2023, Vol. 44
2012年WHO发布指南，推荐感染HIV的高风险人群口服抗病毒药物预防HIV感染，该方式被称为暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）[1]。2020年8月，PrEP正式落地中国，推荐用于HIV感染高风险人群[2]。
PrEP在降低HIV感染方面效果显著，每天口服1次PrEP药物可将HIV感染的可能性降低90%以上[3-5]。尽管PrEP对HIV的预防效果显著，但使用PrEP相关的风险补偿同样令人担忧。风险补偿即PrEP过程中出现风险行为增加的情况，包括无套肛交性行为增加、性伴人数增加、感染其他性传播疾病的风险增加等[6-8]。
国内已经对HIV自我检测的情况及其影响因素、推广模式等进行了研究[9-13]，国外的研究也表明，通过进行HIV自我检测男男性行为者的风险意识提高，且风险行为减少[14-15]。但国内外尚无关于HIV自我检测对采取PrEP男男性行为者风险补偿影响的研究。本研究拟考察重庆地区男男性行为者PrEP相关风险补偿行为随时间的变化情况，并探究HIV自我检测对相关风险行为的干预情况。
1 对象和方法 1.1 研究对象于2018年6月至2019年6月招募重庆地区年龄为18~65岁的男男性行为者，同时符合以下纳入标准：（1）HIV抗体及HIV核酸检测均为阴性；（2）近1年有过男男同性肛交性行为；（3）自愿参加PrEP及HIV自我检测研究；（4）自愿签署知情同意书。本研究获得重庆市公共卫生医疗救治中心伦理委员会审批（2018-004-03-KY）。
1.2 研究方法采用互联网发布广告、男男同性酒吧宣传、高校宣讲、“滚雪球”和同伴推动等多种形式进行受试者招募。根据纳入标准进行受试者筛选后，医务工作者对其进行知情同意沟通，随后通过抽签形式将其随机按1∶1分为HIV自检组和对照组。分别在基线及随访第1、3、6个月时对其进行问卷调查，内容包括人口学特征（如年龄、文化程度、月收入）、性行为特征（如近3个月内每个月的性行为频率、性角色、性伴类型）、PrEP干预相关的风险补偿[16-18]（如安全套使用情况、过去1年除HIV外是否检测出其他性病、是否有3人及以上的“群交”行为，是否使用过新型毒品）、自检相关（如PrEP期间非常愿意自检、是否知晓HIV自检知识、是否使用过HIV自检、近1年HIV自检的次数）。性伴类型包括固定性伴和非固定性伴，其中非固定性伴指偶然性伴或商业性伴。药物滥用定义为使用过性辅助药物[如Rush（RushPoppers，由多种挥发性亚硝酸盐组成）、0号胶囊等]、西地那非、咽炎片等助性剂。
1.3 药品和自检试剂使用恩曲他滨替诺福韦片（美国吉利德科学公司，批号：2VPMA）作为PrEP用药，参与者根据自己的意愿和HIV暴露的风险程度选择按每日或按需方式服药。采用广州万孚生物技术股份有限公司四联卡传染病四项HIV抗体-丙型肝炎病毒抗体-梅毒螺旋体抗体-乙型肝炎表面抗原联合检测试剂（胶体金法）作为HIV自检试纸。自检组的受试者需每个月进行2次HIV自我检测，2次检测的时间间隔由受试者自行决定。受试者根据发放的统一自检使用说明书自行采集指尖血进行检测，并将检测结果上传，由研究者判定检测结果。
1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料以人数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，采用Mann-Whitney U检验进行组间比较。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 基线情况共招募126名符合纳入标准的受试者参加PrEP和HIV自检研究，最终93名受试者完成了为期6个月的研究，其中自检组43名、对照组50名。基线时除年龄外，自检组与对照组的人口学特征、性行为特征、PrEP干预相关的风险补偿及自检相关情况差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 1。
|
表 1 HIV自检组与对照组PrEP干预者的基线情况 Tab 1 Baseline characteristics of PrEP users in HIV self-testing group and control group |
2.2 PrEP干预者0~6个月风险补偿的变化趋势
有接受型性行为的受试者比例在随访第1、3、6个月时均较基线时下降，而随访第6个月时该比例较随访第1、3个月时上升，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与HIV感染状况未知的性伴发生无保护肛交受试者的比例在随访第3、6个月时均较基线时下降（P均＜0.05），而随访第6个月时该比例较随访第3个月时上升但差异无统计学意义（P＞0.05）；性病新发率在随访第1个月时最高，为6.1%（2/33），第3个月下降至2.9%（1/34），第6个月时上升至5.4%（2/37）；安全套使用率＜50%的受试者比例在6个月随访期间变化不明显；非固定性伴的受试者比例随随访时间延长呈下降趋势。见表 2。
|
|
表 2 PrEP干预者0~6个月风险补偿相关因素的变化 Tab 2 Changes of risk compensation-related factors among PrEP users from 0 to 6 months |
2.3 HIV自检对风险补偿的干预情况
随访至第1个月时，HIV自检组与对照组接受型性行为的人数、与感染状况未知性伴发生过无保护肛交的人数、新发性病人数、安全套使用率＜50%的受试者比例及非固定性伴人数差异均无统计学意义（P均＞0.05）。随访第3、6个月时，HIV自检组安全套使用率＜50%的受试者比例均高于对照组（P＝0.035、0.043），而接受型性行为人数、与HIV感染状况未知性伴发生过无保护肛交人数、新发性病人数及非固定性伴人数差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 3。
|
|
表 3 HIV自检对PrEP风险补偿的影响 Tab 3 Influence of HIV self-testing on risk compensation |
3 讨论
PrEP作为防控HIV的重要手段，已在国内批准应用于HIV感染的高风险人群[18]。HIV自我检测作为一种新型HIV检测策略，可让高危人群尤其是男男性行为人群及时了解自身的HIV感染情况，以防止二次传播。本研究中同时应用这2种防控策略，以期在PrEP预防HIV感染时受试者可实时了解自身的HIV情况并避免PrEP相关风险行为的急剧增加。
本研究考察重庆地区男男性行为者在PrEP干预过程中是否出现风险补偿行为。结果显示，虽然PrEP相关风险行为在研究期间均未明显增加，但随时间的延长接受型性行为的人数、与未知HIV感染状况性伴发生过无保护肛交的人数和性病新发率在随访第6个月时总体呈上升趋势。Mutua等[19]的研究显示，PrEP干预过程中男男性行为者的性伴人数从基线的3人增加至随访第4个月的4人，但其基线时的性伴人数可能存在报道不足的现象。本研究中男男性行为者的非固定性伴人数也未随时间延长而增加。Fonner等[20]进行的一项meta分析结果显示，PrEP干预与风险性行为（如安全套使用及性伴人数）的改变没有关联。蔡爱杰[21]在新疆地区进行的一项以替诺福韦为PrEP用药，考察其对男男性行为者HIV预防效果的研究发现，以12周为基点，随时间延长受试者性伴人数及肛交性行为次数均呈增加趋势，且48周后差异均有统计学意义（P＜0.001、P＝0.020），60周时受试者肛交性行为安全套的使用率降低（P＝0.043）。本研究结果显示，随访第3个月和第6个月时，安全套使用率＜50%的受试者比例呈下降趋势，但与基线差异无统计学意义；HIV自检组随访第3个月和第6个月时安全套使用率＜50%的受试者比例均高于对照组（P＝0.035、0.043）。Newcomb等[22]进行的一项针对年轻（16~20岁）男男性行为者的队列研究显示，与未进行PrEP干预的HIV阴性男男性行为者相比，PrEP干预者存在更高的接受型无套肛交性行为率（P＝0.002）。本研究结果显示，PrEP干预在随访的6个月内并未显著增加接受型肛交性行为的比例，同时也未观察到使用HIV自检可降低这一比例的证据。
对于PrEP干预过程中是否发生相关风险补偿尚存在争议，有研究发现年龄＞30岁、文化程度为大专及以下、月收入≤3 000元、咨询过HIV和近半年内进行过HIV检测的男男性行为者更可能发生PrEP相关风险补偿[19]。在本研究中，尽管HIV自检组和对照组年龄＞30岁的受试者比例差异有统计学意义（P＝0.002），但基线时两组与PrEP相关的风险补偿差异无统计学意义。
由于PrEP本身的警示作用，重庆地区男男性行为者在本研究为期6个月的PrEP干预过程中未发现明显风险补偿，但部分风险行为随时间延长呈上升趋势。本研究无明显PrEP风险补偿发生，因此未能考察HIV自我检测对其的干预情况。HIV自我检测可提高男男性行为者HIV感染及其他性病的检测率，帮助其及时了解自身HIV感染及其他性病的发生情况，减少二次传播。同时HIV自检也可能存在相关风险补偿，本研究中相较于对照组，HIV自检组安全套使用率＜50%的受试者比例更高，因此在HIV自检的推广应用中也应注意监测相关风险行为，并加强对使用者风险行为的警示教育。
本研究存在一定的局限。首先，本研究中受试者的PrEP干预为每日服药和按需服药2种方式，不同PrEP干预方式可能对研究结果造成偏倚。其次，自报告风险行为易受个体之间和个体内部影响而出现偏差，因此本研究可能存在报告偏倚。最后，由于缺乏充足样本量且研究周期较短，部分结果仅显示初步趋势，未来将在更大人群中继续考察PrEP相关风险补偿随时间的变化趋势、发生风险补偿的影响因素、风险补偿随时间波动的影响因素及HIV自检对风险补偿的干预情况。
| [1] |
Guidance on pre-exposure oral prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of hiv: recommendations for use in the context of demonstration projects[R/OL]. Geneva: World Health Organization, 2012[2021-02-21]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23586123/.
|
| [2] |
徐俊杰, 黄晓婕, 刘昕超, 王黎明, 陈耀凯, 王辉, 等. 中国HIV暴露前预防用药专家共识[J]. 中国艾滋病性病, 2020, 26: 1265-1271. |
| [3] |
GRANT R M, LAMA J R, ANDERSON P L, MCMAHAN V, LIU A Y, VARGAS L, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men[J]. N Engl J Med, 2010, 363: 2587-2599. DOI:10.1056/NEJMoa1011205 |
| [4] |
Centers for Disease Control and Prevention. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States-2017 update－a clinical practice guideline[R/OL] (2018-03)[2022-09-01]. https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf.
|
| [5] |
MCCORMACK S, DUNN D T, DESAI M, DOLLING D I, GAFOS M, GILSON R, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial[J]. Lancet, 2016, 387: 53-60. DOI:10.1016/S0140-6736(15)00056-2 |
| [6] |
QUAIFE M, MACGREGOR L, ONG J J, GAFOS M, TORRES-RUEDA S, GRANT H, et al. Risk compensation and STI incidence in PrEP programmes[J/OL]. Lancet HIV, 2020, 7: e222-e223. DOI: 10.1016/S2352-3018(19)30333-9.
|
| [7] |
WILSON N L, XIONG W, MATTSON C L. Is sex like driving? HIV prevention and risk compensation[J]. J Dev Econ, 2014, 106: 78-91. DOI:10.1016/j.jdeveco.2013.08.012 |
| [8] |
HOLT M, MURPHY D A. Individual versus community-level risk compensation following preexposure prophylaxis of HIV[J]. Am J Public Health, 2017, 107: 1568-1571. DOI:10.2105/AJPH.2017.303930 |
| [9] |
LIU Y, WU G H, LU R R, OU R, HU L, YIN Y P, et al. Facilitators and barriers associated with uptake of HIV self-testing among men who have sex with men in Chongqing, China: a cross-sectional survey[J/OL]. Int J Environ Res Public Health, 2020, 17: 1634. DOI: 10.3390/ijerph17051634.
|
| [10] |
LU Y, NI Y X, LI X F, HE X, HUANG S Z, ZHOU Y, et al. Monetary incentives and peer referral in promoting digital network-based secondary distribution of HIV self-testing among men who have sex with men in China: study protocol for a three-arm randomized controlled trial[J/OL]. BMC Public Health, 2020, 20: 911. DOI: 10.1186/s12889-020-09048-y.
|
| [11] |
ZHANG W R, HU Q H, TANG W M, JIN X, MAO X, LU T Y, et al. HIV self-testing programs to men who have sex with men delivered by social media key opinion leaders and community-based organizations are both effective and complementary: a national pragmatic study in China[J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2020, 84: 453-462. DOI:10.1097/QAI.0000000000002375 |
| [12] |
ZHANG C, LI X H, HEILEMANN M V, CHEN X, WANG H H, KONIAK-GRIFFIN D. Facilitators and barriers of HIV self-testing among Chinese men who have sex with men: a qualitative study[J]. J Assoc Nurses AIDS Care, 2021, 32: 599-609. DOI:10.1097/JNC.0000000000000218 |
| [13] |
鲍燕, 沈冰, 顾凯侃, 杨芸, 王海涛, 韩磊, 等. 上海市男男性行为者HIV自检情况及其影响因素[J]. 中国艾滋病性病, 2021, 27: 715-718. |
| [14] |
MARTINEZ O, CARBALLO-DIÉGUEZ A, IBITOYE M, FRASCA T, BROWN W, BALAN I. Anticipated and actual reactions to receiving HIV positive results through self-testing among gay and bisexual men[J]. AIDS Behav, 2014, 18: 2485-2495. DOI:10.1007/s10461-014-0790-3 |
| [15] |
BALÁN I C, CARBALLO-DIÉGUEZ A, FRASCA T, DOLEZAL C, IBITOYE M. The impact of rapid HIV home test use with sexual partners on subsequent sexual behavior among men who have sex with men[J]. AIDS Behav, 2014, 18: 254-262. DOI:10.1007/s10461-013-0497-x |
| [16] |
UTHAPPA C K, ALLAM R R, PANT R, PAL S, DINAKER M, ORUGANTI G, et al. Pre-exposure prophylaxis: awareness, acceptability and risk compensation behaviour among men who have sex with men and the transgender population[J]. HIV Med, 2018, 19: 243-251. DOI:10.1111/hiv.12572 |
| [17] |
DESAI M, FIELD N, GRANT R, MCCORMACK S. Recent advances in pre-exposure prophylaxis for HIV[J/OL]. BMJ, 2017: j5011. DOI: 10.1136/bmj.j5011.
|
| [18] |
MILAM J, JAIN S, DUBÉ M P, DAAR E S, SUN X Y, CORADO K, et al. Sexual risk compensation in a pre-exposure prophylaxis demonstration study among individuals at risk of HIV[J/OL]. JAIDS J Acquir Immune Defic Syndr, 2019, 80: e9-e13. DOI: 10.1097/QAI.0000000000001885.
|
| [19] |
MUTUA G, SANDERS E, MUGO P, ANZALA O, HABERER J E, BANGSBERG D, et al. Safety and adherence to intermittent pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV-1 in African men who have sex with men and female sex workers[J/OL]. PLoS One, 2012, 7: e33103. DOI: 10.1371/journal.pone.0033103.
|
| [20] |
FONNER V A, DALGLISH S L, KENNEDY C E, BAGGALEY R, O'REILLY K R, KOECHLIN F M, et al. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations[J]. AIDS, 2016, 30: 1973-1983. DOI:10.1097/QAD.0000000000001145 |
| [21] |
蔡爱杰. 男男性行为人群艾滋病暴露前预防用药的潜在风险补偿研究[D]. 乌鲁木齐: 新疆医科大学, 2017.
|
| [22] |
NEWCOMB M E, MORAN K, FEINSTEIN B A, FORSCHER E, MUSTANSKI B. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) use and condomless anal sex: evidence of risk compensation in a cohort of young men who have sex with men[J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2018, 77: 358-364. DOI:10.1097/QAI.0000000000001604 |