血脂异常通常是指血清中的胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低^[1]。据统计，我国成人血脂异常的患病率高达35.6%^[2]。血浆总胆固醇每增加1 mmol/L，脑卒中风险会提高25%^[3]。因此，规范缺血性脑卒中患者的血脂管理，对降低脑卒中再发风险具有重要意义。本研究旨在检索、评价、整合国内外相关证据，为缺血性脑卒中患者血脂异常管理提供参考。

采用复旦大学循证护理中心提出的循证问题开发工具^[4]，根据PIPOST模型界定初始问题，目标人群（population，P）：缺血性脑卒中患者；干预措施（intervention，I）：健康管理、二级预防措施；实施者（professional，P）：医护人员；结局（outcome，O）：复发率、生活质量、再入院率、服药依从性、危险因素控制率；应用场所（setting，S）：病房或患者家；证据类型（type of evidence，T）：指南、专家共识、证据总结及系统评价。

依据“6S”证据模型^[5]，通过MeSH检索确定主题词，以主题词结合自由词的方式检索BMJ Best Practice、UpToDate、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、PubMed、护理学及医学相关文献累积索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、维普数据库、中国知网、万方数据、医脉通、美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）、欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）、加拿大心脏与卒中基金会（Heart and Stroke Foundation of Canada，HSFC）中关于缺血性脑卒中血脂异常管理的证据，包括指南、专家共识、系统评价、证据总结。英文检索词为“hyperlipidemias/dyslipidemias/blood lipid management/blood fat management”和“guideline/consensus/systematic review/evidence summary”。中文检索词为“高血脂/血脂异常/血脂管理”和“指南/共识/系统评价/证据总结”。检索时限为建库至2023年9月30日。中文数据库以中国知网数据库为例，检索式为“主题：（血脂异常OR高血脂OR血脂管理）AND篇名：（指南OR共识OR系统评价OR证据总结）”；英文数据库以PubMed为例，检索式为

#1　“hyperlipidemias”[MeSH Terms]OR“dyslipidemias”[MeSH Terms]OR “blood lipid management”[Title/Abstract]OR “blood fat management”[Title/Abstract]

#2　“guideline”[Title]OR “consensus”[Title] OR “systematic review”[Title]OR “evidence summary”[Title]

#3　#1 AND #2

（1）纳入标准：①研究对象为成人；②可获得完整版的指南、专家共识、系统评价或证据总结；③对于已更新、修订的指南纳入最新版；④中英文文献。（2）排除标准：①直接翻译国外或重复收录的文献；②信息不全的文献。

由2名接受过循证培训的研究者对所纳入的文献独立进行质量评价，出现意见不一致时，由小组第3名成员进行评判，并达成一致意见。（1）指南采用临床实践指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）^[6]进行质量评价。根据指南各个领域得分情况将指南推荐等级分为3级：A级，指南各领域得分均≥60%，可不更改直接推荐临床使用；B级，得分≥30%的领域数≥3个，但有得分＜60%的领域，需要不同程度的修改完善后使用；C级，得分＜30%的领域数≥3个，暂不推荐使用^[7]。（2）系统评价采用系统评价评估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）^[6]进行质量评价。（3）专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）标准^[6]进行质量评价。

由2名接受过循证培训的研究者逐篇阅读纳入的文献，进行证据提取和汇总。来源不同的证据结论存在冲突时，遵循循证证据、高质量证据及最新发表的权威文献优先纳入^[8]。采用JBI 2014版证据分级和推荐意见系统进行证据等级划分，根据研究类型不同将证据级别划分为1~5级，证据的推荐强度由小组成员根据JBI的FAME结构并结合专业判断进行讨论，确定证据推荐强度为A或B级^[8]。

采用SPSS 26.0软件对指南质量评价结果进行一致性检验，使用组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）分析2名评价者之间的一致性，ICC取值为0.6~0.74说明一致性较好，＞0.75时说明一致性值得信赖^[9]。

共纳入18篇相关文献，其中指南13篇，专家共识5篇。文献筛选流程见图 1，纳入文献的一般情况见表 1。

图 1 文献筛选流程图 SinoMed: 中国生物医学文献服务系统; GIN: 国际指南协作网; JBI: 乔安娜布里格斯研究所; CINAHL: 护理学及医学相关文献累积索引; NICE: 英国国家卫生与临床优化研究所; SIGN: 苏格兰院际指南网; RNAO: 加拿大安大略注册护士协会; ASA: 美国卒中协会; ESO: 欧洲卒中组织; HSFC: 加拿大心脏与卒中基金会.

表 1 (Tab 1)

表 1 纳入文献一般情况 文献主题 作者 发表年份 来源 类型 血脂管理 中国血脂管理指南修订联合专家委员会[2] 2023 中国知网 指南 脑血管病高危人群管理 王伊龙等[10] 2023 中国知网 指南 缺血性脑血管病临床管理 刘丽萍等[11] 2023 中国知网 指南 缺血性脑卒中血脂管理 国家卫生计划生育委员会脑卒中防治工程委员会[12] 2015 医脉通 指南 缺血性脑卒中和TIA二级预防 中华医学会神经病学分会等[13] 2022 万方数据 指南 缺血性脑卒中和TIA二级预防药物干预 Dawson等[14] 2022 PubMed 指南 脑卒中和TIA预防 Kleindorfer等[15] 2021 PubMed 指南 脑卒中二级预防 Gladstone等[16] 2020 HSFC 指南 脑卒中后护理的过渡管理 Cameron等[17] 2016 HSFC 指南 脑卒中防治 国家卫生健康委员会[18] 2021 医脉通 指南 缺血性脑卒中临床实践 Malaysian Stroke Council[19] 2020 医脉通 指南 血脂异常管理 Mach等[20] 2020 GIN 指南 血脂异常管理 Rhee等[21] 2019 PubMed 指南 血脂异常医学营养管理 中国健康管理协会临床营养与健康分会等[22] 2023 万方数据 专家共识 脑卒中防治科普宣教 湖北省脑卒中防治中心科普宣教专家组等[23] 2021 医脉通 专家共识 缺血性脑卒中强化血脂管理 上海卒中学会缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议专家组[24] 2022 中国知网 专家共识 脑血管健康管理与脑卒中早期预防 《中华健康管理学杂志》编辑委员会等[25] 2017 中国知网 专家共识 心脑血管病共同危险因素评估、检测及干预 王宪沛等[26] 2021 中国知网 专家共识 TIA：短暂性脑缺血发作；HSFC：加拿大心脏与卒中基金会；GIN：国际指南协作网.

表 1 纳入文献一般情况

（1）指南的质量评价：共纳入13篇指南，指南各领域的标准化得分及质量评价结果见表 2。其中5篇指南推荐等级为A级，8篇指南推荐等级为B级。13篇指南的ICC值均＞0.6，说明评价者间的一致性较好。（2）专家共识的质量评价：共纳入5篇专家共识，中国健康管理协会临床营养与健康分会等^[22]、湖北省脑卒中防治中心科普宣教专家组和湖北省脑血管病防治学会^[23]、上海卒中学会缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议专家组^[24]、《中华健康管理学杂志》编辑委员会等^[25]、王宪沛等^[26]对项目6“所提出的观点与既往文献是否不一致？”的评价结果为“否”，其他条目评价结果均为“是”。（3）证据汇总：最终从18篇文献中总结出评估、管理目标、药物干预、非药物干预、随访管理5个方面共28条证据，见表 3。

表 2 (Tab 2)

表 2 指南质量评价结果 纳入指南文献 各领域标准化得分/% ≥60% 领域数 ＜30% 领域数 ICC 推荐等级 范围与目的 参与人员 严谨性 清晰性 应用性 独立性 中国血脂管理指南修订联合专家委员会[2] 100.0 91.7 87.8 94.4 66.7 100.0 6 0 0.919 A 王伊龙等[10] 100.0 86.1 95.9 100.0 58.3 100.0 5 0 0.842 B 刘丽萍等[11] 100.0 86.1 95.9 100.0 58.3 100.0 5 0 0.842 B 国家卫生计划生育委员会脑卒中防治工程委员会[12] 86.1 69.4 64.3 91.7 54.2 66.7 5 0 0.900 B 中华医学会神经病学分会等[13] 100.0 61.1 52.0 86.1 39.5 91.7 5 0 0.814 B Dawson等[14] 100.0 88.9 87.8 97.2 37.5 95.8 5 0 0.795 B Kleindorfer等[15] 100.0 83.3 83.7 94.4 43.8 100.0 5 0 0.756 B Gladstone等[16] 97.2 77.8 69.4 88.9 83.3 91.7 6 0 0.784 A Cameron等[17] 97.2 83.3 69.4 83.3 64.6 91.7 6 0 0.711 A 国家卫生健康委员会[18] 61.0 77.8 62.2 94.4 58.3 70.8 5 0 0.921 B Malaysian Stroke Council[19] 97.2 91.7 84.7 100.0 79.2 91.7 6 0 0.717 A Mach等[20] 94.4 77.8 86.7 91.7 68.8 100.0 6 0 0.887 A Rhee等[21] 77.8 69.4 72.4 91.7 50.0 75.0 5 0 0.731 B ICC：组内相关系数.

表 2 指南质量评价结果

表 3 (Tab 3)

表 3 缺血性脑卒中患者血脂异常管理最佳证据总结 证据维度 证据内容 证据级别 证据推荐强度 评估 1. 急性缺血性脑卒中发生后应积极评估患者血脂水平, 以指导降脂治疗及二级预防治疗[11, 24] 1c A   2. 血脂异常缺血性脑卒中患者可通过ASCVD总体风险评估工具评估风险分层, 然后根据个体ASCVD风险程度(超高危、极高危等)决定是否启动药物调脂治疗[2, 11, 26] 5b B 管理目标 3. 调脂治疗的目标值推荐以LDL-C为首要干预靶点[2, 10] 1a A   4. 超高危缺血性脑卒中患者LDL-C＜1.4 mmol/L, 且较基线降低幅度＞50%; 极高危缺血性脑卒中患者LDL-C＜1.8 mmol/L, 且较基线降低幅度＞50%[2, 10, 24] 1a A 药物干预 5. 极高危缺血性脑卒中患者, 若给予最大耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍高于1.8 mmol/L, 推荐联合应用依折麦布[11, 24] 1c A   6. 缺血性脑卒中合并糖尿病患者无论其基线LDL-C水平如何, 首选他汀类药物降脂治疗[18, 22] 1c A   7. 非心源性缺血性脑卒中患者若LDL-C≥2.6 mmol/L, 给予高强度他汀类药物治疗, 以降低卒中复发风险[11, 13-16, 20] 1a A   8. 对他汀类药物不耐受或存在治疗禁忌证的缺血性脑卒中患者, 根据LDL-C水平目标值, 可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布[11, 24] 1c A   9. 年龄＞75岁的老年缺血性脑卒中患者, 可启动中等强度他汀类药物治疗, 若患病前已经服用高强度他汀类药物治疗, 可继续维持, 但应评估其降低ASCVD风险的益处和不良反应、药物与药物的相互作用和患者意愿[24] 5b B   10. 在启用他汀类药物治疗4~12周后, 根据空腹血脂水平和安全性指标(转氨酶和肌酶水平)评估使用降LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式, 之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性[11, 13, 15] 1a A 非药物干预         饮食 11. 生活方式干预是降脂治疗的基础, 长期坚持可使血脂获得良好控制[2, 22, 26] 5b A   12. 膳食种类多样化, 遵循地中海饮食, 食用蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、豆类、橄榄油、坚果等, 少吃加工食品(如糖果、含糖饮料、罐头等)[13, 15-16, 19, 22] 1b A   13. 建议短期(4周)采用素食, 如鱼素、乳蛋素和纯素食[22] 5b A   14. 每天全谷物摄入50~150 g (或占全天谷物总摄入量的1/4~1/3)、大豆25 g (相当于南豆腐约125 g, 或豆腐丝50 g)、蔬菜不少于500 g、水果不少于200 g, 肉类首选鱼肉或禽肉, 每天摄入量不超过75 g, 减少肥肉、加工肉类制品的摄入[22] 5b A   15. 在控制每日脂肪总摄入量的前提下, 每周摄入50~70 g坚果[22]       16. 不喝或少喝含糖饮料, 血脂异常人群可通过长期饮茶获得改善, 推荐选择绿茶, 不推荐饮用浓茶及茶饮代替全部饮用水[22] 5b A   戒烟 17. 戒烟对整体心血管风险有明显的好处, 特别是对提升HDL-C水平[20-21] 1c A   18. 识别、评估、记录患者的吸烟状况, 向所有吸烟者提供明确的、非评判性的、针对性的戒烟建议, 使其认识到戒烟的重要性[13, 15-16] 1c A   19. 主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法和口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)[13, 18-19] 5b A   限酒 20. 尚未戒酒者, 饮酒量应适度, 男性每日乙醇摄入量不超过24 g, 女性减半[13] 1b A   运动 21. 具有活动能力的患者, 急性期后进行每周至少3~4次、每次至少10 min中等强度的有氧运动(如快走), 或每周至少2次、每次至少20 min有氧运动(如快走、慢跑)[13, 15-16, 18-19] 1b A   22. 久坐患者每隔30 min进行3 min站立或轻度运动[15-16] 2b A   控制体重 23. 根据患者个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略, 以实现体重达标[13, 16] 1b A   24. 对于缺血性脑卒中患者, 建议在患者发病时计算BMI, 之后每年计算1次BMI, 以筛查肥胖症并进行分类[15, 18] 5b A 随访管理 25. 健康管理师为脑卒中人群建立健康档案, 并进行随访等持续干预管理[23] 5b A   26. 对在档管理的患者每6~12个月进行1次随访, 随访的方式包括面访、电话、微信、互联网、云健康平台等[25] 5b A   27. 脑血管病高危人群需定期(每6个月1次)监测血脂[18] 5b A   28. 服用他汀类药物的患者, 4周后随访复查血脂, 若LDL-C不达标, 强化当前治疗, 或进一步与其他降脂药联合治疗, 之后每3个月1次随访复查血脂, 检测LDL-C是否达标; LDL-C达标后每6个月1次随访复查血脂[24] 5b A ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9：前蛋白转换酶枯草溶菌素9；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数.

表 3 缺血性脑卒中患者血脂异常管理最佳证据总结

缺血性脑卒中患者发病后血脂过高、过低都与不良预后有关^[27-28]，因此在患者入院时应及时进行血脂检测，以尽早发现并降低患者的不良预后风险。本研究中证据1~2总结了入院患者血脂及心血管危险因素评估的重要性，证据3~4指出了患者血脂的管理目标。我国指南将单纯缺血性脑卒中患者归为动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）极高危人群^[2]，将发生过2次及以上严重ASCVD事件（如近期急性冠状动脉综合征病史、既往心肌梗死病史、缺血性脑卒中病史、症状性周围血管病变等）或发生1次严重ASCVD事件合并2个及以上高危因素（如家族性高胆固醇血症、既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗、糖尿病、高血压、吸烟等）定义为ASCVD超高危人群，超高危者要求低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）＜1.4 mmol/L，极高危者要求LDL-C＜1.8 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。国外在患者血脂管理中未进行精确的ASCVD风险分类，只要患者发生过ASCVD事件即定义为心血管疾病极高危人群，此类人群血脂管理目标为LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%^[20]。我国对ASCVD风险的分类使患者血脂管理更有针对性，在临床上医护工作者应根据患者的ASCVD风险水平确定合适的血脂管理目标。

证据5~24总结了缺血性脑卒中患者血脂异常的管理要点，包括药物干预和非药物干预。药物干预是维持血脂稳定的基础，在药物治疗过程中应注意评估患者空腹血脂水平和安全性指标（转氨酶和肌酶水平）。除药物治疗外，血脂异常往往易受到饮食和生活方式的影响^[2]，由于血脂的管理具有长期性，因此医护人员需要更加注重对患者的非药物干预，可以从健康教育和自我管理入手，为患者普及血脂管理的饮食、运动、体重控制、戒烟限酒等知识，促使患者养成健康的生活方式^[29]。

证据25~28汇总了患者出院后随访的内容及方式。多项研究表明脑心健康管理师通过对患者进行持续管理，提高了患者服药依从性、改善了患者知识掌握度、减轻了患者负性情绪等^[30-31]。健康管理师在对患者随访过程中要注意了解患者血脂水平，以及时给予针对性指导。在随访方式上，国内外多项研究表明，借助互联网对出院后患者进行管理极大地提高了患者脑卒中知识知晓率、健康行为及生活质量^[32-36]。此外，通过互联网对出院后的患者进行远程管理也减轻了医护人员的工作负担。目前，我国脑卒中患者信息化随访管理平台较散乱，日后研究者可构建一个疾病信息互联互通、全流程管理的信息化随访平台，推动传统随访模式向数字化转型。

综上所述，本研究基于循证的方法对缺血性脑卒中患者血脂异常管理进行证据总结，包括评估、管理目标、药物干预、非药物干预、随访管理，为临床医护人员提供参考。建议医护人员在证据转化应用时，结合所在的医院环境、临床实际情况及患者意愿，有针对性地选择证据，改善患者结局。