随着高爆武器在现代战争中的广泛使用，颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）的发生率呈明显上升趋势，已成为首要的致死伤情。在美军“伊拉克自由行动”（Operation Iraqi Freedom，OIF）和“持久自由军事行动”（Operation Enduring Freedom，OEF）中，TBI的发生率约为20%^[1]，远高于既往战争的7.0%~13.0%；而重型颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是美军首要阵亡原因，约占42%^[2]；在积极救治后仍死亡的伤员中，sTBI仍然是首要伤死原因，约占难以挽救伤情的83%，约占可挽救伤情的9%^[3]。美军早期救治机构（Ⅰ级和Ⅱ级）并未配置神经外科医师和CT等诊治设备^[4]，sTBI伤员在伤后早期难以获得最全面的诊治。但是早期救治机构通过积极有效的救治策略使患者病情稳定，为sTBI伤员战时后送获得确定性治疗提供了基础，改善了伤员预后。本文根据发表的文献，对美军OIF和OEF行动中早期救治机构在sTBI救治中的价值、任务和存在的问题进行了分析，以期为我军sTBI的卫勤准备提供有益参考。

分级救治是战伤救治的基本原则，美军的战救机构分为5个阶梯。Ⅰ级救治机构负责现场急救、生命体征支持以初步稳定病情；Ⅱ级救治机构负责加强液体复苏、实施必要的损伤控制性手术，前沿外科手术队可加强Ⅱ级救治机构的外科救治能力；Ⅲ级救治机构配备CT仪、高级检验设备和血库等，专科医师可为伤员实施确定性治疗；伤员如需要进一步诊治则后送至德国（Ⅳ级）或者美国本土（Ⅴ级）的医疗中心。在OIF和OEF行动中，虽然美军的Ⅰ级和Ⅱ级救治机构未配置神经外科医师^[4]，但实践证明Ⅰ级和Ⅱ级救治机构实施的早期救治对sTBI具有重要价值。

战时由于医疗资源和救治能力的限制，sTBI伤员容易被归于期待治疗，枪击或爆炸物弹片导致的穿透性TBI伤员尤其如此^[5]。现代战争中穿透性TBI的发生率明显高于闭合性TBI，OIF和OEF行动中两者比例分别为2∶1和1.3∶1，穿透性TBI伤员伤情更重且常合并其他创伤^[6]。但是美军早期救治机构通过更积极有效的处置使sTBI伤员病情稳定，改善了这部分既往常以死亡或重残为结局伤员的预后。Bell等^[7]随访了188例行去骨瓣减压术、后送至美国本土的sTBI伤员，其中81.9%为穿透性TBI，伤员术前平均格拉斯哥昏迷量表（Glascow coma scale，GCS）评分＜8；但在伤后1~2年随访时，84%的伤员格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分＞3；其中4例是爆炸物弹片导致的双侧穿透性TBI，经过康复治疗，GOS均＞3。

DuBose等^[8]分析了2003－2007年美军各级救治机构收治的604例sTBI伤员的数据，并与同期平民sTBI患者的数据相比较，结果显示sTBI战士的伤死率远低于平民（7.7% vs 21%），其中颅脑枪击伤战士的伤死率大约是平民的1/10（5.6% vs 47.9%）。战救机构在相对恶劣的条件下能取得更佳的救治效果，其原因是多方面的，包括防护装备的改进、战士较平民更为强壮等，但是救治模式的区别是最根本的原因，其中Ⅰ级和Ⅱ级救治机构实施早期救治则是最关键因素^[7-8]。

对于sTBI，早期救治机构的主要目标是预防继发性脑损伤，救治任务包括非手术治疗和手术治疗两方面。

脑组织的灌注和氧合与sTBI伤员预后紧密相关，因此早期救治机构着重于维持有效的血压和通气^[9]。（1）通过强化的液体复苏，快速恢复血压，维持脑组织灌注。根据美军目前的指南，对于TBI合并低血压的伤员，无论是否合并躯干的穿透性损伤，均建议快速纠正至收缩压＞110 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）而不是90 mmHg^[9-12]。出血性休克以全血或成分血为主要复苏液体；在缺乏时，移动血站（特别是O型血的采集和储备）可能会挽救伤员生命。（2）通气功能障碍在sTBI伤员中非常常见，一旦发生需尽快建立人工气道以改善通气，维持动脉血氧饱和＞90%、血氧分压＞60 mmHg。由于过度通气会导致脑血流量减少，加重受损脑组织的缺血性改变，因此过度通气仅用于脑疝时临时降颅压。如果救护人员缺乏建立人工气道的经验，面罩吸氧是改善氧合的首选措施，并尽快寻求有经验医师的帮助；盲目建立人工气道经常会误插至食管内或插入过深至一侧主气道。

颅内压（intracranial pressure，ICP）增高也是治疗的重点，可选择3%氯化钠溶液或甘露醇进行治疗。由于甘露醇的利尿作用可能导致低血压，当伤员合并休克时首选3%氯化钠溶液。此外，建议控制伤员体温在35~36 ℃，如发热需积极降温；开放性TBI或需手术者给予抗感染治疗；需进行预防性抗癫痫治疗；对于躁动的伤员，丙泊酚和氯胺酮是安全有效的镇静剂。

sTBI的手术治疗具有时效性。对于钝性闭合性TBI，建议在伤后4 h内实施去骨瓣减压术；对于开放性TBI，建议在伤后6 h内实施去骨瓣减压术^[13]。Shackelford等^[14]分析了2005－2015年美军Ⅱ级和Ⅲ级救治机构实施的486例去骨瓣减压术病例资料，结果显示在伤后超过5.33 h才开始手术显著增加了伤员死亡风险。当伤员情况紧急而又无法及时后送至Ⅲ级救治机构时，由Ⅱ级救治机构非神经外科医师（通常是普外科医师）实施神经外科手术的情况时有发生。2002－2016年，美国Ⅱ级救治机构完成了120例开颅手术，绝大部分是开颅减压手术和ICP探头置入术，分别占52.5%和11.7%^[4]。

然而在无法行CT检查明确诊断且缺少神经外科医师的情况下，Ⅱ级救治机构开展神经外科手术面临巨大风险。Shackelford等^[14]的分析显示神经外科医师实施去骨瓣减压术后伤员死亡率为15%，而非神经外科医师实施该手术后伤员死亡率为25%。因此，美军对Ⅱ级救治机构实施开颅手术仍然持非常谨慎的态度，仅在非手术治疗将使伤员在短时间内面临死亡风险时才考虑。美军TBI临床操作指南^{[12, 15]}建议：（1）在行紧急开颅手术前，一定要充分使用非手术治疗措施；（2）尽可能紧急后送，除非伤后4 h内无法送达；（3）术者要接受过一定数量的神经外科手术培训，可得到电钻等必需的手术器械，否则仍强烈建议非手术治疗并尽快后送；（4）强烈建议在术前联系神经外科医师远程会诊，指导手术方案的制定和实施。

sTBI的救治仍是军事卫勤的重要挑战，美军的早期救治机构也面临一些问题，其中医护人员能力不足和检查设备缺乏是难点。

目前美军早期救护机构医护人员开展sTBI非手术治疗的能力已显著提高，但是在手术治疗和伤情判断能力上仍有待加强。从早期救治机构转运至Ⅲ级救治机构的TBI伤员常存在以下问题：（1）少部分伤病员已行开颅减压手术，但因手术部位错误或减压范围不足，伤员难以从手术中获益；（2）将轻型TBI伤员紧急空运后送，使伤员和空运后送的机组人员处于不必要的危险中；（3）部分后送的sTBI伤员病情极其危重，即使后送也仅能行期待治疗^[16]。针对这些情况，美军发布了TBI临床操作指南^{[12, 15]}，为非神经外科医师提供详细的操作指导；并开设线上的理论课程和现场的实践课程，对早期救护机构医护人员进行培训。

诊断和评估能力也是限制早期救治机构更好地开展TBI救治的重要原因。头颅CT是TBI伤员诊断和评估的核心，然而早期机构目前尚难以配置CT这样的大型设备。世界各国也在尝试开发新的设备以解决目前的困境。Infrascanner 2000是美军研制的一款手持式颅内血肿探测仪，该设备利用脑组织、脑挫伤灶和血肿对近红外波段吸收能力的差异可以检测颅骨内板下2.5 cm以内体积超过3.5 mL的血肿，检测灵敏度达88%~95.6%，特异度达90.7%~92.5%^[17]。HS-1000是以色列在研的一种无创ICP监测设备，该设备通过向一侧耳朵发射音频信号、从另一侧耳朵接受信号，利用算法得出ICP。初步试验结果显示，与标准的有创ICP监测结果相比，HS-1000所测的结果中63%误差在±3 mmHg之内、85%误差在±5 mmHg之内^[18]。通过超声测量视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）判断ICP增高也是研究热点，目前各项研究之间判断ICP增高的阈值差异很大（4.8~6.0 mm），尚无法用于临床实践，但是连续监测ONSD的变化趋势可能有助于判断ICP是否持续增高^[19]。这些新型无创设备仍有待进一步开发和完善，未来如能配置到早期救治机构，将有效提升TBI诊断和评估能力。

现代战争中sTBI已成为首要致死伤情。在OEF和OIF行动中，美军Ⅰ级和Ⅱ级救治机构通过早期介入并采用积极有效的救治策略提高了sTBI的救治效果，但仍存在一些问题。借鉴美军的经验，结合我军实际，sTBI的早期救治需在以下几方面加大力度：（1）sTBI早期救治方案的标准化。sTBI的诊治对早期救治机构的非专科医师具有很大挑战性，因此需要标准化的方案提供指导，使得不同救治机构按照统一的救治原则、采用统一的救治技术、使用制式化的卫生装备形成标准化的分级救治体系。各早期救治机构的救治具有同质性，上下级救治机构具有连续性。（2）加强基层军医sTBI救治能力培训。目前我军早期救治机构普遍缺乏TBI的诊治、手术能力，亟需开发针对非专科医师的培训课程，着重非手术救治能力的提高；部分外科军医还应熟悉去骨瓣减压术和ICP探头植入术的操作，确保伤员在早期救治机构能得到合理的救治。（3）合理配置前沿外科力量。前沿外科手术队通过将优质手术力量前伸配置至Ⅱ级救治机构，有效弥补早期救治机构卫勤力量的不足，但是否需配置神经外科的专科力量目前尚无定论，取决于行动中颅脑战创伤的发生率及实际救治环境。与美军OIF和OEF行动的陆地环境不同，我国未来面临的威胁将主要来自海上，因此需要建立可靠的海战伤生发预测模拟系统，结合海战卫勤保障的实际，指导前沿外科手术队卫勤人员的编组和卫生装备的配置。（4）立足现有装备，研发新型设备。诊断和评估设备的缺乏是限制早期救治机构开展sTBI救治的重要原因，但是新型设备的研发和列装难以在短期内完成。因此，一方面需要结合基础研究充分发掘现有的卫生设备（如便携式超声仪）在颅脑战创伤中的应用，另一方面需要紧跟国际步伐，加快研发新型检查设备，在早期救治机构中尽快试用和列装。