心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常，其心悸等症状严重影响着患者的生活质量，并且会增加患者缺血性脑卒中和心力衰竭的发生风险。导管消融术在心律控制方面比抗心律失常药物更有优势，是缓解症状的有效方法，因此导管消融成为药物难治性AF的一线治疗手段^[1-3]。但导管消融治疗AF的远期预后仍不令人满意^[4-5]，并且目前还没有前瞻性随机对照试验表明导管消融术可以显著降低血栓栓塞事件的发生风险^[6]。

AF患者的脑卒中风险是正常人的5倍^[7]。最新的AF诊断与管理指南建议，对于有高脑卒中风险的AF患者，导管消融术后无论是否维持窦性心律，都应长期使用口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC）^[4]。目前的OAC主要分为2类：一类是维生素K拮抗剂，如华法林。研究表明，华法林可以显著降低AF患者脑卒中风险^[8]。但华法林也有一些无法回避的缺点，如出血、易与食物和药物发生相互作用、需定时监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、治疗窗窄、起效慢等^[9]。另一类是直接OAC，如达比加群、利伐沙班等，它们相较于华法林服药方便且起效快，但仍存在脑出血风险高的问题^[9]。非瓣膜性AF患者中，90%甚至更高比例的血栓来源于左心耳^[10-14]，因此可以用左心耳封堵来替代OAC预防AF患者脑卒中的发生。在有高脑出血风险的AF患者中，左心耳封堵术成为了一种可以替代终身抗凝治疗的有效办法^[15-16]。本文综述了AF导管消融联合左心耳封堵一站式手术的安全性、有效性及其疗效的影响因素，以供临床参考借鉴。

心源性血栓形成的部位大多位于左心耳，AF是左心耳血栓形成的首要原因，可以认为左心耳排空功能正常的患者没有AF即不会发生左心耳相关血栓，因此评估AF的消融成功率非常重要。不发作AF的患者发生左心耳血栓的概率很低，左心耳封堵可以认为是消融不成功或已丧失消融时机患者的无奈选择，左心耳封堵仅能预防心源性血栓栓塞的发生，并不能解决AF相关症状。如果评估AF患者持续时间偏短，AF波偏大，术前肺静脉-左心房CT形态显示左心房体积增加不明显、肺静脉宽度尚可，AF的消融成功率可能会高一些^{[4, 17-19]}。此外，可以术中观察放置冠状窦电极，评估冠状窦电位大小。冠状窦电位偏大者提示左心房纤维化程度低，预测消融成功率将会较高^[20-21]。术中评估冠状窦电位后可以给予尼非卡兰或伊布利特，如果药物可以成功转复AF，提示心房纤维化程度低，推测消融成功率将会较高^[22-23]；反之，消融成功率可能较低。对于评估AF消融成功率高者可以行AF消融。术中根据左心房-左心耳造影结果评估左心耳排空功能和左心耳梳状肌的多少与发达程度，也可预测是否会发生左心耳相关血栓^[24]。如果评估AF消融成功率偏低，而且有左心耳封堵适应证者，可以行左心耳封堵；对于既不行AF消融，又不行左心耳冷冻者，药物治疗也是一种选择。

2012年，荷兰医师Swaans等^[25]首次报道了射频消融合并左心耳封堵的联合术式，30例AF患者全部成功行射频消融联合左心耳封堵，初步证实一站式手术的可行性。同年，澳大利亚医师Walker等^[26]也报道了26例AF患者同时成功接受射频消融联合左心耳封堵术。该研究首次提到消融术中冷盐水灌注对左心房压力的影响及消融术后肺静脉嵴的水肿问题，但认为不影响封堵器尺寸的选择。

导管消融术与左心耳封堵术均需穿刺股静脉、房间隔，均需在左心房操作，因此2种手术的联合可以减少一次额外的手术风险，节约一部分手术器材费用和住院费用^[27]，最重要的是可以达到恢复窦性心律、缓解症状及预防脑卒中、降低出血风险等多重目的^[28]。因此，对于消融不能长期维持窦性心律的患者，可行导管消融联合左心耳封堵一站式手术。

相较于单纯的导管消融或左心耳封堵治疗，一站式手术的适应证更加严格，它实际上是导管消融和左心耳封堵适应证的交集。总体来说，一站式手术的适应证包括以下几点：（1）高脑卒中风险，CHA₂DS₂-VASc（congestive heart failure, hypertension, age≥75 years, diabetes mellitus, previous stroke/transient ischemic attack, vascular disease, age 65-74, and sex category）评分≥2的非瓣膜性AF患者，或已接受左心耳电隔离的患者；（2）高脑出血风险，HAS-BLED（hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly, drugs/alcohol concomitantly）评分≥3的非瓣膜性AF患者；（3）药物治疗无效的症状性非瓣膜性AF，症状影响患者生活质量，需要行导管消融来恢复和维持窦性心律；（4）依从性差，如认知功能较差，不能按时服药的老年患者^[4]。

AF消融联合左心耳封堵是最常见的联合术式，从单中心经验^[25-26]到多中心研究^[29-30]，理论和技术日趋成熟。meta分析显示，非瓣膜性AF患者导管消融联合左心耳封堵的手术成功率为98%，心包并发症发生率为1%，证明导管消融联合左心耳封堵一站式手术安全、有效^[31]。

导管消融可以减少房性心律失常发作，并提高患者生活质量。2019年的一项随机对照试验CIRCA-DOSE^[32]采用有创的植入式循环记录仪监测AF负荷，结果表明无论射频还是冷冻球囊消融，均使AF负荷下降超过98%。多项研究显示，在有症状的AF患者中，与药物治疗相比，导管消融在术后12个月时可显著改善患者的生活质量^[33-34]。

左心耳封堵术对于AF患者的脑卒中预防安全且有效。PROTECT-AF研究^[35-38]、补充研究（ASAP研究）^[39]及更新研究（PREVAIL研究）^[40]都是关于Watchman封堵器对AF患者脑卒中预防的临床试验。PROTECT-AF研究的早期、中期随访结果均显示，左心耳封堵组的有效性不劣于华法林组，然而不良安全性事件发生率较高^[35-36]。但是，PROTECT-AF研究的晚期随访结果证明在安全性上不劣于华法林组^[37]。CAP研究报道，随着术者经验的增加，左心耳封堵术围手术期的安全事件发生率越低^[38]。ASAP研究结果显示，左心耳封堵术能在没有华法林过渡的情况下安全进行，是有OAC禁忌的高脑卒中风险的非瓣膜性AF患者的合理选择^[39]。与PROTECT-AF研究相比，PREVAIL研究入选的AF患者CHADS₂（congestive heart failure, hypertension, age≥75 years, diabetes mellitus, and previous stroke/transient ischemic attack）评分相对较高，因此更接近真实世界的情况^[40]。

一站式手术可以显著降低预期的脑卒中事件与出血事件的发生率。2020年，Phillips等^[29]发表了一项为期2年的国际间多中心注册研究。随访结果显示，一站式术后脑卒中的风险降低了93%，同时非手术相关的脑出血风险降低70%。这一结果与另外2项多中心注册研究中长期随访的导管消融联合左心耳封堵术研究^{[30, 41]}结果一致。一站式手术的中长期疗效尚需要前瞻性、随机对照研究进一步证实。

一站式手术可以改善左心房心肌重构。与国外相比，我国一站式手术的病例数更多，细节分析更加深入。Li等^[42]研究发现，一站式手术后维持窦性心律的患者左心房容积明显减小。同时该研究提示，左心耳容积/左心房容积比值越小、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平越高或基线时左心室射血分数越低，左心房结构逆向重构越显著。

先前有文献报道了AF消融和左心耳封堵对左心房容积变化的相反作用^[43-44]，AF消融导致左心房容积减少（逆向重构）^[43]，而左心耳封堵引起左心房扩大（重构）^[44]。因此，伴随消融的左心耳封堵可能通过逆转封堵引起的左心房重构而使患者受益，这一点得到Li等^[42]先前基于心脏CT评估研究的证实。同时，手术后NT-proBNP水平明显降低，提示心力衰竭缓解。

在Chen等^[45]的研究中，在随访3个月和1年时NT-proBNP的水平与基线相比显着降低。然而，超声心动图参数，包括左心室射血分数、左心房直径、左心室舒张末期和收缩末期直径没有明显差异。这可能是由于超声心动图测试之间的可重复性有限及操作者内部和操作者之间的差异所致。此外，逆向重构可能是长期过程，需要进一步随访。

虽然左心耳作为左心房的一部分，可以作为容量缓冲器官缓解左心房压力，具有生理功能，左心耳封堵后，左心耳作为容量缓冲器官的功能丧失，但meta分析显示，左心耳封堵在预防死亡、脑卒中或系统性血栓事件上与新型OAC相当甚至更优^[46-47]。左心耳封堵使左心耳机械功能丧失，但多项研究表明，左心耳封堵对左心房的结构或功能没有显著影响^[48-50]，甚至有研究显示，左心耳封堵术后左心房储备功能及收缩功能显著改善，其改善继发于Frank-Starling效应而不是其内在收缩性的改变^[51]。

与AF单独消融或单纯封堵相比，导管消融联合左心耳封堵并不会更安全，其手术安全性仍不容忽视。就房间隔穿刺而言，消融患者穿间隔位置建议偏后，而左心耳封堵患者穿间隔位置建议偏前，2个手术所需的房间隔穿刺位置并不一定相同，两者有时不能兼顾，甚至有时需要分别行房间隔穿刺。多项研究显示，左心耳封堵术后45 d、6个月、12个月器械相关房间隔缺损的发生率分别为34%~37%、11%、7%，但对死亡、心力衰竭再入院等临床结局的发生无显著影响^[52-53]。一站式手术也存在封堵器脱落、封堵器周围残余分流、心包填塞、左心房食管瘘等风险。2019年，Liu等^[41]研究了一站式手术的安全性和中期结果。该研究纳入了50例非瓣膜性AF患者，围手术期观察到心包填塞2例、周围血管并发症1例和轻度空气栓塞1例。术后6周经食管心脏超声检查显示，43例患者的左心耳封堵完全。虽然6例有少量的封堵器周围渗漏（＜5 mm），但其中有2例在术后6个月随访时左心耳封堵完全。平均随访（20.2±11.5）个月后，18例出现房性心律失常复发，45例表现为左心耳完全封堵。该研究表明导管消融联合左心耳封堵的一站式手术是安全可行的，但其中期安全性有必要进一步验证。

2018年，Wintgens等^[30]开展了5个注册中心的前瞻性研究。导管消融联合左心耳封堵一站式术后数小时内，1例患者发生轻度脑卒中，随访的30 d内未发生死亡。30 d的围手术期并发症包括轻微的腹股沟血肿（4.4%）、心包积液（1.5%）。77.9%的患者3个月随访时经食管心脏超声检查显示98.9%的左心耳封堵器成功植入，70.2%的左心耳封堵器封堵完全，28.6%的封堵器有少量残余分流，仅0.7%的患者存在残余分流＞5 mm。1例患者在术后第6周常规随访时发现封堵器脱落并成功取出，3例患者观察到封堵器相关血栓，并继续抗凝后血栓溶解。该研究的总体无并发症率为92.8%。以上研究表明，虽然AF一站式手术有一些已知或未知的风险，但总体并发症发生率较低，手术安全性较好。

与射频消融相比，冷冻消融更有可能改变左心耳口形状，造成肺静脉嵴水肿，因此理论上对左心耳的干扰更大。然而，Ren等^[54]研究发现，冷冻消融联合左心耳封堵的短期安全性和有效性与单独冷冻消融相当，鉴于冷冻消融后出现的肺静脉嵴水肿，该研究认为Watchman封堵器更适合一站式治疗。

AF一站式手术的疗效与手术组合策略有关。一站式手术的安全性与有效性已被证明，但是它们的最佳组合策略有待进一步研究。

目前主流的一站式手术方式是先消融后封堵。Phillips等^[29]、Fassini等^[55]与Wintgens等^[30]的一站式研究在长期随访中均证实了先消融后封堵策略的有效性和安全性。

中国储慧民团队研究发现，盘式封堵器和塞式封堵器均可用于一站式手术^[56]，并于2018年发表了一项探究不同组合策略对临床结局影响的研究^[57]。该研究入选了82例有症状的AF患者，其中先封堵组52例、先消融组30例，并进行了回顾性分析以评估每种手术策略的优势。结果显示，不论是先封堵还是先消融策略，在非瓣膜性AF的联合治疗中都是安全、有效的。然而，在随访过程中，先封堵后消融策略发生残余漏的概率更低，这可能与导管消融肺静脉会导致左心耳局部水肿，进而影响封堵效果有关。

对于具有高脑卒中风险和高脑出血风险的非瓣膜性AF患者来说，导管消融联合左心耳封堵的一站式手术可同时实现AF的节律控制和血栓栓塞预防，并能够减少长期使用抗凝药物引起的出血并发症，具有较高的有效性和安全性。