1 病例资料

病例1，男，47岁，因“腹痛及体重下降2个月余”于2018年11月4日至海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院住院治疗。2018年8月28日患者因“腹痛伴腰背部疼痛”就诊于苏北人民医院，急查血淀粉酶为456 U/mL，血脂酶为1 092 U/L，考虑急性胰腺炎，予抑酸、抑酶补液等对症支持治疗后好转出院。2018年10月3日患者再次出现腹痛，于苏北人民医院查血淀粉酶为151.8 U/mL，CA19-9为153.5 U/mL；腹部CT检查提示胰尾部异常信号灶伴周围少许渗出，脾胰间隙淋巴结显示；予对症支持治疗后好转出院。为求进一步治疗，于2018年10月29日至海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院就诊，行胰腺CT平扫+增强检查提示胰腺体尾部稍低密度肿块影，增强后肿块未见明显强化，肿块大小约为21 mm×36 mm，胆管系统可见扩张（图 1A、1B）；MRI平扫+增强检查提示胰腺癌可能性大，胰尾部多发潴留囊肿（图 1C~1E），于2018年11月4日收入院。患者发病以来体重下降约7.5 kg，无全身皮肤及巩膜黄染、皮肤瘙痒、恶心呕吐、陶土色大便等症状，脐周轻压痛，余体格检查未见异常。2016年12月11日肠镜检查提示溃疡性结肠炎，规律服用美沙拉秦（每次0.4 g，每天3次）、柳氮磺砒啶（每次0.75 g，每天3次），2018年6月18日复查肠镜未见异常后停药。无饮酒、吸烟史。术前诊断为胰体尾占位（胰腺癌？）、溃疡性结肠炎。经充分术前评估后于2018年11月6日行开腹胰体尾脾脏切除+腹后淋巴结清扫术，术前未行血清IgG4检查。术后病理结果提示慢性胰腺炎、2型自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）（图 1F）；免疫组织化学染色结果示IgG4（－）、低分子量细胞角蛋白（low molecular weight cytokeratin 5.2，CAM5.2）（+）、IgG（+）。患者术后一般情况尚可，伤口愈合良好，于2018年11月11日出院。

病例2，男，49岁，2018年11月11日因“皮肤、巩膜黄染伴小便深黄12 d”就诊于海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院。2018年10月31日患者无明显诱因出现皮肤和巩膜黄染、小便深黄，伴有皮肤瘙痒、陶土色大便，无腹痛、恶心呕吐等症状，2018年11月3日至太仓市人民医院就诊，入院当天实验室检查提示总胆红素升高（具体不详），胰腺MRI检查提示胰头占位。为求进一步诊治，于2018年11月11日至海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院就诊，以“胰头占位”收入院。发病以来患者体重下降约3 kg。既往患2型糖尿病2年，规律服用二甲双胍（每次0.5 g，每天2次）、格列齐特片（每次80 mg，每天1次），血糖控制稳定；患高血压5年（Ⅲ级，很高危），规律服用苯磺酸氨氯地平片（每次2.5 mg，每天1次），血压控制稳定。吸烟指数500年支，无酗酒史。11月12日查血淀粉酶为54 U/mL，CA19-9为119.6 U/mL；腹部超声检查提示胰头实性占位、肝内外胆管扩张；上腹部CT平扫+增强检查提示胰头部低密度肿块，增强见肿块呈等密度影，大小约为35 mm×26 mm，胆管系统可见扩张（图 2A、2B）；上腹部MRI平扫+增强检查提示胰腺癌可能性大（图 2C~2E）。术前诊断：（1）梗阻性黄疸；（2）胰尾占位；（3）2型糖尿病；（4）高血压（Ⅲ级，很高危）。经充分术前评估后，于2018年11月13日行根治性胰十二指肠切除术（Whipple术），术前未进行血清IgG4检查。术后组织病理学检查提示慢性胰腺炎、2型AIP；免疫组织化学染色结果示IgG4（－）、CAM5.2（+）、IgG（+）、P53（－）、Ki-67（淋巴细胞部分+）。患者术后一般情况尚可，伤口愈合良好，于2018年12月16日出院。

病例3，男，30岁，因“上腹部不适1个月余”于2019年3月5日在海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院就诊。2019年2月患者无明显诱因出现上腹部胀痛，无恶心呕吐、皮肤和巩膜黄染、深黄小便、陶土色大便、体重下降等症状，于2019年3月1日至晋中市第一人民医院就诊，行腹部超声检查示胰腺壶腹部及胰头周围实性占位，后腹膜淋巴结肿大，肝内外胆管扩张。为求进一步治疗，于2019年3月5日收入海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院治疗。既往患溃疡性结肠炎，具体年限、治疗情况不详；无吸烟、酗酒史。3月6日查血CA19-9为54.89 U/mL，血清IgG4为0.45 g/L（正常参考值为0.08~1.4 g/L）；上腹部CT平扫+增强检查提示胰腺壶腹部周围占位伴胆道系统明显扩张，恶性可能性大（图 3A、3B）；胰腺MRI平扫+增强检查提示胰腺壶腹部周围癌，十二指肠降部及胰头受侵，胆道系统扩张（图 3C~3E）。术前诊断为胰腺占位、溃疡性结肠炎。经充分术前评估后，于2019年3月19日行根治性胰十二指肠切除术（Whipple术）。术后组织病理学结果提示2型AIP；免疫组织化学染色结果示IgG4（－）、CAM5.2（上皮+）、IgG（+）、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）8/18（上皮+）、CD3（部分+）、CD4（较多+）、CD8（较多+）、CD38（浆细胞+）、P53（－）、Ki-67（淋巴细胞少量+）。患者术后一般情况尚可，伤口愈合良好，于2019年3月26日出院。

2 讨论

Yoshida等^[1]在1995年首次提出AIP的概念，并沿用至今。2010年国际共识会议上正式提出了AIP的分型：1型及2型。AIP的流行病学调查研究显示，1型AIP多见于亚洲地区，目前报道较多；2型AIP多见于欧美地区，但国内外却鲜有文献报道，临床对2型AIP的认识仍然存在很多不足，导致该病经常被漏诊、误诊^[2]。以“自身免疫性胰腺炎”为关键词，检索海军军医大学（第二军医大学）第一附属医院2015年1月至2020年1月电子病历资料，仅发现3例经病理确诊的2型AIP患者，术前影像学检查均误诊为胰腺肿瘤，本文对该3例患者的诊治过程进行总结，以引起临床对该病的重视。

2型AIP又称特发性导管中心性胰腺炎，该型发现较晚且病例鲜有报道，目前其发病机制仍不明确，主要组织病理表现为胰管周围淋巴细胞、浆细胞广泛浸润并伴有纤维化，胰管管壁有中性粒细胞浸润偶伴微脓肿形成，免疫组织化学染色少见或没有IgG4阳性浆细胞浸润。Gupta等^[3]研究发现，免疫组织化学染色中导管程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）反应性有可能区分2型AIP与其他形式的胰腺炎和胰腺导管腺癌，其灵敏度及特异度分别为70%和99%。本组3例患者免疫组织化学染色示IgG4均为阴性，符合文献报道，但均未行PD-L1检测。

研究表明2型AIP患者平均发病年龄较小，性别分布上尚未见差异，首诊的临床表现以胰腺炎相关症状为主，表现为上腹胀痛、皮肤及巩膜黄染、消瘦、尿色加深、陶土色大便等，但与1型AIP相比梗阻性黄疸相关表现并不突出^[4]。此外，研究显示2型AIP很少累及肾脏、唾液腺、腹膜等胰腺外组织器官，但临床上约48%的2型AIP合并炎症性肠病，部分患者也因炎症性肠病相关症状而就诊^[5]。Pattabathula等^[6]回顾性分析当地经组织学证实的AIP病理数据库，发现2型AIP并发炎症性肠病的比例较1型AIP更高（40% vs 15%，P＜0.05），并指出血清IgG4阴性的年轻炎症性肠病患者若合并胰腺炎时需高度怀疑2型AIP。2型AIP尚无特异性的实验室诊断指标，与1型AIP相比，2型AIP血清IgG4升高少见，因此IgG4可作为两者鉴别的重要依据^[7]。本组3例患者均为男性，平均年龄为42岁，2例出现腹部不适（腹痛），1例出现全身皮肤及巩膜黄染、小便深黄、陶土色大便，2例出现体重下降，2例合并炎症性肠病，1例患有高血压、糖尿病，3例患者中仅1例入院行血清IgG4检查（为0.45 g/L，未见异常）。

目前尚无高效的影像学检查方式用于诊断2型AIP，近30%的患者有局灶性肿块相关表现，易被误诊为胰腺癌；28%的患者可见弥漫性胰腺肿大，13%的患者胰腺无肿块及低密度灶，抑或为正常/萎缩的胰腺、间质性胰腺炎表现^{[2, 8]}。Sun等^[9]的研究在一定程度上为AIP的影像学诊断提供了很大帮助，但在2型AIP与1型AIP、胰腺癌的鉴别诊断方面仍存在很大困难。AIP的影像学表现多样，CT平扫及增强检查可见胰腺实质弥漫性、局限性或局灶性增大并伴有强化延迟。相较于CT，胰腺MRI显示病灶更加清晰、灵敏，主要表现为T1低信号、T2高信号，但30%~40%的AIP患者可见胰腺局部肿物，极易被误诊为胰腺癌，临床上应予以重视^[10]。Zhang等^[11]对AIP与胰腺癌纤维化程度的差异进行分析发现，AIP在弥散加权成像呈均匀信号，而胰腺癌为高信号。Niu等^[12]的一项关于鉴别胰腺肿瘤良恶性的meta分析显示，弥散加权成像鉴别胰腺肿瘤良恶性的灵敏度、特异度分别为91%和86%，但MRI弥散加权成像不是临床常规检查项目，且检查时间较长，尚未作为常规检查应用于AIP的诊断。此外，超声内镜在AIP的诊断中有重要地位，尤其是超声引导下胰腺穿刺活检是目前诊断AIP的重要方法，相较于手术，其具有费用低、创伤小、操作快、患者易接受等优点，对临床上诊断困难的患者意义重大^[13]。本组3例患者术前CT平扫见病灶均为低密度，MRI检查为T1低或等信号、T2高信号，增强可见轻度强化，影像学诊断均提示胰腺局部占位、胆道系统扩张，考虑恶性肿瘤可能性大，并均接受手术切除治疗，而术后病理提示2型AIP。本组3例患者均为术前误诊，在经济、生理、心理方面均对患者造成了极大的影响。

综合分析本组3例患者的误诊原因，主要有以下几点：（1）2型AIP临床表现多样，影像学表现缺乏特异性。该病主要因胰腺占位压迫周围组织产生相关临床症状，影像学表现为不典型胰腺占位，极易与胰腺癌混淆。（2）对2型AIP认识不足。因2型AIP少见，临床及影像科医师对该病的临床及影像学特征掌握不够，不能很好地将病例的临床特点与影像学表现结合起来综合分析判断。（3）对国际上2型AIP的研究进展缺乏关注。根据胰腺占位纤维化程度的差异，MRI弥散加权成像可以很好地鉴别占位性病变的良恶性。（4）术前检查缺乏多样性。在对胰腺占位诊断存疑的情况下，没有考虑行超声引导下细针穿刺活检等检查，从而加重了患者的经济、生理、心理负担。（5）缺乏科室间协作。胰腺占位种类繁多，临床医师常注重病例的临床特点而忽略影像学表现，影像科医师常关注病例的影像学表现而忽略临床特点，导致病例信息缺失，最终误诊、漏诊。（6）缺乏误诊病例总结。无论是临床科室还是影像科的医师，均应及时对术前、术后诊断不一致的病例进行回顾总结，或许可以最大限度地避免再次误诊、漏诊。

综上所述，2型AIP病例罕见，加之其临床表现、影像学、血清学等检查缺乏特异性，极易与胰腺恶性肿瘤混淆，并且其需要通过组织病理学检查才能确诊，临床漏诊、误诊率较高。结合文献报道，2型AIP相较于胰腺恶性肿瘤有以下特点：（1）血清IgG4阴性的年轻炎症性肠病患者若合并胰腺炎，应高度怀疑2型AIP；（2）与胰腺恶性肿瘤相比，2型AIP患者肿瘤标志物无明显升高；（3）MRI弥散加权成像见病灶呈均匀信号，应高度怀疑2型AIP，若为高信号则怀疑胰腺恶性肿瘤。如果临床上遇到类似的患者，应充分了解患者病史（是否患有炎症性肠病等）、血液学检查结果（血清IgG4、CA19-9水平），并结合MRI弥散加权成像等影像学检查结果，以及时做出2型AIP诊断，避免临床误诊、诊治。