下肢动脉硬化闭塞症（peripheral arterial disease，PAD）是由于下肢大中动脉管壁发生不可逆的病理变化而造成的下肢血流受限、组织营养功能障碍，以间歇性跛行、小腿酸痛不适、肢端发凉麻木疼痛为主要症状^[1-2]。文献报道年龄≤50岁的普通人群下肢PAD发病率约为3%，＞50岁的人群约为10%~15%^[3]。PAD患者的肢体长期处于慢性缺血状态，除日常活动受限外，还要面临截肢、死亡的威胁。因此，积极寻找合适指标筛选不良预后的PAD高危人群有重要意义。

炎症反应是动脉粥样硬化性病变的重要机制之一。研究表明，中性粒细胞可分泌炎症因子或介质从而加速血管壁老化，而淋巴细胞则可通过调节炎症反应对抗动脉粥样硬化的发生^[4]。有研究者提出中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）与全身炎症和动脉硬化负荷相关，并认为其可能是评估动脉粥样硬化程度及预后的有效指标^[5-6]。循证医学证据表明，高NLR与心血管疾病患者发生死亡、急性心血管事件相关^[7]。PAD与冠心病具有相同的病理机制，而高NLR对PAD患者预后的影响尚缺乏系统评价和分析。本研究系统评价了NLR与下肢PAD患者死亡、截肢、介入后再狭窄等的关系，以期为临床上筛选高危人群和早期干预提供参考。

以“peripheral arterial disease”“arteriosclerosis obliterans”“intermittent claudication”“critical limb ischemia”“peripheral arterial occlusive-disease”“lower extremity arterial occlusive disease”和“neutrophil to lymphocyte ratio”“neutrophil-lymphocyte ratio”“ NLR”为检索词，采用主题词和自由词的结合方式分别在PubMed、Scopus、Web of Science外文数据库检索；以“下肢动脉粥样硬化闭塞”“下肢缺血性疾病”“糖尿病性下肢动脉病变”和“中性淋巴比值”“中性粒细胞淋巴细胞比值”“中性粒细胞”“淋巴细胞”为检索词，分别在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献服务系统检索，收集各数据库自建库至2021年12月31日发表的所有相关文献。文献检索过程符合系统评价和meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）声明中的检索要求。

（1）文献研究类型为观察性研究、回顾性队列研究或前瞻性队列研究。（2）文献语言为中文或英文。（3）患者年龄＞40岁。（4）文献中明确为下肢PAD患者且满足以下诊断标准^[8]：存在间歇性跛行、下肢慢性缺血、动脉搏动减弱或消失症状，踝肱指数≤0.9，CT血管成像或彩色多普勒超声检查提示血管狭窄≥50%。（5）文献的研究指标包括NLR，且中性粒细胞和淋巴细胞计数为术后或入院时的数据。（6）研究结局指标包括截肢、死亡、介入后再狭窄等。（7）文献中提供充分的数据能够进行meta分析，如样本量、发生或未发生结局事件患者的NLR平均数和标准差，或高NLR和低NLR患者发生或未发生结局事件的病例数，或OR、RR、HR及95% CI。（8）随访时间≥6个月。

（1）重复发表的文献。（2）综述、会议、病例报告、分子机制研究文献。（3）资料记录不全且经与作者沟通后仍无法获取关键数据的文献。

应用NoteExpress 3.5.0软件对获取的文献进行管理，剔除重复文献，阅读题目和摘要去除不相关文献，对剩余文献获取全文后根据纳入、排除标准进一步筛选。

所有数据的录入和提取均由2位研究人员独立完成，遇到分歧时与第3位研究员共同讨论决定。对于缺乏的个别关键数据，通过邮件或电话联系原作者获取。纳入文献的一般特征包括第一作者、发表年份、研究类型、国家及研究对象的年龄、性别、吸烟状况、合并疾病、NLR平均数、NLR临界值、随访时间。提取文献中高、低NLR组结局事件（截肢、全因死亡、介入后再狭窄）的发生例数，或OR、RR、HR及95% CI用于计算效应量。

采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）^[9]对纳入的研究进行文献质量评估，评价指标包含以下条目：研究人群的选择（0~4分）、组间可比性（0~3分）、结果测量（0~2分）。一般将NOS评分≥6分的研究视为文献质量尚可，文献质量的评估由2位研究人员独立进行。

应用NoteExpress 3.5.0软件对文献题录进行筛选和管理。利用Stata 16.0软件对提取的数据进行分析。当文献中的NLR为连续性变量时，合并结果以加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其95% CI表示。当文献中的NLR为分类变量时，则以临界值划分高NLR组、低NLR组；若文献中NLR被分为3组或4组，则将前2组（NLR较低者）视为低NLR组，后1组或2组（NLR较大者）视为高NLR组。若各项研究间无异质性，则采用固定效应模型计算合并效应量，否则采用随机效应模型。采用Cochrane’s Q检验和异质性程度（统计量I²）评估各项研究间的异质性。如果Cochrane’s Q检验的P＜0.10或I²≥25%，即考虑存在异质性，通过敏感性分析、meta回归分析、亚组分析探索异质性来源。检验水准（α）为0.05。

检索获得文献共2 219篇，剔除2 055篇完全不相关文献和88篇重复文献后得到76篇，进一步阅读全文后最终纳入17篇^[10-26]进行meta分析。

共纳入中文文献2篇^{[10, 18]}、外文文献15篇^{[11-17, 19-26]}。纳入研究中6篇文献来自中国、2篇来自西班牙、3篇来自澳大利亚、2篇来自土耳其、1篇来自美国、1篇来自葡萄牙、1篇来自意大利、1篇来自英国。共包括4 554例下肢PAD患者，疾病分级均为Rutherford分类4~5级，即均合并静息痛或小部分溃疡或坏死，研究样本量为83~1 228例（中位数为172例），其中1 132例为保守治疗，3 422例为介入治疗。2篇描述为前瞻性队列研究，14篇为回顾性队列研究，1篇未描述研究类型。5篇研究的对象为保守治疗患者，NLR数据为入院时采集；12篇研究的对象为介入治疗后患者，NLR数据为术后采集。研究的随访时间为9~120个月。见表 1。

表 1 (Tab 1)

表 1 纳入研究的基本信息 Tab 1 Basic information of included studies Study Year Region Type N Male, n Agea/year Smoking, n Su, et al[11] 2021 China PC 195 101 74.00 46 González-Hernandez, et al[12] 2021 Spain RC 150 103 72.00 122 Coelho, et al[13] 2021 Portugal RC 345 106 73.00 136 Pasqui, et al[14] 2022 Italy RC 168 125 77.80 55 Yang, et al[15] 2020 China RC 199 109 69.80 108 Lee, et al[26] 2020 Australia RC 95 2 218 65.00 42 Chang, et al[16] 2018 China PC 180 57 68.00 89 Pourafkari, et al[17] 2018 United States RC 1 228 78 67.00 － Luo, et al[19] 2015 China RC 172 141 71.98 100 Taşoǧlu, et al[20] 2014 Turkey － 104 1 694 69.00 74 Chan, et al[21] 2014 Australia RC 83 － 81.00 － Erturk, et al[22] 2014 Turkey RC 508 － 64.00 266 González-Fajardo, et al[23] 2014 Spain RC 561 － 74.00 362 Kullar, et al[24] 2012 United Kingdom RC 126 187 75.00 30 Spark, et al[25] 2010 Australia RC 171 83 72.00 103 Wu, et al[10] 2021 China RC 92 － 72.33 41 Wang, et al[18] 2016 China RC 177 122 － 87 Study Comorbidity, n NLRa NLR cut-off value Outcome Duration of follow up/month HBP DM CRI CAD Su, et al[11] 124 42 75 － 8.20 8.00 Death and amputation 12 González-Hernandez, et al[12] 94 57 44 － 2.73 3.95 Death, amputation, and restenosis 24 Coelho, et al[13] 95 30 157 57 4.36 5.40 Amputation 12 Pasqui, et al[14] 54 21 45 19 6.70 5.57 Death and amputation 26b Yang, et al[15] 115 － 50 － 3.99 4.3 Restenosis 12 Lee, et al[26] 34 － 31 22 － 2.75 Restenosis 24 Chang, et al[16] 91 － － － － 3.62 Restenosis 12 Pourafkari, et al[17] 632 395 665 205 3.04 3.71 Amputation and death 120 Luo, et al[19] 30 － 24 － 4.51 3.80 Amputation 34a Taşoǧlu, et al[20] 39 － 24 12 2.70 3.20 Amputation 39b Chan, et al[21] 46 12 49 － － 5.25 Amputation 12 Erturk, et al[22] 213 110 207 18 － 3.00 Death 20b González-Fajardo, et al[23] 258 － 131 67 － 5.00 Amputation and death 60 Kullar, et al[24] 29 － 48 － － 5.85 Restenosis 12 Spark, et al[25] 44 8 14 15 － 5.25 Death 9b Wu, et al[10] 43 5 55 － 5.94 8.79 Restenosis ＞12 Wang, et al[18] 28 17 54 45 － 5.70 Death 12 “－” indicates missing data. a: Mean; b: Median. PC: Prospective cohort study; RC: Retrospective cohort study; HBP: Hypertension; DM: Diabetes mellitus; CRI: Chronic renal insufficiency; CAD: Coronary artery disease; NLR: Neutrophil to lymphocyte ratio.

表 1 纳入研究的基本信息 Tab 1 Basic information of included studies

纳入的17篇研究均属于观察性队列研究，因此全部采用NOS进行文献质量评价。在研究人群的选择和结果测量方面，1篇文献^[17]的病例来源于退伍军人医疗系统，其余16篇^{[10-16, 18-26]}文献的病例均来源于住院病历系统，并采用查询住院系统登记的实验室检查结果或病案回顾方法获取相关数据；纳入文献的暴露组与非暴露组均来源同一人群，且本研究涉及的NLR和结局指标均有固定记录。在组间可比性方面，17篇文献均采用单因素和多因素分析的方式在一定程度上纠正了潜在的混杂因素。在随访时间方面，纳入的17篇文献均对随访时间及失访情况进行了一定描述。见图 1。

图 1 纳入研究的NOS质量评估情况 Fig 1 NOS evaluation of included studies Green indicates that the entry is low risk, yellow indicates that the entry is unclear, and red indicates that the entry is high risk. NOS: Newcastle-Ottawa scale.

8篇文献^{[11-12, 14, 17-18, 22-23, 25]}的结局指标为死亡，共有3 158例下肢PAD患者，其中856例为保守治疗患者、2 302例为介入治疗患者，HR为0.59~3.60。文献中NLR主要为分类变量，NLR临界值为3~4的文献有3篇（分别为3.00、3.71、3.95），为5~6的有4篇（分别为5.00、5.25、5.57、5.70），1篇NLR的临界值为8.00。3篇文献的随访时间为1年，4篇的随访时间为2年，1篇的随访时间为10年。将8篇文献进行分析，得到合并效应量HR为1.93（95% CI 1.21~3.10，I²＝91.54%，P＜0.01）。以各项研究中的治疗方式进行分层分析，3篇涉及保守治疗，5篇涉及介入治疗，保守治疗的高NLR患者发生死亡的HR为2.82（95% CI 2.08~3.84，I²＝0.00%，P＝0.58），而介入治疗后高NLR患者发生死亡的HR为1.56（95% CI 0.80~3.03，I²＝93.50%，P＜0.01）。由于存在较大的异质性，进一步的亚组分析显示，高NLR组患者在介入治疗后1年内的死亡风险高于低NLR患者（HR＝3.24，95% CI 1.96~5.35），而2年内两组的死亡风险差异无统计学意义（HR＝1.13，95% CI 0.30~4.31）。见图 2。

图 2 下肢PAD患者NLR与全因死亡的meta分析森林图 Fig 2 Meta-analysis forest plots for NLR and all-cause mortality of lower extremity PAD patients PAD: Peripheral arterial disease; NLR: Neutrophil to lymphocyte ratio; HR: Hazard ratio; CI: Confidence interval; REML: Restricted maximum likelihood.

9篇文献^{[11-14, 17, 19-21, 23]}的结局指标为截肢，共有3 006例下肢PAD患者，其中276例为保守治疗患者、2 730例为介入治疗患者，各研究的HR为1.09~4.10。文献中NLR主要为分类变量，NLR的临界值为3~4的有4篇（分别为3.20、3.71、3.80、3.95），为5~6的有4篇（分别为5.00、5.25、5.40、5.57），1篇NLR的临界值为8.00。4篇文献中的随访时间为1年，2篇的随访时间为2年，3篇的随访时间为3年及以上。将9篇文献进行分析，得到合并效应量HR为1.92（95% CI 1.43~2.59，I²＝98.20%，P＜0.01）。以各研究中的治疗方式进行分层分析，2篇涉及保守治疗，7篇涉及介入治疗，保守治疗的高NLR患者发生截肢的HR为1.51（95% CI 0.81~2.80，I²＝88.32%，P＜0.01），而介入治疗的高NLR患者发生截肢的HR为2.11（95% CI 1.49~2.99，I²＝85.79%，P＜0.01）。由于存在较大的异质性，进一步的亚组分析显示，高NLR患者在介入治疗后1年内的截肢风险高于低NLR患者（HR＝2.64，95% CI 2.10~3.31）。见图 3。

图 3 下肢PAD患者NLR与截肢的meta分析森林图 Fig 3 Meta-analysis forest plots of NLR and amputation of lower extremity PAD patients PAD: Peripheral arterial disease; NLR: Neutrophil to lymphocyte ratio; HR: Hazard ratio; CI: Confidence interval; REML: Restricted maximum likelihood.

6篇文献^{[10, 12, 15-16, 24, 26]}的结局指标为介入后再狭窄，共有842例介入治疗后下肢PAD患者，各文献的OR为0.92~3.60。文献中NLR主要为分类变量，其NLR的临界值为2.75~8.79。3篇文献的随访时间为1年，2篇的随访时间为2年，1篇的随访时间为5年。将6篇文献进行分析，得到合并效应量OR为1.76（95% CI 1.13~2.75，I²＝90.48%，P＜0.01）。以介入手术的方式进行分层分析，2篇涉及腹股沟下旁路术，4篇涉及支架植入术，经支架植入术后高NLR患者发生再狭窄的OR为2.09（95% CI 1.26~3.45，I²＝71.31%，P＝0.01），而经腹股沟下旁路术后高NLR患者发生再狭窄的OR为1.29（95% CI 0.57~2.90，I²＝78.75%，P＝0.03）。由于存在较大的异质性，进一步的亚组分析显示，高NLR患者介入治疗后1年内支架内再狭窄的风险高于低NLR患者（OR＝2.44，95% CI 1.09~5.43），而两组2年内支架内再狭窄风险差异无统计学意义（OR＝1.84，95% CI 0.86~3.91）。见图 4。

图 4 下肢PAD患者NLR与介入后再狭窄的meta分析森林图 Fig 4 Meta-analysis forest plots of NLR and restenosis of lower extremity PAD patients after intervention PAD: Peripheral arterial disease; NLR: Neutrophil to lymphocyte ratio; OR: Odds ratio; CI: Confidence interval; REML: Restricted maximum likelihood.

对文献进行发表偏倚检测，漏斗图不对称，提示存在一定程度的发表偏倚。见图 5。

图 5 发表偏倚漏斗图 Fig 5 Funnel plots of publication bias A: All-cause death; B: Amputation; C: Restenosis. SE: Standard error; OR: Odds ratio.

对各个结局指标的文献逐一剔除后进行敏感性分析，结果显示全因死亡、截肢、介入后再狭窄的效应量均未发生明显变化，提示研究结果具有一定的稳健性。

Naruko等^[27]在患者的冠状动脉硬化标本中观察到中性粒细胞浸润现象，认为这可能是动脉粥样硬化斑块破裂、发生不良事件的潜在原因。激活的中性粒细胞能够释放多种蛋白水解酶，其中弹性蛋白酶能同时介导基底膜成分的降解和血管内皮损伤。临床试验表明，服用减低1L-1β的抗炎药物能够明显降低冠心病患者血浆中的CRP水平及心血管事件和死亡的发生风险^[28-29]。Choi等^[30]研究发现高NLR可能是动脉粥样硬化的独立预测因子。

PAD是常见的一种动脉粥样硬化性疾病，其与炎症状态和NLR关系密切。Aykan等^[31]对343例接受外周血管造影的PAD患者进行了研究，发现高NLR（＞3.05）患者的下肢动脉病变往往更严重（OR＝1.91，95% CI 1.51~2.41），灵敏度为75.0%，特异度为62.9%。还有研究显示，PAD患者在高NLR组中占比更高（48.5% vs 24.3%，P＜0.001），而且在PAD患者中高NLR与疾病严重程度增加相关^[32]。本研究通过对NLR与下肢PAD患者预后的关系进行meta分析发现，相较于低NLR患者，高NLR患者发生死亡的风险增加了1.93倍，截肢的风险增加了1.92倍，介入后再狭窄的风险增加了1.76倍；进一步的亚组分析发现，高NLR与下肢PAD患者保守治疗后和介入治疗后1年全因死亡的发生显著相关，分别增加了2.82倍和3.24倍，而与介入治疗后2年死亡的发生关系较小；高NLR与下肢PAD患者介入治疗后1年截肢的发生显著相关，增加了2.64倍，而与保守治疗后截肢的发生关联较小；高NLR与下肢PAD患者支架植入术后1年再狭窄的发生显著相关，增加了2.44倍，而与支架植入术后2年和腹股沟旁路术后再狭窄的发生关联较小。此外，1篇文献报道相较于低NLR（≤3.71）组，高NLR（＞3.71）组下肢PAD患者介入治疗后10年内死亡的风险增加了1.10倍，截肢的风险增加了1.09倍^[17]；还有1篇文献报道，高NLR（≥5）组下肢PAD患者介入治疗后5年截肢的风险增加了2.33倍^[23]。因此，NLR作为一种容易获得且能够一定程度反映体内炎症细胞相对活动状态的指标，可能是预测PAD患者不良预后的潜在生物标志物。

本研究存在以下局限性：（1）由于纳入的研究大多数均为回顾性队列研究，在数据选择和分析时存在偏倚风险。（2）研究间异质性较大，各个组间的I²＞50%，虽然进行了敏感性分析和亚组分析，但异质性的来源未完全追溯。（3）NLR临界值为2.75~8.79，这种异质性可能限制了临床应用，因此需要更多高质量的临床研究确定NLR更合适的临界值。（4）1项调查全因死亡的研究中，并没有将NLR包含在多因素分析中，因此其HR只能从单因素分析中获取，在截肢（2项）和介入后再狭窄（1项）的研究中也出现了同样的情况，这可能损害了合并分析的准确性。（5）NLR可能会受到合并疾病的影响，如急性冠状动脉综合征、肾脏疾病、高血压病、炎症性疾病、感染等，这也可能会影响研究结果。（6）各结局指标均存在不同程度的发表偏倚，这可能会影响结果的可信度。