有破骨样多核巨细胞；B：病例2肿瘤组织H-E染色结果，肿瘤组织主要由梭形细胞、上皮样细胞及多核瘤巨细胞组成，核分裂象易见，可见病理性核分裂象（箭头所示）；C：病例5肿瘤组织H-E染色结果，肿瘤组织位于真皮浅层，由两部分构成，一部分细胞呈基底细胞样，一部分细胞形态多样；D：病例5肿瘤组织免疫组织化学染色结果，AFX瘤细胞胞质弥漫表达CD10；E：病例3肿瘤组织免疫组织化学染色结果，Ki-67增殖指数约40%.AFX：非典型纤维黄色瘤；H-E：苏木精-伊红.

5例均弥漫高表达波形蛋白，病例2、4、5肿瘤细胞弥漫，一致表达CD10（图 1D），病例1、2、3、4单核或多核瘤巨细胞表达CD68或CD163，病例1、2、3、5局灶有CK或EMA表达，Ki-67增殖指数为40%~80%（图 1E）。5例均不表达P63、CK5/6、34βE12、SMA、CD34、ERG、S100、HMB-45、Melan-A。见表 1。

病例1诊断为色素性AFX，病例5诊断为AFX合并基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC），其余3例均诊断为经典AFX。

5例患者均采用局部切除治疗，术后仅有1例患者（病例4）行头皮放射治疗，肿瘤靶区为手术瘢痕区域，剂量为6 210 cGy（27次），临床靶区剂量为5 400 cGy（27次）。随访至2022年5月5例患者均未出现复发与转移。

AFX是一种较为少见的交界性肿瘤，约占皮肤肿瘤的0.24%，好发于70~80岁老年人日光暴晒的头颈部，而青年患者病变多位于腰、躯干和四肢，男女比例约为2∶1^[1]。本研究回顾性分析了本院近5年诊治的5例AFX患者的病例资料，其中男3例、女2例，发病年龄48~71岁，平均年龄58.6岁。病例5病程最短，仅为2个月；病例2病程最长，为1年。80%的病例伴有日光性损伤^[2]。Sakamoto等^[3]发现AFX存在紫外线照射引起的p53突变及其下游生长阻滞和DNA损伤诱导基因45（growth-arrest and DNA damage-inducible gene 45，Gadd45）的表达，因此推测AFX和紫外线照射有关。本组的5例患者中3例发生在头面部，1例发生在四肢，1例发生在躯干。发生在四肢及躯干部位的AFX与紫外线照射的关系还有待进一步研究。

镜下可见肿瘤位于真皮浅层，由梭形细胞、上皮样细胞以及多核瘤巨细胞构成。肿瘤细胞核异型性明显，染色质增粗，核分裂象易见，可见病理性核分裂象。其中病例1肿瘤细胞质内见色素沉积，并含有破骨样多核巨细胞，称色素性AFX；病例5同时伴有BCC。AFX合并BCC较为罕见，国内外文献鲜有报道。本组5例AFX患者的免疫组织化学检测均显示肿瘤细胞波形蛋白阳性，3例上皮样细胞及多核瘤巨细胞表达CD68，但均无特异性。2011年，Wieland等^[4]分析了2005年以来的相关文献，发现绝大多数AFX病例CD10免疫组织化学呈弥漫阳性，这部分病例的研究者认为CD10对AFX有诊断意义。本组的5例患者中有3例CD10弥漫一致阳性，4例局灶表达CK或EMA，5例均不表达P63、CK5/6、34βE12、SMA、CD34、ERG、S100、HMB-45、Melan-A。Ki-67增殖指数均≥40%。因此AFX的诊断需要结合患者的临床特征，如病灶位置浅表、范围局限、病程短以及包含CD10在内的免疫组织化学指标。

AFX需与以下疾病相鉴别：（1）多形性未分化肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）。UPS好发于50~70岁男性，绝大多数病例发生于四肢、躯干和头颈部深部软组织内^[1]。镜下可见UPS由明显异型的梭形细胞和多形性细胞混合组成，无特殊排列方式，核分裂象易见，包括病理性核分裂象。部分病例可伴有多少不等的瘤巨细胞、奇异核细胞、多核巨细胞、炎症细胞及泡沫样组织细胞等成分。不表达CK、EMA等一系列上皮标记，也不表达CD10。AFX起病急，位置表浅，有相对清楚的界限，免疫表型CD10弥漫一致阳性，可资鉴别。（2）恶性黑色素瘤。其好发于是老年人，以显微镜下表现千变万化著称，肿瘤细胞可以为上皮样、梭形或极其怪异，大小差异巨大。其形态学改变与AFX相似。当肿瘤细胞胞质内黑色素缺失时，免疫组织化学检测可以帮助诊断。S100、Melan-A、HMB-45、SOX10、酪氨酸酶是恶性黑色素瘤的常用标记。本组中病例1可见单核及多核肿瘤细胞，部分单核肿瘤细胞细胞质内含有色素，通过CD68阳性，而S100、Melan-A、HMB-45阴性可资鉴别。（3）基底细胞癌肉瘤。其为双表型肿瘤，即肿瘤兼有BCC和肉瘤的特征。其病变区域的形态学改变与AFX类似。区别AFX合并BCC与基底细胞癌肉瘤有重要意义。BCC是源自表皮或其附属器官的皮肤恶性肿瘤，为皮肤恶性肿瘤中最常见的组织类型，占65%~75%^[5]。BCC起病隐匿，一般自觉症状轻微或无自觉症状，生长速度缓慢^[6]。基底细胞癌肉瘤较经典的BCC侵袭性更强，应采取更积极的治疗方法。免疫组织化学上皮标记及CD10对两者的鉴别有一定作用。（4）非典型性纤维组织细胞瘤（atypical fibrous histiocytoma，AFH）。AFH是纤维组织细胞瘤（fibrous histiocytoma，FH）的一种形态学亚型，其突出的形态学特点是在经典型FH的背景中可见散在分布的核深染畸形细胞，核分裂象多少不等，易误诊为AFX。AFH好发于青年人的四肢，极少数发生于头颈部，形态学表现有良性FH的区域，而AFX好发于老年人的头颈部，多与日光照射所致的皮肤损伤有关，形态学显示明显的多形性和异型性。虽然少数AFH可发生局部复发和转移，但在总体上仍属于良性病变，而AFX在本质上属于一种交界性肿瘤，多数病例经局部扩大切除后预后较好。翁微微等^[7]研究了24例AFH，发现Ki-67增殖指数平均为2%~3%。本组中5例AFX的Ki-67增殖指数平均为50%。两者的区别需借助病史及免疫组织化学染色结果综合判断。

单从病理形态来看，AFX似乎是一种高度恶性的肿瘤，但实际上它是一种较为惰性的病变。AFX有一定的复发及转移风险，复发率为2.75%，转移率为7.6%^[8]。AFX可采用局部切除、冷冻和放射治疗。其中原发病较为常用的治疗方法是局部切除，而放射治疗主要用于复发或转移的肿瘤。