患者男，19岁，发现右侧颌下区无痛性包块3年，1个月前于外院诊断为舌下腺囊肿(口外型)并于全身麻醉下行右侧舌下腺及囊肿切除术，术后右侧颌下区无痛性包块尚存，于2022年4月19日收住遵义医科大学附属口腔医院。否认其他系统性疾病史、传染病史、过敏史及输血史。口腔专科检查见面部左右欠对称，右侧颌下区局部肿胀，表面皮肤颜色正常，触及一大小为3 cm×2 cm、质地中等偏硬的圆形肿块，该肿块边界清楚、活动度可、无压痛、与周围组织无粘连，口内见右侧口底舌下腺囊肿摘除术后瘢痕。超声检查(图 1A)示右侧颌下腺回声欠均匀，探及大小约24 mm×22 mm的液性暗区，该暗区边界清、内见细密光点漂浮，其周边组织水肿、增厚、回声增强。颌面部增强CT检查示右侧颌下腺囊性占位，良性病变可能性大，混合瘤？经综合分析后考虑为右侧下颌下腺来源肿块，积极完善相关检查，排除全身麻醉手术绝对禁忌证后，行右侧下颌下区包块探查切除术。术中见直径约5 cm的包块，呈紫红色，与下颌下腺融为一体，表面光滑，不慎破裂后流出灰黄色黏性液体，包块内见颗粒状突起组织，包块后界边界不清，遂行右侧下颌下腺及肿块切除术。手术切除组织标本肉眼观：破碎灰白色组织大小约为5 cm×5 cm×4 cm，切面见一囊性肿块，囊内充满灰红色颗粒状突起结构，囊壁厚0.1~0.2 cm，囊壁粗糙，囊内容物部分流失。组织切片镜下观：H-E染色示导管上皮向管腔内呈乳头状增生(图 1B)，囊腔完全由许多分支的乳头状结构充填，乳头中心含纤维血管性结缔组织，表面为1~2层柱状细胞，乳头上皮内散在分布杯状黏液细胞，上皮细胞无异型性和核分裂象；免疫组织化学染色示肿瘤细胞CD117和细胞角蛋白7(cytokeratin 7，CK7)阳性(图 1C、1D)，钙调理蛋白、p63、肌球蛋白重链(smooth muscle myosin heavy chain，SMMHC)阴性，Ki-67热点区阳性率为2%。病理诊断：右侧下颌下腺导管内乳头状瘤。术后3个月随访，患者自诉外观正常，可触及创口愈合瘢痕，右侧颌下区未出现肿胀及其他情况。

图 1 右侧下颌下腺导管内乳头状瘤患者的超声及术后病理检查结果 A：超声检查在颌下区探及大小约24 mm×22 mm的液性暗区(箭头所示)；B：手术切除组织导管内见乳头状增生组织(H-E染色)；C：手术切除组织CD117阳性表达(免疫组织化学染色EnVision法)；D：手术切除组织CK7阳性表达(免疫组织化学染色EnVision法).H-E：苏木精-伊红；CK7：细胞角蛋白7.

唾液腺导管乳头状瘤又称表皮样乳头状腺瘤，是一组少见的良性乳头状唾液腺肿瘤，表现为特有的乳头状特征，和唾液腺有共同的排泄管系统，无侵袭性，好发生于小唾液腺，以唇和颊黏膜多见。该病包括内翻性导管乳头状瘤、导管内乳头状瘤和乳头状唾液腺瘤，1954年Castigliano和Gold^[1]首次报道了小唾液腺导管内乳头状瘤，1969年Abrams和Finck^[2]首次介绍了乳头状唾液腺瘤，1982年White等^[3]报道了小唾液腺内翻性导管乳头状瘤。唾液腺导管内乳头状瘤非常罕见，可发生于腮腺及下唇、上腭、口底、颊黏膜、口腔前庭、磨牙后区及腭咽弓的小唾液腺^[4-7]，目前仅见1例发生于左侧下颌下腺的报道^[8]。此病常发生于50~70岁中老年人，很少发生于儿童，无明显性别差异，其发生可能与咀嚼创伤及人乳头瘤病毒感染有关^[9]。

导管内乳头状瘤在临床上极易被误诊，诊断难点在于该病发病率低且无典型临床特征，缺少特异性诊断方法，最终诊断依靠病理。目前报道的病例被误诊为根尖周病^[5]、鳃裂囊肿^[6]、混合瘤^[8]、舌下腺囊肿(本例)等，并因误诊而实行错误的手术方案。本例患者就诊遵义医科大学附属口腔医院前1个月于外院行舌下腺及囊肿切除手术，术后病理回报舌下腺囊肿，但患者颌下区包块未消，临床症状存在，考虑合并2个疾病或存在误诊的可能。该病临床表现无特异性，单纯表现为头、颈部黏膜下无痛性肿块，病程常数周至数年不等；术中常见肿瘤界限清楚，为单个完整的囊腔，直径在0.5~2.0 cm，囊壁内见颗粒样和乳头状新生物，可区别于一般唾液腺肿瘤^[6]。

腮腺和下颌下腺肿瘤一般禁忌做活检，因为不管良恶性肿瘤都有种植风险。临床首选超声检查判断肿瘤大小和性质，CT特别适用于腮腺深叶肿瘤的检查，MRI可以很好地判断肿瘤与周围软组织的关系，但均非导管内乳头状瘤的特异性诊断，本例增强CT检查就提示为混合瘤。细针抽吸活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)定性诊断的准确率较高，有望成为诊断导管内乳头状瘤的特异诊断方法^[7-8]，但我国尚未见相关报道。FNAB技术应用已久，为国内外细胞学诊断的常规技术，但尚未全面应用于软组织肿瘤的术前常规诊断。FNAB不仅操作简便、创伤小、并发症少、准确率高，而且可术前明确软组织肿瘤的性质及分类，提高软组织肿瘤的病理诊断水平，具有重要的临床应用价值。临床诊断唾液腺包块时建议有经验的临床医师采用FNAB技术协助诊断。

3种类型的导管乳头状瘤各具独特的组织学特征。(1)内翻性导管乳头状瘤：组织学来源于排泄管的基底细胞，发生于唾液腺和口腔黏膜上皮交界处的导管，其管腔内上皮呈乳头状增生，主要由表皮样细胞和基底细胞构成，突入管腔的乳头表面为柱状上皮，无异型性，核分裂象罕见。表现为内生性结构，形成结节状团块。(2)导管内乳头状瘤：肉眼观察肿瘤位于界限清楚或有包膜的单个囊腔内。组织学来源为小叶间导管或排泄管，其导管上皮向管腔内呈乳头状增生。需要与黏液表皮样癌鉴别，其缺乏黏液表皮样癌的多囊性、多结节样和浸润性生长特征。(3)乳头状唾液腺瘤：组织学来源于闰管或小叶内导管。光镜下肿瘤细胞呈腺上皮和鳞状上皮双向分化特点，表面被覆鳞状上皮、高低不平，中央有纤维血管轴，乳头之间的隐窝内有大量不全角化层，基底部或近基底部的鳞状上皮移行为双层柱状导管上皮，有的导管呈囊状扩张，囊壁内可有多个乳头状突入^[10]。肿瘤无包膜，但不呈浸润性生长。当导管内乳头状瘤细胞出现核分裂象和细胞不典型性、浸润导管壁及管外微浸润、涎腺周围淋巴结肿大时，应考虑导管内乳头状癌的可能性^[11]。免疫组织化学诊断涎腺肿瘤主要确定细胞组成和生长方式，本例通过钙调理蛋白、p63、SMMHC确定肿瘤细胞非肌上皮来源，通过CD117和CK7确定肿瘤细胞为导管上皮来源，Ki-67增殖指数低(热点区阳性率为2%)说明肿瘤恶性程度低，可与导管内乳头状癌相鉴别^[12]。此肿瘤向管腔内呈乳头状增生，导管上皮来源，恶性程度不高，故诊断为下颌下腺导管内乳头状瘤。

导管内乳头状瘤手术切除后很少复发，极少恶变。但有文献报道少数唾液腺导管内乳头状瘤也有发生恶变的可能^[13]，因此临床治疗后应重视后期随访。