2022, Vol. 43
2020年的全球癌症统计报告显示，结直肠癌是癌症中常见的癌种，发病人数、死亡人数、发病率、死亡率均处于高位；中国结直肠癌发生率、死亡率均处于世界较高水平；全球不同国家或地区的结直肠癌流行特点不同[1]。本研究基于GLOBOCAN 2020数据库的癌症数据和联合国开发计划署发布的2020人类发展指数（human development index，HDI），描述了全球及中国2020年结直肠癌在癌种、性别、年龄中的特点，旨在挖掘全球及中国的结直肠癌流行特征，分析其流行因素，为结直肠癌的有效防控提供科学依据。
1 资料和方法 1.1 资料来源全球各个国家或地区的结直肠癌数据来源于GLOBOCAN 2020数据库（https://gco.iarc.fr/today/home），数据包括全球185个国家或地区结直肠癌的发病人数、粗发病率、标化发病率（standardized incidence rate，SIR）、粗死亡率、标化死亡率（standardized mortality rate，SMR），发病率、死亡率按照Segi世界标准人口年龄构成进行标化[2]。国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）已陆续发布了2002、2008、2012、2018、2020年的全球癌症统计报告。2020年的全球癌症统计报告囊括了全球185个国家或地区包括结直肠癌在内的36种癌症数据。根据联合国开发计划署公布的《2020年人类发展报告》的HDI对189个国家或地区进行HDI排名汇总（https://population.un.org/wpp/）。HDI值介于0~1，可分为4个等级：极高（HDI为0.800~1）、高（0.700~0.799）、中等（0.550~0.699）和低（0~0.549）。中国的HDI为0.761，为HDI高水平国家。
1.2 统计学处理根据癌种和国家或地区分类下载数据，再按照发病人数、粗发病率、SIR、粗死亡率、SMR、性别、年龄等进行分类汇总。根据全球各国家或地区HDI数据和GLOBOCAN 2020数据库的结直肠癌数据，在关联HDI国家分析时剔除交叉部分缺失数值的国家或地区，最终共173个国家或地区纳入数据分析。国家或地区按HDI分为4类。年龄按照数据划分为0~4、5~9、10~14、15~19、20~24、25~29、30~34、35~39、40~44、45~49、50~54、55~59、60~64、65~69和≥70岁共15个组。死亡发病比（mortality to incidence ratio，M/I）=死亡人数/同期发病人数。使用Office 2016软件进行数据整理，应用SPSS 21.0和GraphPad Prism 8.0.2软件进行统计学分析及绘图。HDI与结直肠癌M/I之间的相关性分析采用Pearson相关分析。检验水准（α）为0.05（双侧）。
2 结果 2.1 2020年全球及中国结直肠癌发病情况2020年全球结直肠癌总发病人数（193.2万）位列各癌种的第3位，占全球总癌种发病人数的10.0%，粗发病率（24.8/10万）和SIR（19.5/10万）均位列全球各癌种的第4位；男性发病人数（106.6万）位列全球男性各癌种的第3位，占全球男性总癌种发病人数的10.6%，粗发病率（27.1/10万）和SIR（23.4/10万）均位列全球男性第3位；女性发病人数（86.6万）位列全球女性各癌种的第2位，占全球女性总癌种发病人数的9.4%，粗发病率（22.4/10万）和SIR（16.2/10万）均位列全球女性第2位。见表 1。
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表 1 2020年全球及中国排序前5位癌症发病情况 Tab 1 Incidence of top 5 cancers in the world and China in 2020 |
2020年中国结直肠癌总发病人数（55.5万）位列中国各癌种的第2位，占中国总癌种发病人数的12.2%，占全球该类癌症发病人数的28.8%，粗发病率（38.4/10万）和SIR（23.9/10万）均位列中国各癌种的第3位；男性结直肠癌发病人数（31.9万）位列中国男性各癌种第3位，占中国男性总癌种发病人数的12.9%，占全球男性该类癌症发病人数的30.0%，粗发病率（43.1/10万）和SIR（28.6/10万）均位列中国男性各癌种第3位；女性结直肠癌发病人数（23.6万）位列中国女性各癌种的第3位，占中国女性总癌种发病人数的11.3%，占全球女性该类癌症发病人数的27.3%，粗发病率（33.5/10万）和SIR（19.5/10万）均位列中国女性各癌种第3位。见表 1。
2.2 2020年全球及中国结直肠癌死亡情况2020年全球结直肠癌总死亡人数（93.5万）位列各癌种死亡人数的第2位，占全球总癌种死亡人数的9.4%，粗死亡率（12.0/10万）和SMR（9.0/10万）均位列全球各癌种的第3位；男性结直肠癌死亡人数（51.6万）位列全球各癌种死亡人数的第3位，占全球男性总癌种死亡人数的9.3%，粗死亡率（13.1/10万）和SMR（11.0/10万）均位列全球男性各癌种第3位；女性结直肠癌死亡人数（42.0万）位列全球总癌种死亡人数的第3位，占全球女性总癌种死亡人数的9.5%，粗死亡率（10.9/10万）位列全球女性各癌种第3位，SMR（7.2/10万）位列全球女性各癌种第4位。见表 2。
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表 2 2020年全球及中国排序前5位癌症死亡情况 Tab 2 Mortality of top 5 cancers in the world and China in 2020 |
2020年中国结直肠癌总死亡人数（28.6万）位列各癌种死亡人数的第5位，占中国总癌种死亡人数的9.5%，占全球该类癌症死亡人数的30.6%，粗死亡率（19.8/10万）和SMR（12.0/10万）均位列中国各癌种第5位；男性结直肠癌死亡人数（16.5万）位列中国男性各癌种死亡人数的第5位，占中国男性总癌种死亡人数的9.1%，占全球男性该类癌症死亡人数的32.0%，粗死亡率（22.2/10万）和SMR（14.8/10万）均位列全球男性各癌种第5位；女性结直肠癌死亡人数（12.1万）位列中国女性各癌种死亡人数第2位，占中国女性总癌种死亡人数的10.2%，占全球女性该类癌症死亡人数的28.9%，粗死亡率（17.2/10万）位列中国女性各癌种第2位，SMR（9.4/10万）位列中国女性各癌种第4位。见表 2。
2.3 不同HDI国家或地区结直肠癌的发病和死亡情况2020年全球HDI极高、高、中等、低的国家或地区结直肠癌SIR分别为29.4/10万、20.4/10万、6.1/10万、7.4/10万，中国SIR（23.9/10万）低于HDI极高的国家或地区，但高于HDI高的国家或地区；HDI极高、高、中等、低的国家或地区结直肠癌SMR分别为10.9/10万、10.3/10万、3.6/10万、5.5/10万；总人口、男性、女性的M/I在HDI极高、高、中等、低的国家或地区中均呈递增趋势（表 3）。将173个国家或地区的HDI与SIR、SMR、M/I进行相关性分析（图 1），结果显示HDI与SIR（r=0.795，P＜0.001）和SMR（r=0.804，P＜0.001）呈正相关，而与M/I呈负相关（r=－0.843，P＜0.001）。
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表 3 2020年全球不同HDI国家或地区结直肠癌发病和死亡情况 Tab 3 Incidence and mortality of colorectal cancer in different HDI countries or regions in 2020 |
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图 1 全球173个国家或地区HDI与结直肠癌SIR、SMR、M/I的Pearson相关分析 Fig 1 Pearson correlation analysis of HDI with SIR, SMR, and M/I of colorectal cancer in 173 countries or regions A: Correlation analysis between HDI and SIR, r= 0.795, P＜0.001; B: Correlation analysis between HDI and SMR, r= 0.804, P＜0.001; C: Correlation analysis between HDI and M/I, r=－ 0.843, P＜0.001. HDI: Human development index; SIR: Standardized incidence rate; SMR: Standardized mortality rate; M/I: Mortality to incidence ratio. |
在性别方面，不同HDI水平的国家或地区男性结直肠癌SIR、SMR均高于女性。中国总人口结直肠癌SMR（12.0/10万）、男性SMR（14.8/10万）、女性SMR（9.4/10万）高于HDI极高国家或地区相应的总人口SMR（10.9/10万）、男性SMR（13.7/10万）、女性SMR（8.6/10万），在各项数据中均处于最高水平。见图 2。
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图 2 不同HDI水平国家或地区的总人口、男性、女性结直肠癌SIR和SMR情况 Fig 2 SIR and SMR of colorectal cancer for total population, males, and females in countries or regions with different HDI levels Very high, high, medium, and low HDI mean the HDI being 0.800-1, 0.700-0.799, 0.550-0.699, and 0-0.549, respectively. HDI: Human development index; SIR: Standardized incidence rate; SMR: Standardized mortality rate. |
2.4 不同年龄别人群结直肠癌的发病和死亡情况
全球结直肠癌发病和死亡人数均随年龄增长呈上升趋势（图 3A），发病人数在35岁之前较少（约2.79万），40~44岁年龄组发病人数为4.7万，45岁之后发病人数增长幅度较大。SIR也呈现相似的增长趋势（图 3B），在35岁之前较低，呈平稳趋势，而在40岁之后开始迅速上升，30~34岁年龄组SIR为2.2/10万，35~39岁年龄组为4.6/10万，40~44岁年龄组为9.5/10万。
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图 3 全球及中国不同年龄别人群结直肠癌死亡和发病情况 Fig 3 Age-specific mortality and incidence situation of colorectal cancer in the world and China A: Age-specific incident cases and deaths of colorectal cancer worldwide and in China; B: Age-specific SIR and SMR worldwide and in China; C: Age-specific SIR and SMR in countries or regions with different HDI levels. Very high, high, medium, and low HDI mean the HDI being 0.800-1, 0.700-0.799, 0.550-0.699, and 0-0.549, respectively. HDI: Human development index; SIR: Standardized incidence rate; SMR: Standardized mortality rate. |
中国结直肠癌发病情况与全球类似，发病人数和发病率随年龄增长呈现上升趋势（图 3A、3B）。35岁之前的各年龄组中国SIR与全球SIR呈持平状态，从35岁开始的各年龄组中国结直肠癌SIR（35~39岁年龄组SIR为5.5/10万）开始持续超过全球SIR。
全球及中国结直肠癌死亡情况与发病情况类似，死亡人数和SMR随年龄增长均呈现上升趋势，40岁后增长幅度较大（图 3A、3B）。
不同HDI水平的国家或地区结直肠癌SIR和SMR也随年龄增长呈现上升趋势，在40岁之后HDI极高、高的国家或地区SIR和SMR随年龄增长的上升幅度较HDI中等、低的国家呈增大趋势（图 3C）。
3 讨论结直肠癌是全球高发癌症，其发病人数、死亡人数、SIR、SMR在各癌种中均处于高位（前5位）。中国结直肠癌发病、死亡趋势与全球趋势一致，但由于中国人口基数大，结直肠癌发病人数、死亡人数占全球结直肠癌发病人数、死亡人数的比例较高（28.8%和30.6%）。本研究结果显示，HDI水平与结直肠癌SIR、SMR及M/I显著相关，结直肠癌发病人数、死亡人数、SIR、SMR呈现出年龄、性别差异。在一项对全球50个国家或地区结直肠癌发病和死亡情况分析的研究中，2000－2019年有33个国家或地区的结直肠癌SIR上升，平均年度变化百分比（average annual percent change，AAPC）马耳他最低（0.24）、中国最高（3.82）；这33个国家或地区中有18个国家或地区的结直肠癌SMR呈上升趋势，AAPC塞尔维亚最低（0.41）、厄瓜多尔最高（2.22），而这18个国家或地区主要来自亚洲、东欧和拉丁美洲[3]。2020年中国结直肠癌发病人数为55.5万，死亡人数为28.6万，结直肠癌SIR和SMR均高于全球水平，中国结直肠癌疾病负担严重。
结直肠癌是常见的消化道癌症，20%~30%的结直肠癌为遗传性的，如家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征、特科特综合征、家族性幼年性息肉病等。对于遗传因素导致的结直肠癌，以早筛为基础的早发现、早诊断、早治疗等医疗技术是预防其发生、发展的有效手段。绝大部分结直肠癌病例（约70%）为散发性，生活方式、饮食习惯（饮酒）、肠道炎症[4]、肥胖[5]等是其常见的影响因素，而这些影响因素绝大部分可通过采取措施改变。
HDI是一个将国家经济指标和社会指标相结合的指数，用来衡量经济社会发展水平，反映经济增长和人文环境，由联合国开发计划署提出。HDI极高国家的经济发展水平也相对较高。本研究结果显示，全球范围不同HDI水平的国家或地区结直肠癌流行情况存在明显差异。HDI水平越高，结直肠癌发病人数、死亡人数、SIR、SMR越高，这可能归结于这些国家或地区包含了全球较多的人口数及高HDI带来的生活环境、生活习惯、文化水平、价值观等对疾病的整体影响。既往研究报道我国结直肠癌SIR与SMR也呈现地区差异，从东部经济发达地区到中部、西南、西北地区逐渐降低，城乡差异明显，城市SIR和SMR远高于农村[6-7]。这种现象部分归因于经济水平高的国家或地区享有较完善的医疗资源、较高的疾病知识普及度、较强的人群健康意识，使结直肠癌筛检率高，该病患者更容易被诊断和登记。此外，年龄也是结直肠癌SIR和SMR升高的主要影响因素[8]，本研究数据显示在45~49岁年龄段之后结直肠癌SIR和SMR迅速上升。HDI高的国家或地区SIR和SMR高也与社会高度老龄化有关。中国总人口结直肠癌SMR（12.0/10万）、男性SMR（14.8/10万）、女性SMR（9.4/10万）分别高于HDI极高国家或地区的总人口SMR（10.9/10万）、男性SMR（13.7/10万）、女性SMR（8.6/10万）。我国正迅速迈进老龄化社会，结直肠癌负担将会更加严重。
M/I与生存率呈负相关[9]，M/I越低生存率越高，这与高水平的经济能力和先进的医疗水平有关。173个国家或地区的M/I由低至高排名中丹麦和韩国（HDI极高类别）的M/I最低（均为0.34），美国（HDI极高类别）的M/I处于第5位（0.35），中国（HDI高类别）的M/I位于第55位（0.52），中非共和国（HDI低类别）的M/I位于第171位（0.81）。高收入国家具有较完善的医疗资源，癌症早期诊断、筛查、治疗比低收入国家做得更好，这也有效提高了癌症患者的生存率[10]。在我国西部-中部-东部地区、内陆与沿海、农村与城市经济发展不均衡的情况下，加大经济欠发达地区的医疗投入、改善经济欠发达地区的医疗水平、提高经济欠发达地区人群对结直肠癌的认知水平等措施对提高经济欠发达地区结直肠癌早筛率、患者生存率将有一定的现实意义。未来几十年，我国经济发达与欠发达地区老龄化程度都将持续增高[11]，在面临人口老龄化及区域经济发展不均衡带来的双重压力与挑战下，因地制宜，提前做好防控措施，防患于未然，将会减轻结直肠癌疾病的负担。
结直肠癌发病、死亡情况存在性别差异，2020年全球男性结直肠癌发病人数、死亡人数、SIR、SMR均高于女性，与文献[12]报道一致，中国男性结直肠癌SIR和SMR分别为女性的1.47倍和1.57倍。这可能与男女之间生活行为方式和饮食习惯不同有关。在对全球195个国家或地区1990－2016年的数据统计分析发现，男性是酒类消费的主要人群[13]，饮酒导致男性健康的损害远远大于女性。饮酒是增加癌症风险的重要因素，酒精可引起DNA损伤，从而导致癌症的发生[14]，饮酒已被证实与结直肠癌风险升高有直接联系[15]。在最近一项针对饮酒与大肠癌风险、遗传决定风险之间关系的研究中，与低饮酒量（0.1~25 g/d）相比，终身平均饮酒量≥25 g/d与早发性结直肠癌（OR=1.8，95% CI 1.2~2.8）、晚发性结直肠癌（OR=1.3，95% CI 1.1~1.4）风险关联更强；终身高酒精消费量对早发性结直肠癌的估计影响相当于多基因风险评分高47%（遗传风险当量为47，95% CI 12~82）的影响，且强于对晚发性结直肠癌的影响[16]。低社会人口统计指数（social demographic index，SDI）国家酒的消费量低于高至中等SDI国家[13]。SDI是基于教育程度、生育率、人均收入衡量一个地区整体发展的指标，分为高、高-中、中、低-中、低5个级别。中国属于中SDI国家，极高HDI国家如丹麦、韩国、日本、美国属于高SDI国家，低HDI国家中非共和国属于低SDI国家。这也反映了HDI水平高的国家酒类消费量较HDI水平低的国家更高。较高水平的酒类消费可能是HDI水平高的国家及男性结直肠癌SIR、SMR更高的原因之一。而中国特殊的饮酒文化也可能是中国男性结直肠癌SIR、SMR较高的影响因素。80%的结直肠癌与饮食因素有关[17]。绝大部分HDI高水平国家为发达国家，饮食习惯为西式饮食，而西式饮食（富含红肉和加工肉类）与富含聚酮合酶阳性大肠埃希菌相关结直肠癌的发病率较高有关[18]。红肉及其加工制品已经被IARC列为2A类致癌物，可能增加结直肠癌的患病风险，而在男性中更为显著[19]。一项meta分析结果显示，摄入较多牛肉和羊肉的人群结直肠癌发病风险增加（牛肉RR=1.11，95% CI 1.01~1.22；羊肉RR=1.24，95% CI 1.08~1.44），而摄入较多猪肉者结直肠癌发病风险并未增加（RR=1.07，95% CI 0.90~1.27）[20]。除了饮食习惯会影响结直肠癌发病和死亡外，生活方式的改变也影响着结直肠癌的发生、发展。经常运动锻炼的人患结直肠癌的可能性比缺乏运动的人更小，而且他们在患病的情况下会有更好的预后[21]。与久坐不动的男性相比，经常锻炼（每周运动5 d，每天至少30 min）的男性结直肠癌SIR降低了50%[22]。诊断后每周增加10个代谢当量的体力活动（相当于推荐的每周至少150 min中等强度的活动），结直肠癌幸存者的总死亡风险降低28%，结直肠癌患者在诊断前或诊断后增加任何水平的运动其总死亡风险均降低[23]。鲜有研究认为性别是结直肠癌的危险因素，基于男女生活方式与饮食习惯不同所带来的结直肠癌男女发病与死亡差异，因人制宜，在不同人群中针对性地加大普及健康的生活方式与饮食习惯等预防结直肠癌医学知识的力度，实施有效的早筛手段，也不失为一种防控策略。
本研究结果显示，中国结直肠癌SIR从40~44岁年龄组（9.5/10万）开始迅速上升，这与《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》[24]推荐一般人群接受结直肠癌风险评估起始年龄（40岁起）是一致的。结直肠癌的发生、发展经历正常肠上皮细胞-腺瘤（息肉）-癌这一较为漫长的演变过程，疾病发展隐匿，导致结直肠癌早期发现率较低，大部分患者被确诊时已是晚期，而晚期及转移性结直肠癌又是结直肠癌死亡的主要原因。高HDI国家黎巴嫩（HDI为0.744）有超过2/3的结直肠癌患者在就诊时处于Ⅲ和Ⅳ期，研究表明Ⅳ期、Ⅲ期、Ⅱ期和Ⅰ期患者的10年生存率分别为0、44.5%、70.2%和78.5%[25]。美国是最早实行结直肠癌筛查的国家，2009－2015年美国结直肠癌5年生存率（64%）高于我国同等时期城市水平，其中早期患者的5年生存率达到90%[26]。美国癌症协会在2021年更新了结直肠癌筛查指南[27]，将平均风险人群筛查起始年龄从50岁提前到45岁，规范的筛查也可增加结直肠癌早期治疗的机会。依据不同结直肠癌风险人群划分推荐筛查起止年龄及制定防控策略，不仅能调动不同风险人群对筛查的参与度，更能高效地从风险人群中筛查出患病人群，提高筛查效率。
全球不同HDI国家结直肠癌发病、死亡情况差异明显，经济水平、医疗资源、生活方式和饮食习惯、人口老龄化等均是结直肠癌防控所需要纳入的重要因素。在先进医疗技术和资源有限的情况下，普及早筛、早诊、早治等理念及加强结直肠癌筛查是提高经济落后国家或地区结直肠癌生存率的重要策略。及时分析HDI与结直肠癌发病、死亡的相关性及了解结直肠癌的性别、年龄差异，对“因地、因人、因时”部署优化医疗资源和实施精准防控具有重要的现实意义。
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